林文秀 陳 凱 項(xiàng)秋實(shí) 馬從學(xué)（通信作者）

（泗陽縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223700）

剖宮產(chǎn)是指妊娠末期或臨產(chǎn)后終止妊娠的一種方式，即經(jīng)腹切開子宮下段膀胱反折腹膜，推開膀胱，切開子宮下段娩出胎兒及其附屬物的手術(shù)[1]。脊麻應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，充分發(fā)揮了其即刻起效、成功率高、麻醉效果確切、鎮(zhèn)痛完全、下腹部肌肉松弛良好等優(yōu)點(diǎn)[2]，但患者圍手術(shù)期容易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征（Supine hypotension syndrome，SHS），有報(bào)道提出，脊麻下行剖宮產(chǎn)的低血壓的發(fā)生率高達(dá)15%～46.8%[3]。低血壓可引起產(chǎn)婦惡心、嘔吐、頭暈、昏厥等，甚至可能導(dǎo)致胎盤灌注降低，這些均有可能導(dǎo)致胎兒酸中毒、胎兒宮內(nèi)窘迫、神經(jīng)發(fā)育受損等不良影響[4]。我科采用不同脊麻穿刺體位對(duì)剖宮產(chǎn)仰臥位低血壓綜合征干預(yù)，獲得一些臨床效果體會(huì)，感到右側(cè)臥位脊麻穿刺，對(duì)保障母嬰安全舒適度過圍手術(shù)期，具有一定臨床應(yīng)用意義，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或者家屬簽署知情同意書，選擇我院2019年10月至2020年10月62例剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為兩組，即觀察組（右側(cè)臥位）和對(duì)照組（左側(cè)臥位）。觀察組25例，年齡（28.01±4.7）歲、體重（72±12.2）kg；對(duì)照組25例，年齡（25.11±5.8）歲、體重（70±11.2）kg。兩組一般資料無差異（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：死胎，畸胎，妊娠合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)異常，術(shù)前合并脊麻禁忌癥。

1.3 麻醉方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后監(jiān)測(cè)生命體征，建立外周靜脈通道，予以平衡液7～11ml/kg。兩組均采用脊麻，選擇L3-4進(jìn)行穿刺，對(duì)照組采用左側(cè)臥位，觀察組采用右側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)在2%利多卡因局麻下進(jìn)行皮下逐層注射，行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液回流后緩慢勻速向頭側(cè)注入0.5%布比卡因2.5mL[3]，30s推注完畢，產(chǎn)婦改仰臥體位，并將手術(shù)床向左側(cè)傾斜30°，該體位維持到胎兒取出。面罩吸氧，氧流量3L/min。若發(fā)生低血壓（SBP下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%）靜脈注射麻黃堿6mg。若發(fā)生心動(dòng)過緩（HR＜50次/min）靜脈注射阿托品0.5mg。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者舒適度，舒適度判定采用視覺模擬評(píng)分方法。記錄患者麻醉滿意度，滿意度判定采用問卷調(diào)查方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為滿意（10分）、比較滿意（7～9分）、一般（4～6分）、較不滿意（1～3）、不滿意（0分）。記錄仰臥位綜合征的發(fā)生率、干預(yù)總有效率。記錄患者麻醉前（T0）及麻醉后即刻（T1）、5min（T2）、10min（T3）、15min（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示兩組數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)情況比較 觀察組舒適度指數(shù)、滿意度指數(shù)、患者配合度指數(shù)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1

表1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)情況比較（±s）

表1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) 舒適度指數(shù) 滿意度指數(shù) 患者配合度指數(shù)對(duì)照組觀察組31 31 7.29±0.09 9.13±0.04a 7.95±0.15 9.62±0.28a 8.38±0.27 9.45±0.38a

2.2 兩組干預(yù)總有效率情況比較 觀察組仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，干預(yù)總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2

表2 兩組干預(yù)總有效率情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較 兩組在麻醉前（T0）及麻醉后即刻（T1）的MAP及HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組在麻醉后5min（T2）、10min（T3）、15min（T4）的MAP明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組在T1-T4時(shí)的HR逐漸增快，明顯高于T0時(shí)（P＜0.05）。見表3

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較（±s）

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，a P＜0.05；與T0比較，b P＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 MAP/mmHg 對(duì)照組 31 85.3±11.0 82.4±9.0觀察組 31 87.5±10.4 81.5±9.3 HR/次/分 對(duì)照組 31 90.5±14.5 82.2±10.1觀察組 31 91.7±12.4 83.5±8.2 T2 63.1±6.5 76.6±6.1a 90.4±12.0b 86.4±11.0a T3 71.4±8.7 78.4±7.3a 93.5±7.3b 90.4±8.6a T4 79.4±9.6 89.4±8.0a 98.1±12.1b 88.6±8.8a

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)采用向左傾斜30°體位，可以減輕妊娠子宮對(duì)腹主動(dòng)脈和下腔動(dòng)脈造成的機(jī)械壓迫，提高回心血量，有效改善產(chǎn)婦血壓并降低仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率。有研究結(jié)果顯示：右側(cè)臥位干預(yù)對(duì)新生兒Apgar評(píng)分有明顯的改善作用[6]，所以剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)采用安全合理的體位干預(yù)。而脊麻阻滯平面受到局麻藥的種類、比重、穿刺體位、穿刺間隙、注藥速度和方向等多種因素的影響[7]。本研究中，采用0.75%布比卡因2mL加10%葡萄糖1mL配置成0.5%重比重布比卡因向頭側(cè)注射2.5mL，注藥時(shí)間30s，速度較慢，因此可減少液體流動(dòng)產(chǎn)生的湍流和渦流[8]，能夠限制脊麻藥液的分布和廣泛擴(kuò)散，防止阻滯平面過高。重比重腰麻操作時(shí)的體位十分重要。對(duì)照組采用左側(cè)臥位麻醉穿刺注藥后改左側(cè)傾斜30°的仰臥位，先出現(xiàn)左側(cè)軀體感覺阻滯，患者比較容易出現(xiàn)右側(cè)阻滯平面較低，術(shù)中牽拉反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組。而觀察組產(chǎn)婦在右側(cè)臥位進(jìn)行麻醉穿刺操作，是右側(cè)軀體感覺阻滯先出現(xiàn)，然后改左側(cè)傾斜30°的仰臥位再出現(xiàn)左側(cè)軀體阻滯，推測(cè)觀察組的體位活動(dòng)翻轉(zhuǎn)角度大于對(duì)照組，更能夠減輕巨大子宮對(duì)下腔靜脈及腹主動(dòng)脈的壓迫，有利于脊麻藥物擴(kuò)散并得到更滿意麻醉效果。本研究結(jié)果顯示：右側(cè)臥位脊麻穿刺更有效穩(wěn)定產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，尤其在麻醉后各個(gè)時(shí)間段的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度更趨穩(wěn)定，心率增快幅度相比左側(cè)臥位實(shí)施脊麻穿刺要小，明顯降低剖宮產(chǎn)術(shù)中仰臥位綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而且阻滯較為完善，不良反應(yīng)發(fā)生率低，能夠得到更好地舒適度和滿意度。

綜上所述，剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉穿刺時(shí)，采用右側(cè)臥位可有效防止仰臥位低血壓綜合征發(fā)生，獲得較為滿意的干預(yù)效果，可在后續(xù)剖宮產(chǎn)脊麻穿刺時(shí)加以應(yīng)用實(shí)施。