首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

糖尿病患者由于代謝紊亂而出現(xiàn)的自主神經(jīng)功能紊亂，包括心血管自主神經(jīng)病變、胃腸道自主神經(jīng)病變、膀胱功能障礙、勃起功能障礙等，累及范圍：可影響心血管、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)和排汗功能等。研究發(fā)現(xiàn)約76%的病人有胃運(yùn)動(dòng)功能障礙，主要表現(xiàn)為腹脹、早飽、惡心和嘔吐等癥狀，臨床上稱為“糖尿病胃癱”。糖尿病胃癱臨床十分常見，也是容易忽視的問題。筆者發(fā)現(xiàn)，糖尿病胃癱患者由于胃腸道癥狀比較明顯，他們要求醫(yī)生醫(yī)治糖尿病胃癱的欲望勝過對(duì)血糖的控制。

病例

某患者，女性，高血壓10年，糖尿病20年，一直服用二甲雙胍、拜糖平治療，半年來血糖控制不滿意，空腹血糖10mmol/L，餐后血糖15mmol/L，醫(yī)生建議其以胰島素治療，但患者不同意。近2個(gè)月來，該患者總感到腹脹、納差、時(shí)有惡心、嘔吐等不適。每一次查房，她都要求醫(yī)生解決其胃腸道癥狀，醫(yī)生給予嗎叮林、酵母等治療，但是效果較差。

隨后，筆者前去會(huì)診。該患者的體格檢查結(jié)果：血壓166/90mmHg，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹稍膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，余無異常發(fā)現(xiàn)。血糖16mmol/L，糖化血紅蛋白11%。血脂異常，低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯均升高。尿白蛋白1110mg/24h。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷為高血壓、糖尿病、糖尿病腎病。筆者會(huì)診后，考慮其患有糖尿病胃癱。主要原因是糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)病變，如內(nèi)臟神經(jīng)細(xì)胞變性或壞死；高血糖本身和胃腸道分泌的某些生物活性物質(zhì)，如胃動(dòng)素水平的改變也明顯影響胃腸道運(yùn)動(dòng)功能；糖尿病合并的微小血管病變導(dǎo)致的消化道平滑肌變性。

由于該患者血糖控制不滿意，筆者建議她應(yīng)用胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平。因?yàn)榭刂蒲悄苊黠@延緩糖尿病患者微血管病變和神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，也可明顯改善胃排空功能，并建議她服用調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的藥物。在筆者勸說下，該患者終于同意應(yīng)用胰島素治療。

此外，筆者還建議該患者每日做腹部按摩，左手在上，從右向左順時(shí)針轉(zhuǎn)，右手在下，以肚臍眼為中心從左向右逆時(shí)針轉(zhuǎn)著按摩，每次50次。這樣的按摩方法可以改善胃腸道的運(yùn)動(dòng)和血液循環(huán)。筆者還指導(dǎo)她點(diǎn)按“內(nèi)關(guān)”、“足三里”等穴位，每天2次，每次30分鐘，以加強(qiáng)胃腸有關(guān)經(jīng)絡(luò)的疏通。經(jīng)過上述治療，該患者血糖很快得以控制，胃腸道癥狀也消失了。

目前對(duì)糖尿病胃癱的認(rèn)識(shí)

（1）糖尿病胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)。確診胃排空延遲是診斷糖尿病胃癱的基礎(chǔ)，因此指南指出，糖尿病胃癱的診斷需要符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①具有胃輕癱癥狀；②排除幽門部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的出口梗阻；③確診胃排空延遲。

（2）應(yīng)明確糖尿病胃癱患者是否有甲狀腺功能低下、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病，或者是否曾接受胃部手術(shù)、減重手術(shù)。糖尿病胃癱與胃食管反流?。℅ERD）相關(guān)，并可加重其癥狀，因此應(yīng)評(píng)估某些難治性GERD患者是否合并糖尿病胃癱。

（3）由于糖尿病胃癱癥狀一般包括餐后飽脹感、惡心、嘔吐、早飽、上腹痛等癥狀，但這些癥狀往往是非特異性的，其他疾病例如功能性消化不良、幽門螺桿菌（Hp）感染所致慢性胃炎、消化性潰瘍等均可有上述癥狀。胃排空延遲是診斷胃輕癱的基礎(chǔ)，指南指出，閃爍照相固體試餐后4小時(shí)的胃潴留情況是評(píng)估胃排空、診斷胃輕癱的標(biāo)準(zhǔn)方法。

（4）在進(jìn)行任何檢測(cè)之前，患者須停用所有影響胃排空的藥物，通常須停藥48-72小時(shí)。阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥可延緩胃排空，因此在上述藥物應(yīng)用期間可造成胃排空延遲的假象；而甲氧氯普胺、多潘立酮、紅霉素等可加速胃排空，造成胃排空正常的假象。

（5）在糖尿病患者中，高血糖癥[血糖＞11.1mmol/L（200mg/dl）]可延緩胃排空。因此，建議糖尿病患者在控制血糖后再行檢查，以確診是否存在胃排空延遲。

（6）飲食治療：少量多次攝入低脂、低纖維飲食；若無法耐受固體食物，應(yīng)攝入均質(zhì)或流質(zhì)食物。若進(jìn)食量不足以補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)，則應(yīng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

（7）藥物治療：主要包括促胃腸動(dòng)力藥甲氧氯普胺、多潘立酮，以及紅霉素、止吐藥等。

（8）對(duì)難治性患者可考慮采用中醫(yī)按摩、針灸作為治療手段，其可增加胃排空、減輕癥狀。