張 倫，洪晶安

(云南省第一人民醫(yī)院、昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院 臨床營(yíng)養(yǎng)科，云南 昆明 650032)

過(guò)敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是一種常見的全身性、血管性變態(tài)反應(yīng)，由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的累及多系統(tǒng)的小血管炎，多見于秋冬季節(jié)，好發(fā)于兒童和青少年，成人也可發(fā)病[1]。現(xiàn)病因仍未明確，感染、食物、藥物、花粉、蟲咬及預(yù)防接種等都可成致敏因素，約75%的HSP患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、嘔吐、出血、血便等胃腸道癥狀，稱為腹型HSP[2，3]。胃鏡、腸鏡提示腹型HSP有黏膜充血、水腫、淤點(diǎn)和淤斑，黏膜層損傷明顯，重者可出現(xiàn)腸套疊和穿孔[4，5]。臨床治療時(shí)由于過(guò)敏原短時(shí)間內(nèi)不能明確，常采用限制異體蛋白的攝入進(jìn)行飲食控制[6]。但由于長(zhǎng)時(shí)間限制飲食，加上疾病因素，易造成營(yíng)養(yǎng)不良和增加臨床不利結(jié)局[7，8]。肽段(二肽、三肽)和氨基酸為蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物，水解過(guò)程使過(guò)敏原獨(dú)特型表位的空間結(jié)構(gòu)和序列大大減少，顯著降低抗原性[9]。本研究使用支鏈氨基酸(Branched chain amino acid，BCAA)對(duì)腹型HSP患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年1月在我院就診的過(guò)敏性紫癜患者25例。成人組10例，男7例，女3例，食物過(guò)敏2例，年齡45.2±17.8歲；兒童組15例，男12例，女3例，食物過(guò)敏2例，年齡11.3±4.1歲，見表1。

表1 研究對(duì)象一般情況[n(%)]

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合過(guò)敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)伴有胃腸道表現(xiàn)；(3)年齡大于3歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)嚴(yán)重肝腎器官疾病者；(2)患有精神疾病者；(3)語(yǔ)言意識(shí)障礙者；(4)生命體征不平穩(wěn)或有危及生命的并發(fā)癥。

1.2 方法

2組給予激素、加用抑酸、保護(hù)粘膜，抗感染、抗過(guò)敏、解痙止痛等對(duì)癥治療，綜合護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)治療。

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

兒童組使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)育不良篩查工具(STRONGkids)[10]，成年組使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002[11]。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，根據(jù)大便隱血試驗(yàn)和腹痛癥狀評(píng)估后制定營(yíng)養(yǎng)治療方案，包括營(yíng)養(yǎng)教育和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(Oral nutritional supplement，ONS)。

1.2.2.1 營(yíng)養(yǎng)教育

飲食限制：若有過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果，建議治療期間避免進(jìn)食過(guò)敏原及其制品，另暫時(shí)禁食異種蛋白(如牛羊肉，魚蝦、蟹類等)，食物添加原則以一種食物添加后無(wú)新出皮疹且無(wú)腹痛3 d后再添加另一種食物。

1.2.2.2 營(yíng)養(yǎng)治療

口服ONS：給予患者口服BCAA營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，起始劑量為50kcal，隨訪觀察胃腸道情況及皮疹新出情況，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)方案的調(diào)整。

飲食：膳食科提供“白米飯/粥、白面”等主食，限制異種蛋白。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 癥狀消失時(shí)間、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[12]

觀察臨床癥狀體征和記錄大便化驗(yàn)結(jié)果，分治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效3級(jí)進(jìn)行療效判定，以治愈和好轉(zhuǎn)計(jì)算有效率。

1.3.2 臨床癥狀緩解時(shí)間、住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和血清白蛋白變化

臨床癥狀緩解時(shí)間包括黑便轉(zhuǎn)陰天數(shù)，腹痛緩解天數(shù)，皮疹減少天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效統(tǒng)計(jì)

2.1.1 口服BCAA營(yíng)養(yǎng)治療療效分析

口服BCAA營(yíng)養(yǎng)治療療效如下：成人組治愈6例，好轉(zhuǎn)3例，有效率90.0%；兒童組治愈10例，4例好轉(zhuǎn)，有效率93.3%，見表2。

表2 口服BCAA營(yíng)養(yǎng)治療療效分析[n(%)]

2.1.2 治療前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和血清白蛋白變化

成人組治療前第1 d和治療后第7 d血清白蛋白分別為30.0±5.6 g/L和35.2±4.7 g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兒童組治療前第1 d和治療后第7 d血清白蛋白分別為32.7±6.0 g/L和37.3±4.4 g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和血清白蛋白變化

2.1.3 2組住院時(shí)間和癥狀緩解時(shí)間統(tǒng)計(jì)

2組住院時(shí)間和癥狀緩解時(shí)間統(tǒng)計(jì)如下：成人組住院時(shí)間為21.1±14.2 d，黑便轉(zhuǎn)陰時(shí)間為5.4±3.0 d，腹痛緩解時(shí)間為4.0±2.8 d，皮疹減少時(shí)間為5.2±2.9 d；兒童組住院時(shí)間為23.4±10.6 d，黑便轉(zhuǎn)陰時(shí)間為5.4±3.4 d，腹痛緩解時(shí)間為2.1±1.7 d，皮疹減少時(shí)間為4.1±3.7 d，見表4。

表4 2組住院時(shí)間和癥狀緩解時(shí)間統(tǒng)計(jì)(d)

3 討論

腹型HSP的治療主要是以控制急性期癥狀及改善預(yù)后，研究認(rèn)為兒童腹型HSP的病因和食物不耐受有重要關(guān)系[13]，成人膜型過(guò)敏性紫癜病情較重，伴持續(xù)的黑便和腹痛，二者在治療時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的限制飲食，存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，因此適宜的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)疾病恢復(fù)尤為重要。

本文使用ONS(成分為BCAA)對(duì)過(guò)敏性紫癜患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，成人組治愈6例，好轉(zhuǎn)3例，有效率90.0%；兒童組治愈10例，4例好轉(zhuǎn)，有效率93.3%。ONS是一種有效的營(yíng)養(yǎng)治療方式，但在HSP的疾病恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)改善方面應(yīng)用較少[14]。使用BCAA對(duì)腹型HSP進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，有效率高，與研究報(bào)道一致。馬桂霞[15]使用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)腹型過(guò)敏性紫癜患兒的營(yíng)養(yǎng)治療療效明顯，未增加疾病反復(fù)的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道使用深度水解蛋白配方奶粉對(duì)過(guò)敏性紫癜兒童營(yíng)養(yǎng)治療后復(fù)發(fā)率降低，取得良好效果。BCAA屬蛋白分解產(chǎn)物，分子量小，代謝時(shí)腸道負(fù)擔(dān)輕，具有低致敏性。本文中有2例患者療效無(wú)效，患者未進(jìn)行嚴(yán)格飲食控制，這可能是導(dǎo)致皮疹和腹痛反復(fù)的原因。

BCAA包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸，是機(jī)體的直接能量來(lái)源，主要在骨骼肌代謝，能抑制肌肉蛋白質(zhì)的降解和刺激肌肉蛋白的合成[16，17]；顯著改善患者血清白蛋白水平和上臂肌圍，肝糖原生成，維持肝功能儲(chǔ)備[18]。本文通過(guò)口服BCAA干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低，血清白蛋白上升，這與研究報(bào)道一致。

綜上，口服BCAA有效改善腹型HSP患者營(yíng)養(yǎng)狀況，療效顯著，但本研究樣本較少，未在不同分組間進(jìn)行對(duì)照觀察，后期將繼續(xù)開展臨床研究，以期為腹型HSP的營(yíng)養(yǎng)治療提供強(qiáng)有力證據(jù)支持。