李燕妮，侯 棟，王 瑩，楊 琳，寧小菊

慢性腎臟病(CKD)最常見的并發(fā)癥是心血管疾病(CVD)[1]，CVD危險(xiǎn)因素包括高同型半胱氨酸血癥、慢性貧血狀態(tài)、脂質(zhì)代謝紊亂、鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺激素分泌異常等[2]，積極控制以上危險(xiǎn)因素對(duì)降低CVD的發(fā)生率和死亡率意義重大。近年來發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在防治CKD患者的心血管并發(fā)癥方面有著較好的應(yīng)用前景，本研究運(yùn)用益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方探討其對(duì)CKD患者心血管保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年6月至2020 年12月于本院腎病科就診的慢性腎臟病患者共計(jì)71例作為研究對(duì)象，分為治療組36人和對(duì)照組35人。治療組男19例，女17例；年齡28～88歲，平均年齡(58.4±15.1)歲，病程1～17年，平均病程(7.03±3.39)年。對(duì)照組患者男18例，女17例；年齡30～80歲，平均(59.5±13.9)歲，病程1～20年，平均(8.2±4.58)年。2組患者臨床基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究由院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)： ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照K/DOQI指南中慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。②中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中慢性腎衰竭中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。腎虛濕瘀證見腰膝酸軟、倦怠乏力、胸悶氣短、水腫、納呆、脘腹脹滿、惡心嘔吐、肢體困重、肢體麻木、寐差，舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。③資料完整，患者高血壓、酸中毒、感染及電解質(zhì)紊亂等得到有效控制[3]。④未進(jìn)行腎臟替代治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并有心、肝、免疫系統(tǒng)、腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；②合并有嚴(yán)重代謝性酸中毒(C02CP<15 mmol/L)、高鉀血癥，嚴(yán)重感染的患者；③入組前6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死或腦血管事件[3]；④對(duì)已知實(shí)驗(yàn)方劑中藥組成成分過敏者；⑤已進(jìn)行腎臟替代治療。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組： 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(0.4～0.8 g/kg)，降壓，抗感染，糾正電解質(zhì)紊亂，糾正貧血及鈣磷代謝紊亂。合并高血壓者予口服硝苯地平控釋片(規(guī)格：30 mg，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140069)，30 mg/次，1次/d。合并嚴(yán)重水腫者予口服氫氯噻嗪片(規(guī)格：25 mg，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J12020166)，25 mg/次，1次/d。

1.4.2 治療組：在與對(duì)照組西醫(yī)治療方案相同的基礎(chǔ)上同時(shí)聯(lián)用益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方口服。藥物組成：生黃芪30 g、熟地黃30 g、山茱萸20 g、山藥30 g、柴胡10 g、黃芩10 g、丹參30 g、蟬蛻10 g、僵蠶10 g、石菖蒲6 g、遠(yuǎn)志10 g、茯苓15 g、酒大黃6 g(后下)。用法用量：水煎服，每日1劑，共計(jì)400 mL，分兩次，每次200 mL，早晚各1次，療程共計(jì)12周。本次研究所需中藥飲片購(gòu)自寧夏明德中藥飲片有限責(zé)任公司，由寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院煎藥室統(tǒng)一加工。

1.5 觀察指標(biāo)： ①治療前后Scr、BUN、Ccr、TG、TC、LDL、血磷、血鈣水平。②治療前后中醫(yī)癥狀積分：主要癥狀為腰膝酸軟、倦怠乏力、胸悶氣短、脘腹脹滿、寐差，按無、輕、中、重程度劃分為四個(gè)等級(jí)，分別記為0、1、2、3分。③安全性指標(biāo)：血常規(guī)、ALT、AST、心電圖。療效評(píng)價(jià)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中慢性腎衰竭的療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[3]。癥狀積分=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后Scr、BUN、Ccr水平比較:治療前，2組患者Scr、BUN、Ccr相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后，2組患者Scr、BUN均較治療前降低，Ccr較治療前升高，且治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 2組患者治療前后Scr、BUN、Ccr水平比較

2.2 2組患者治療前后血脂、血磷、血鈣含量比較:治療前，2組患者TG、TC及LDL相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，對(duì)照組患者TG、TC、LDL均輕度升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組患者TG、TC、LDL均降低，其中TC、LDL下降低于對(duì)照組(P<0.05)。治療前2組患者血磷、血鈣相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后對(duì)照組患者血磷、血鈣比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組患者血磷下降，低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組患者血鈣升高，與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后血脂、血磷、血鈣含量比較

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況:治療前2組患者中醫(yī)癥狀積分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者在腰膝酸酸、倦怠乏力、胸悶氣短、脘腹脹滿、寐差等方面的中醫(yī)癥狀積分顯著降低，均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.4 2組患者臨床療效評(píng)價(jià):經(jīng)益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方治療，治療組臨床總有效率為94.44%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的62.86%(χ2=19.31，P<0.05)，說明治療組的干預(yù)方案更好，見表4。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分，

表4 2組患者臨床治療效果比較[n(%)]

3 討論

CKD患者絕大多數(shù)在發(fā)展至終末期腎病之前即死于CVD[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療主要為治療原發(fā)病與合并癥，延緩疾病進(jìn)展，減少心血管疾患危險(xiǎn)因素，但觀察其遠(yuǎn)期療效并不滿意，與之相比祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療本病方面頗有建樹。中醫(yī)認(rèn)為腎元為先天之本，腎精虛損則不能與心血互相化生，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)；腎元不足，氣血失養(yǎng)，津液不化，聚而為痰、瘀、濕諸邪，心脈痹阻，從而導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的發(fā)生[4]。心腎并治是提高CVD療效的關(guān)鍵。本研究所用“益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方”以中醫(yī)升降理論為基礎(chǔ)，遵循“濁陰出下竅”的原則，通過扶正固本、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，使機(jī)體清升濁降的生理功能得以恢復(fù)。藥方中藥物組成為生黃芪、熟地黃、山茱萸、山藥、柴胡、黃芩、丹參、蟬蛻、僵蠶、石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓、酒大黃。黃芪補(bǔ)益脾腎，以后天充養(yǎng)先天，尤以大劑量生黃芪補(bǔ)氣之力更佳；熟地黃味甘，性溫，滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；山茱萸補(bǔ)益肝腎澀精；山藥補(bǔ)脾固精，三藥相配，補(bǔ)益肝脾腎，配伍黃芪，氣血陰陽(yáng)同補(bǔ)。丹參歸心經(jīng)活血化瘀，配伍黃芪，益氣與活血并用，血助氣運(yùn)，氣血通調(diào)。僵蠶味辛苦氣薄，蟬蛻味咸且甘，為清虛之品，二藥相合，宣陽(yáng)中之清陽(yáng)；大黃味苦性寒，蕩積行瘀，降陰中之濁陰，三藥配伍，陽(yáng)升陰降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣；同時(shí)大黃與丹參相配，增強(qiáng)活血化瘀之功。柴胡味辛，輕清升發(fā)，黃芩性寒，苦泄下氣，二藥一升一降，配伍調(diào)暢全身氣機(jī)；遠(yuǎn)志通于腎交于心，石菖蒲開竅啟閉寧神，二藥伍用，醒神益智；茯苓健脾利水?？v觀全方，補(bǔ)益而不斂邪，祛邪而不傷正，升降浮沉共用，以達(dá)升清降濁、補(bǔ)氣益腎、活血化瘀通絡(luò)之功效。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪除了免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化、調(diào)節(jié)內(nèi)皮素、改善血小板功能和腎功能之外，還具有良好的抗動(dòng)脈粥樣硬化(AS)作用[5]。熟地黃含有的地黃總苷可明顯降低人無翅型MMTV整合位點(diǎn)家族成員4、β鏈蛋白、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1表達(dá)，保護(hù)腎小球系膜細(xì)胞[6]。山茱萸中的山茱萸新苷I通過干預(yù)Wnt/β-catenin信號(hào)通路，調(diào)節(jié)骨代謝[7]。山藥的主要生物活性成分山藥多糖通過上調(diào)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子9蛋白表達(dá)對(duì)缺氧/復(fù)氧損傷的心肌細(xì)胞發(fā)揮保護(hù)作用[8]。丹參具有活血化瘀的作用，其中丹參酮ⅡA通過下調(diào)THP-1巨噬細(xì)胞中mi R-33的表達(dá)來抑制ox-LDL誘導(dǎo)的促炎細(xì)胞因子的分泌，從而發(fā)揮其抗AS作用[9]。大量研究表明柴胡可通過多條信號(hào)通路發(fā)揮其治療AS的作用[10]。茯苓中茯苓新酸ZM和茯苓新酸ZP可以減輕腎臟纖維化[11]。大黃的有效成分大黃鞣質(zhì)可以改善體含氮廢物的代謝，大黃蒽醌和大黃酸蒽醌葡萄糖苷能延緩腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)展，保護(hù)腎功能[12]。石菖蒲中β-細(xì)辛醚成分可有效降低AS大鼠的血脂水平，減少內(nèi)皮素，緩解心肌組織破壞，保護(hù)心血管[13]。

本研究入組患者經(jīng)益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方治療12周，治療組患者臨床總有效率達(dá)到94.44%，顯著高于對(duì)照組(62.86%)。在腎功能改善方面，治療組患者治療后Scr、BUN較治療前顯著下降，Ccr較治療前顯著升高，且均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組患者腰膝酸軟、倦怠乏力、胸悶氣短、脘腹脹滿、寐差等方面的中醫(yī)癥狀積分、TC、LDL、血磷均較治療前下降，且低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察結(jié)果證實(shí)，益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方能夠有效緩解甚至消除慢性腎臟病患者中醫(yī)證候，改善腎功能相關(guān)指標(biāo)水平，延緩腎功能進(jìn)展。

本研究結(jié)果提示,益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方可明顯降低CKD患者TC、LDL及血磷水平，考慮該方藥對(duì)CKD患者心血管保護(hù)的作用機(jī)制可能與降低TC、LDL及降低血磷、調(diào)整鈣磷代謝有關(guān)，其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。