柴 華，趙 婷，楊福順，張 玲

膿毒癥是一種由感染所引起的全身性炎癥反應(yīng)，膿毒癥是臨床危重癥的嚴重并發(fā)癥，易引起多器官功能障礙綜合征，死亡率極高[1]。膿毒癥的治療需符合患者病情特點，故有效評估患者病情嚴重程度，對患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸具有重要意義。急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)、序貫器官衰竭評分(SOFA)等量表評估內(nèi)容多，數(shù)據(jù)收集過程繁瑣，在臨床評估膿毒癥病情中的應(yīng)用性有限[2-3]。而某些血氣及血清指標具有較高的靈敏性，在反映膿毒癥病情嚴重程度中具有更好的價值。動-靜脈血pH差值(AVpH)可反映中心靜脈血酸堿值的改變，其在提示組織缺氧中具有較好的敏感性[4]。血清可溶性脂多糖受體亞型(sCD14-ST)是脂多糖(LPS)蛋白受體CD14溶解于血清中的形式，王小軍[5]等研究發(fā)現(xiàn)，血清sCD14-ST在預(yù)測膿毒癥休克患者預(yù)后中具有良好效能。乳酸脫氫酶(LDH)是丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的關(guān)鍵酶，在缺氧狀態(tài)下，機體供能形式改變，血清LDH水平上升。綜上，AVpH、sCD14-ST及LDH在反映膿毒癥病情中均具有一定價值，為研究以上指標的聯(lián)合應(yīng)用，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料:開展前瞻性研究，將醫(yī)院ICU2019年1月至2021年1月間收治的35例膿毒癥休克患者納為觀察組，53例膿毒癥未發(fā)生休克患者納為對照組。①納入標準：符合感染性膿毒血癥診斷標準[6]；患者年齡≥18歲；因外科手術(shù)術(shù)后感染入住ICU。②排除標準：排除合并免疫性疾病者；合并惡性腫瘤者；嚴重肝腎功能不全者；入住ICU后3d內(nèi)死亡者；隨訪資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬知情且同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:對照組患者入院后根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實驗采取針對性抗感染治療；觀察組患者入院后采取早期復(fù)蘇、應(yīng)用廣譜抗生素、血管活性藥物、血液凈化(藥物難以控制的高血鉀、嚴重代謝性酸中毒、利尿劑難以控制的水超負荷和肺水腫以及出現(xiàn)尿毒癥嚴重并發(fā)癥的患者需進行血液透析)、去除病因(清除壞死組織與異物、消滅死腔、膿腫引流)等對癥支持治療。

1.2.2 患者一般臨床資料:記錄2組患者年齡、性別、基礎(chǔ)性疾病、主要感染來源、進入ICU 24 h 內(nèi)APACHEⅡ評分、SOFA評分、ICU住院時間、機械通氣時間及28 d存活情況。

1.2.3 血清sCD14-ST、LDH及PCT水平檢測:于被研究者進入ICU的第1天，采集其外周靜脈血6 mL，3 000 r/min高速離心15 min，分離上層血清，置于-80 ℃冰箱保存待用。其中sCD14-ST采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，試劑盒購自上海世澤生物科技有限公司(產(chǎn)品編號:2H-KMLJh313497)，實驗步驟及結(jié)果判定嚴格按照試劑盒相關(guān)標準進行。血清LDH及PCT水平由美國強生VITROS250儀器檢測。

1.2.4 SVpH檢測:患者進入ICU后，行左側(cè)橈動脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，經(jīng)皮穿刺植入中心靜脈導(dǎo)管(德國Braunx)，使用肝素生理鹽水沖洗后，接三通開關(guān)，同時經(jīng)中心靜脈與橈動脈抽取血液標本，使用全自動血氣分析儀，檢測動-靜脈血pH差值(AVpH)。

1.3 診斷標準:膿毒癥診斷參照2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)及歐洲重癥醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0診斷標準[7]：采用床旁快速SOFA(quick SOFA，qSOFA)[8]及SOFA量表[9]評估可能存在感染的患者，若患者同時滿足qSOFA中任意兩項或三項，且SOFA≥2分，即可診斷為膿毒癥。膿毒癥休克[10]在已經(jīng)診斷為膿毒癥基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)持續(xù)性低壓狀態(tài)，且給予充分體液復(fù)蘇后依舊需要使用血管活性藥物才可維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，同時乳酸值>2 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較：觀察組與對照組患者性別、年齡、主要感染來源情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組ICU住院時間、機械通氣時間均顯著長于對照組者(P<0.05)，見表1。

表1 膿毒癥及膿毒癥休克患者一般資料比較

2.2 2組病情嚴重程度及血清炎癥因子水平比較:觀察組APACHEⅡ評分、SOFA評分及血清PCT水平均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組病情嚴重程度及血清炎癥因子水平比較

2.3 2組AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平比較:觀察組患者AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 膿毒癥與膿毒癥休克患者AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平比較

2.4 觀察組AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平與其病情嚴重程度及血清炎癥因子間的相關(guān)性分析:相關(guān)性分析提示，觀察組AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平與其APACHEⅡ及SOFA評分、血清PCT水平均呈正相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表4 觀察組AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平與其病情嚴重程度及血清炎癥因子間的相關(guān)性分析

2.5 2組患者28 d死亡率比較:觀察組28d死亡率顯著高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組28d死亡率比較

2.6 觀察組中死亡者及存活者AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平比較:35例觀察組中死亡者AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平均顯著高于存活者(P<0.05)，見表6。

2.7 AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平預(yù)測膿毒癥休克者28d死亡中的價值:繪制ROC曲線提示，AVpH及血清sCD14-ST、LDH單獨應(yīng)用時，以血清sCD14-ST預(yù)測膿毒癥休克患者28 d內(nèi)死亡的效能最高，而AVpH與LDH在預(yù)測膿毒癥休克死亡中的效能相似。三者聯(lián)合應(yīng)用可有效提高各指標單獨應(yīng)用時的效能，見表7至表8，圖1(目錄后)。

表6 觀察組中死亡者及存活者AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平比較

表7 AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平預(yù)測膿毒癥休克者28 d死亡中的價值

表8 不同指標預(yù)測膿毒癥休克患者28d死亡的價值比較

3 討論

3.1 研究背景:目前評估膿毒癥病情的指標包括APACHEⅡ量表、SOFA量表及血清炎癥因子，如CRP、PCT等，但應(yīng)用量表時，存在評估內(nèi)容多、數(shù)據(jù)收集繁瑣等問題，同時，量表評估結(jié)果還可能受評估者主觀因素的影響。而常見的血清炎癥因子CRP、PCT特異性較差，臨床應(yīng)用價值也受到限制。篩選新型、可靠的評估指標，是目前更為有效地評估患者病情、預(yù)測膿毒癥患者轉(zhuǎn)歸情況中亟待解決的問題。

3.2 AVpH在預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后中的價值:在機體心功能及組織灌注維持正常時，動-靜脈血將保持著動態(tài)酸堿平衡，而由于感染因素所導(dǎo)致的全身炎癥因子增多，會造成心血管代償，導(dǎo)致全身血管阻力下降、微循環(huán)障礙及組織灌注不足，動-靜脈血酸堿失衡。故動脈血氣分析是評估組織血流灌注及缺氧程度的常見指標。AVpH可反映中心靜脈血酸堿值變化，在提示組織缺氧中具有良好敏感性，本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克患者AVpH水平明顯高于膿毒癥患者，且膿毒癥休克死亡患者AVpH水平明顯高于存活組，提示AVpH在膿毒癥休克患者病情與預(yù)后中具有潛能。

3.3 sCD14-ST在預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后中的價值:脂多糖結(jié)合蛋白(LBP)及其受體(CD14)系統(tǒng)(LBP/CD14)在識別與調(diào)節(jié)內(nèi)毒素作用中扮演重要角色，而有研究證實[11]，膿毒癥的生理改變與革蘭氏陰性桿菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素(LPS)所介導(dǎo)的感染密切相關(guān)。sCD14是CD14溶于血清中的形式，包括sCD14及膜結(jié)合CD14(mCD14)在內(nèi)的LBP/CD14系統(tǒng)成員可有效增強機體細胞對內(nèi)毒素的敏感性，進而增強LBP活性，導(dǎo)致組織損傷甚至器官衰竭[12-13]。

3.4 血清LDH在預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后中的價值:由于膿毒癥患者組織缺氧，其供能方式將由氧化磷酸化向糖酵解方向轉(zhuǎn)化，而LDH是糖酵解途徑中的重要催化酶，血清LDH水平升高在提示機體供能方式及組織缺氧情況方面具有重要價值[14]。

本研究經(jīng)中心靜脈與橈動脈抽取35例膿毒癥休克患者(觀察組)及53例膿毒癥患者(對照組)血液標本進行血氣分析，檢測其AVpH發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組患者AVpH水平較高，提示膿毒癥休克患者內(nèi)環(huán)境中酸堿失衡程度更為嚴重。此外，觀察組血清sCD14-ST及LDH濃度均明顯高于對照組。行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，觀察組AVpH及血清sCD14-ST及LDH水平與反應(yīng)膿毒癥嚴重程度的相關(guān)量表APACHEⅡ評分及SOFA 評分均具有相關(guān)性。此外，以上指標與血清PCT間也存在相關(guān)性，PCT是反應(yīng)機體炎癥反應(yīng)的敏感指標，能有效反應(yīng)機體炎癥反應(yīng)強度。李歡等[15]研究表示，肺炎合并膿毒癥患兒血清PCT水平能有效反映其死亡風(fēng)險及病情嚴重程度。提示AVpH及血清sCD14-ST及LDH水平在反映膿毒癥休克患者病情嚴重程度及機體炎癥反應(yīng)中均具有潛能。

3.5 ROC曲線分析結(jié)果:本文35例膿毒癥休克患者中共20例28 d內(nèi)死亡，死亡率遠高于對照組，且死亡者AVpH及血清sCD14-ST及LDH水平明顯高于存活者，提示AVpH及血清sCD14-ST及LDH水平在預(yù)測膿毒癥休克患者短期內(nèi)死亡中可能具有一定價值。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，AVpH、血清sCD14-ST及LDH在預(yù)測膿毒癥患者28 d死亡中均具有良好的效能，當(dāng)各指標單獨應(yīng)用時，以血清sCD14-ST的預(yù)測效能最高，而AVpH與LDH預(yù)測效能相似。當(dāng)三種指標聯(lián)合應(yīng)用時，其預(yù)測效能最高。