劉 楠， 梁海琴， 王婷婷， 鐘曉麗， 陳 靜， 王 慧， 陳 沾， 王 蕊， 邱麗君， 李 雪

終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)發(fā)展的最終階段，當(dāng)CKD患者進(jìn)入這一階段，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療，包括血液透析(hemodialysis,HD)、腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)和腎移植(kidney transplantation,KT)三種。其中HD是目前ESRD患者的主要透析方式[1]。但HD并不能完全替代腎臟功能，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)不良便是其中之一[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，18%～75%的接受HD治療的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良[3]，且與患者的死亡率、住院率呈正相關(guān)[4]。所以對(duì)這類患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及檢測(cè)十分重要。目前，對(duì)于接受HD治療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，主要通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表、血生化指標(biāo)、人體成分測(cè)量等方式進(jìn)行綜合評(píng)估[5]。但這些方法各有其局限性，限制了其在臨床上的應(yīng)用[6]。2018年國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)推薦可對(duì)接受HD治療的患者定期行生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)測(cè)量，以早期發(fā)現(xiàn)其營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生情況并進(jìn)行早期干預(yù)[7]。而相位角(phase angle，PA)作為BIA內(nèi)容中的一項(xiàng)指標(biāo)，不僅可反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還可評(píng)估疾病預(yù)后[8]。營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分(malnutrition-inflammation score,MIS)是美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的通用型臨床營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，可準(zhǔn)確評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[9-11]。本研究以MIS為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)PA測(cè)量評(píng)估HD治療患者營(yíng)養(yǎng)不良的靈敏度及特異度，以及臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年1月至2020年12月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科接受HD治療的患者98例，年齡23～72(45.5±5.3)歲，男64例，女34例。其中糖尿病腎病36例，慢性腎小球腎炎29例，高血壓腎病11例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，狼瘡性腎炎2例，成人型多囊腎1例，原因不明17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)HD時(shí)間≥3個(gè)月；(2)年齡≥18歲；(3)每周HD 2～3次，每次HD時(shí)間≥4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體內(nèi)植入金屬物品不能進(jìn)行人體成分分析者；(2)近1個(gè)月內(nèi)存在感染、手術(shù)、外傷、腫瘤、嚴(yán)重肝臟疾病等消耗性疾病者；(3)嚴(yán)格素食者；(4)合并精神疾病不配合者。

1.2MIS方法 MIS內(nèi)容包括患者的相關(guān)病史、身體測(cè)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)4個(gè)方面。相關(guān)病史5項(xiàng)：(1)透析后干體重的變化(在過(guò)去3～6個(gè)月的總體變化)；(2)膳食攝入；(3)胃腸道癥狀；(4)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)功能損害；(5)透析時(shí)間及并發(fā)癥。身體測(cè)量2項(xiàng)：(1)脂肪存量減少或皮下脂肪減少；(2)肌肉消耗跡象。BMI=體重(kg)/身高(m)2。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)2項(xiàng)：(1)血清白蛋白；(2)血清總鐵結(jié)合力(total iron-binding capacity,TIBC)或血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TRF)。每項(xiàng)評(píng)分為0分(正常)至3分(嚴(yán)重)?？偡?分為營(yíng)養(yǎng)正常，1～8分為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，9～18分為中度營(yíng)養(yǎng)不良，>18分為重度營(yíng)養(yǎng)不良[11]。

1.3身體指標(biāo)測(cè)量 主要包括體重(kg)、身高(cm)、三頭肌皮褶厚度(cm)、上臂圍(cm)、上臂肌圍(cm)。三頭肌皮褶厚度指肩峰和尺骨鷹嘴連線的上臂中點(diǎn)上1 cm處的皮下脂肪厚度。上臂圍是指沿肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)的水平繞上臂一周的長(zhǎng)度。上臂肌圍(cm)=(上臂圍-3.14)×三頭肌皮褶厚度。

1.4生化指標(biāo)檢測(cè) 于HD前采集患者血液標(biāo)本，采用溴甲酚紫法檢測(cè)血清白蛋白水平；采用免疫比濁法檢測(cè)前白蛋白、TRF水平；采用終點(diǎn)法檢測(cè)TIBC水平。各指標(biāo)均通過(guò)西門(mén)子ADVIA Chemistry XPT測(cè)試儀檢測(cè)。

1.5PA測(cè)量 應(yīng)用InBody770人體成分分析儀在HD結(jié)束后20 min內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行PA測(cè)量，結(jié)果取50 kHz條件下的PA值。

2 結(jié)果

2.198例患者的營(yíng)養(yǎng)狀況 通過(guò)MIS評(píng)分評(píng)估，本研究納入的98例接受HD治療的患者中，營(yíng)養(yǎng)正常、輕度營(yíng)養(yǎng)不良、中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良的例數(shù)分別為9例(9.18%)、34例(34.69%)、45例(45.92%)和10例(10.20%)。營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為90.82%(89/98)。

2.2不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)患者的臨床特征比較 不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)患者間的透析時(shí)間、體重、上臂肌圍、血清白蛋白、前白蛋白、TIBC以及TRF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)患者的臨床特征比較

2.3PA(50 kHz)測(cè)量鑒別患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的效能分析結(jié)果 以MIS作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，ROC曲線分析結(jié)果顯示，PA(50 kHz)測(cè)量具有較好地鑒別營(yíng)養(yǎng)正常-輕度營(yíng)養(yǎng)不良、輕度-中度營(yíng)養(yǎng)不良、中度-重度營(yíng)養(yǎng)不良的診斷效能(P<0.05)。見(jiàn)表2，圖1～3。

表2 PA(50 kHz)測(cè)量鑒別患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的效能分析結(jié)果

圖1 PA(50 kHz)測(cè)量鑒別營(yíng)養(yǎng)正常-輕度營(yíng)養(yǎng)不良的ROC曲線圖

圖2 PA(50 kHz)測(cè)量鑒別輕度-中度營(yíng)養(yǎng)不良的ROC曲線圖

圖3 PA(50 kHz)測(cè)量鑒別營(yíng)養(yǎng)中度-重度營(yíng)養(yǎng)不良的ROC曲線圖

2.4PA(50 kHz)測(cè)量值與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，PA(50 kHz)測(cè)量值與患者體重、上臂肌圍、前白蛋白、TIBC水平呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，與年齡、透析時(shí)間呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 HD患者的PA(50 kHz)測(cè)量值與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

3.1CKD是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎臟損害病史>3個(gè)月)，而ESRD是CKD發(fā)展的最終階段，需要進(jìn)行腎臟替代治療。HD通過(guò)人工半透膜對(duì)患者體內(nèi)多余的水分及毒素進(jìn)行清除，從而達(dá)到緩解臨床癥狀、維持生命的目的。HD作為一種腎臟替代治療方式，在ESRD患者中被廣泛采用。如何更有效地提高接受HD治療患者的生活質(zhì)量，降低病死率仍是目前亟待解決的難題。有研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良在接受HD治療的患者中發(fā)生率極高[3]，且長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)不良是影響腎病患者生存質(zhì)量及預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13]。因此，及時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并進(jìn)行有效干預(yù)，有利于提高其生存質(zhì)量。

3.2目前，臨床上可通過(guò)血生化指標(biāo)、主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表、人體測(cè)量等方法來(lái)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。MIS法是基于主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法的半定量評(píng)價(jià)方法。有研究顯示，MIS可有效評(píng)估接受HD治療患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有利于降低患者病死風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。BIA是一種根據(jù)人體不同組織電阻抗不同，通過(guò)公式轉(zhuǎn)換分析人體成分的一項(xiàng)技術(shù)。PA衍生于BIA，在生理上表現(xiàn)為細(xì)胞膜完整性和活力的指標(biāo)，反映了軟組織的數(shù)量和質(zhì)量。PA數(shù)值越高表示細(xì)胞膜完整性和功能越好，細(xì)胞越健康；PA數(shù)值低則表示細(xì)胞完整性和組織活力降低，其原因包括疾病、炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良等[16]。由于PA容易受到細(xì)胞膜完整性影響，故可早期反映營(yíng)養(yǎng)狀況的變化[17]。Tan等[18]的研究顯示，PA與白蛋白、總膽固醇及肌肉質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)。Rimsevicius等[19]針對(duì)99例接受HD治療的患者研究發(fā)現(xiàn)，PA是營(yíng)養(yǎng)不良最有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。肌少癥是ESRD患者常見(jiàn)并發(fā)癥[20]，陳新宇等[21]的研究顯示PA水平對(duì)肌少癥具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。國(guó)內(nèi)外也有許多研究發(fā)現(xiàn)PA與上臂圍、上臂肌圍之間存在顯著的相關(guān)性[22-24]，與本研究結(jié)果相似。這表明PA是營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉力量減弱的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。

3.3本研究結(jié)果顯示，接受HD治療的腎病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)90.82%，且大部分為輕度、中度營(yíng)養(yǎng)不良。PA(50 kHz)測(cè)量可用于鑒別診斷不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且與體重、上臂肌圍、前白蛋白、TIBC水平呈正相關(guān)，有利于早期發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，提升患者生活質(zhì)量。但是本研究也存在一些不足：(1)本研究為單中心研究，入組患者例數(shù)較少；(2)未能根據(jù)患者的原發(fā)病進(jìn)行分層分析。這有待于在以后的研究工作中進(jìn)一步完善。

綜上所述，應(yīng)用生物電阻抗技術(shù)測(cè)量PA值來(lái)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，具有安全、快速、無(wú)創(chuàng)、靈敏等優(yōu)點(diǎn)，有利于及早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀況以進(jìn)行早期干預(yù)，提高患者生存質(zhì)量。