李蘭建， 蔣 莉， 呂 健， 曾思明

可植入型膠原人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術(shù)是目前矯正屈光不正的主要方式之一。ICL植入手術(shù)的成功與否很大程度上取決于手術(shù)后ICL的拱高，即ICL的后表面到自然晶狀體前表面之間的距離。拱高過低則可能因ICL接觸到自然晶狀體，改變晶狀體的正常營養(yǎng)狀態(tài)，導(dǎo)致前囊性白內(nèi)障；拱高過高則可能導(dǎo)致房角關(guān)閉、角膜內(nèi)皮損傷、青光眼等并發(fā)癥[1]。拱高與ICL直徑的選擇息息相關(guān)，水平角膜直徑(white to white，WTW)及前房深度(anterior chamber depth，ACD)是計算ICL直徑的關(guān)鍵參數(shù)，因此，準(zhǔn)確地測量WTW及ACD在臨床上有重要意義[2-4]。IOLMaster700是近年來上市的新型生物測量儀，經(jīng)過技術(shù)的改良，IOLMaster700在白內(nèi)障的診療中有著巨大優(yōu)勢[5]，它使用掃頻源相干光層析成像技術(shù)(swept-source optical coherence tomography，SS-OCT)原理，經(jīng)虹膜識別技術(shù)測量眼軸、中央角膜厚度、ACD、WTW等參數(shù)[5-9]。Pentacam使用Scheimpflug技術(shù)，重建眼前節(jié)三維模型，測量眼前節(jié)參數(shù)[10]。Orbscan系列角膜地形圖儀則使用裂隙光帶掃描原理獲得眼前節(jié)測量數(shù)據(jù)。由于測量原理不同，對于此三種儀器所測得的WTW和ACD間的差異，以及檢查結(jié)果能否相互替代的研究相對較少。為評估此三種儀器的測量結(jié)果的差異性和一致性，本文就IOLMaster700、Pentacam與Orbscan對近視患者WTW及ACD的測量數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2019年4月至2019年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科行雙眼ICL植入術(shù)的患者51例(102眼)，年齡18～39(26.59±4.77)歲，球鏡度數(shù)(顯然驗光)為(-7.32±2.54)D，柱鏡度數(shù)為(-0.90±0.77)D。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙眼屈光不正診斷明確，最佳矯正視力≥1.0。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往眼科手術(shù)史；經(jīng)眼部檢查和眼底檢查，合并青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎、眼底病變等眼科相關(guān)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過(批號：KY-LW-2020-12號)，所有患者簽署知情同意書。

1.2測量儀器與測量指標(biāo) 研究對象先行Pentacam檢查(Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng),德國Oculus公司)，再行Orbscan檢測(德國Oculus公司)和IOLMaster700檢測(美國Bausch&Lomb公司)。三項檢測均在同一天，由同一檢測者完成且均在正常光亮下進(jìn)行，測量時患者取坐位，將患者下頜置于下頜托，額頭緊貼于額托，囑患者睜大眼睛，避免眼瞼遮蓋角膜，被測眼瞳孔均未處于瞳孔散大狀態(tài)，先檢測右眼，再檢測左眼。受檢測時囑患者注視指示燈，所有被檢測眼均在瞬目后3 s內(nèi)進(jìn)行測量，3項檢查在15 min內(nèi)完成。由于IOLMaster700所測量的ACD包含角膜厚度，而Pentacam與Orbscan的測量值不包含角膜厚度，故本研究先將IOLMaster700所測得的ACD減去角膜厚度后，再與其他兩種儀器進(jìn)行比較。由于ICL直徑的最小間距為0.5 mm[11-12]，每0.2 mm的ACD誤差會使人工晶體的度數(shù)變化0.01D[13]，故WTW誤差<0.5 mm、ACD誤差<0.2 mm在臨床上可接受。記錄三種儀器測量得的WTW和ACD數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1三種儀器測量WTW和ACD結(jié)果比較 三種生物測量儀對102只近視眼WTW和ACD指標(biāo)的檢出率為100%。三種儀器測得WTW結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，IOLMaster700測得結(jié)果顯著大于Pentacam和Orbscan測得結(jié)果(P<0.05)，Pentacam與Orbscan測得WTW結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三種儀器測得ACD結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三種儀器測量WTW和ACD結(jié)果比較

2.2三種儀器測量WTW和ACD的ICC分析結(jié)果

ICC分析結(jié)果顯示，三種儀器測量WTW的ICC為0.790～0.896，測量ACD的ICC為0.952～0.966，提示三種儀器的測量結(jié)果一致性良好。見表2，3。

表2 三種儀器測量WTW的ICC分析結(jié)果(ICC)

表3 三種儀器測量ACD的ICC分析結(jié)果(ICC)

2.3三種儀器測量WTW和ACD的Bland-Altman分析結(jié)果 Bland-Altman分析結(jié)果顯示，在IOLMaster700與Pentacam、IOLMaster700與Orbscan、Pentacam與Orbscan的WTW測量結(jié)果分析中，分別有4/102(3.9%)、4/102(3.9%)、7/102(6.9%)個點位于95%LoA之外；95%LoA分別為0.16～0.82 mm、0.18～0.92 mm和-0.19～0.31 mm；差值的平均值分別為(0.49±0.17)mm、(0.55±0.19)mm和(0.06±0.13)mm。在IOLMaster700與Pentacam、IOLMaster700與Orbscan、Pentacam與Orbscan的ACD測量結(jié)果分析中，分別有7/102(6.9%)、8/102(7.8%)、6/102(5.9%)個點位于95%LoA之外；95%LoA分別為-0.09～0.11 mm、-0.07～0.14 mm和-0.07～0.11 mm；差值的平均值分別為(0.01±0.05)mm、(0.03±0.05)mm和(0.02±0.05)mm。見表4，圖1。

表4 三種儀器測量WTW和ACD的Bland-Altman分析結(jié)果

3 討論

3.1本研究發(fā)現(xiàn)IOLMaster700、Pentacam和Orbscan測量近視患者WTW一致性欠佳，IOLMaster700對WTW的測量結(jié)果顯著大于其他兩種儀器，而Pentacam和Orbscan對WTW的測量結(jié)果一致性較好。此三種儀器對ACD的測量差異較小，一致性較好。ICL植入術(shù)成功的主要關(guān)鍵因素在于術(shù)前精確測量患者的屈光度，正確選擇ICL度數(shù)和長度。美國食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證的參考指標(biāo)為角膜水平直徑即WTW[3]，根據(jù)患者的WTW和ACD，綜合其年齡、屈光度、角膜曲率、眼前節(jié)結(jié)構(gòu)等情況為患者選擇合適的ICL直徑已成為國內(nèi)外專家的共識。在ICL植入術(shù)的術(shù)前檢查中，WTW及ACD需要至少2種儀器的測量結(jié)果進(jìn)行相互驗證。但是由于測量原理不同，對同一例患者的WTW及ACD的測量結(jié)果存在一定的差異，這可能對臨床上ICL直徑的計算造成影響。

3.2WTW是計算ICL直徑的主要參數(shù)，在本研究中，IOLMaster700測得WTW最長，Orbscan最短，Pentacam居中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步比較結(jié)果顯示IOLMaster700所測得的WTW顯著大于Pentacam和Orbscan(P<0.05)。95%LoA是評估設(shè)備之間一致性的參數(shù)，只有當(dāng)兩個設(shè)備的95%LoA小到不足以產(chǎn)生臨床問題時才可以互換使用[14]。本研究中，對于WTW的測量結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，IOLMaster700與Pentacam、IOLMaster700與Orbscan的95%LoA分別為0.16～0.82和0.18～0.92，一致性均較差；而Pentacam與Orbscan的95%LoA為-0.19～0.31，提示一致性較好，這與相關(guān)研究[13，15-16]結(jié)果相似。造成差異的原因考慮與不同設(shè)備定義WTW邊緣的方法不同，從而造成眼前段圖像的差異有關(guān)。IOLMaster700使用可變波長激光和掃描源OCT技術(shù)識別虹膜結(jié)構(gòu)，借助發(fā)光二極管光源確定WTW距離[17]，這與Pentacam(Scheimpflug技術(shù))和Orbscan(裂隙光帶掃描原理)大不相同。筆者發(fā)現(xiàn)，IOLMaster700與Pentacam、IOLMaster700與Orbscan、Pentacam與Orbscan差值的平均值分別為(0.49±0.17)mm、(0.55±0.19)mm和(0.06±0.17)mm。由于ICL直徑的最小間距為0.5 mm[11-12]，>0.5 mm的誤差對人工晶體的計算誤差較大，因此認(rèn)為對于WTW的測量，Pentacam與Orbscan可以互換使用，但I(xiàn)OLMaster700與前二者差異顯著，不建議互換使用。

3.3ICL晶體長度的計算不僅依賴于WTW，還需要參考患者的ACD綜合考慮。拱高偏低是造成前囊性白內(nèi)障的主要原因，Gimbel等[18]發(fā)現(xiàn)ICL植入后前囊性白內(nèi)障的發(fā)生率與ACD呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。因此，術(shù)前精確測量ACD對于正確選擇ICL直徑同樣具有重要意義。由于工作原理不同，IOLMaster700采用的SS-OCT原理所測量的ACD包含角膜厚度，因此，我們將IOLMaster700所測的ACD減去角膜厚度之后，再與Pentacam及Orbscan進(jìn)行比較。本研究結(jié)果顯示，Pentacam與Orbscan的檢查結(jié)果之間無顯著差異(P>0.05)；Bland-Altman分析結(jié)果顯示二者檢查結(jié)果一致性良好。IOLMaster700的ACD測得值與Pentacam、Orbscan的結(jié)果也相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與王子楊等[16]的研究結(jié)果相似。但本研究結(jié)果與Domínguez-Vicent等[13]的研究不同，他們發(fā)現(xiàn)Orbscan所測得的ACD明顯比Pentacam淺，不建議Pentacam與Orbscan在臨床上互換使用。導(dǎo)致本研究與其研究結(jié)果差異的原因可能與其研究中包括了近視及遠(yuǎn)視的患者有關(guān)。此外，對于ACD的測量結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，IOLMaster700與Pentacam、IOLMaster700與Orbscan、Pentacam與Orbscan差值的平均值分別為(0.01±0.05)mm、(0.03±0.05)mm和(0.02±0.05)mm。鑒于每0.2 mm的ACD誤差會使人工晶體的度數(shù)變化0.01D[19]，故本研究認(rèn)為此三種儀器的差異在屈光結(jié)果上所產(chǎn)生的差異較小，一致性較好。

3.4本研究存在的不足之處在于：(1)雙眼數(shù)據(jù)的納入可能會存在一定的偏倚，但本研究的目的主要在于分析儀器測量的一致性和差異性，因此單眼或雙眼數(shù)據(jù)的納入對儀器的準(zhǔn)確性分析影響不大[16，20]。(2)本研究對患者連續(xù)進(jìn)行了3種檢查，不能排除淚膜穩(wěn)定性和受試者疲勞對測量結(jié)果產(chǎn)生影響。(3)本研究僅比較了3種儀器對于近視患者的WTW和ACD的測量，筆者將在今后的研究中對其他參數(shù)進(jìn)行更全面的比較，為更好地評價不同儀器的測量和精確計算人工晶體度數(shù)和直徑提供依據(jù)。

綜上所述，IOLMaster700對WTW的測量結(jié)果明顯大于Pentacam、Orbscan，不建議互換使用，其是否可以應(yīng)用于計算ICL直徑仍需謹(jǐn)慎對待。Pentacam和Orbscan對WTW的測量結(jié)果的一致性較好，差異較小，在臨床上可相互參考。IOLMaster700、Pentacam和Orbscan對ACD的測量差異較小，一致性良好，對人工晶體計算所產(chǎn)生的誤差較小，測得結(jié)果可相互參考。