高 新， 楊建榮， 王 程， 練湛雄， 梁 斌， 劉朝鋒， 鄧享強， 羅 揚， 黃沃寧， 鄧李升

感覺神經(jīng)定量檢測儀是一種可用于評估周圍神經(jīng)損傷程度的儀器，多用于糖尿病周圍神經(jīng)病變和腕管綜合征的評估[1-2]，其在國內(nèi)應用已有10多年[3-4]。隨著研究的不斷深入，感覺神經(jīng)定量檢測儀的應用范圍也在不斷擴展。有研究將其應用于頸椎病或腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓情況的評估[5]，具有無創(chuàng)以及客觀性、信度較高的優(yōu)點，可以較客觀地評估感覺神經(jīng)的損傷情況。肌骨超聲可以精準地引導刃針達到預期的針刺部位，避免針刺損傷大血管及其他重要組織，有利于提高治療的安全性和有效性。鑒此，本研究應用感覺神經(jīng)定量檢測儀評估肌骨超聲引導刃針與傳統(tǒng)刃針治療神經(jīng)根型頸椎病前后神經(jīng)根損傷程度的應用價值。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2018年1月至2019年11月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院推拿科收治的神經(jīng)根型頸椎病患者120例，采用隨機數(shù)字表法將其分為A組和B組，每組60例。A組脫落5例，其中3例因自身原因不愿意再繼續(xù)試驗；1例自感療效不佳，不能堅持治療而尋求其他治療方案；1例因更換聯(lián)系方式而無法隨訪，病歷資料不全，最終納入55例進行統(tǒng)計分析。B組脫落7例，其中3例因自身原因不愿意再繼續(xù)試驗；2例自感療效不佳，不能堅持治療而尋求其他治療方案；2例因更換聯(lián)系方式而無法隨訪，病歷資料不全，最終納入53例進行統(tǒng)計分析。兩組年齡、性別、病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批(科研廣西科技-2017-60號)，所有研究對象知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入、排除和剔除標準 納入標準：(1)符合神經(jīng)根型頸椎病的診斷標準[6-7]；(2)年齡20～70歲；(3)能夠堅持完成本試驗治療方案，依從性好。排除標準：(1)合并嚴重基礎疾病影響周圍神經(jīng)損傷判斷者，如腦梗死、糖尿病、周圍神經(jīng)病等；(2)合并嚴重精神疾病，難以配合完成試驗者；(3)需接受其他方法治療者；(4)哺乳期婦女或孕婦；(5)不典型頸肩疼痛的肩手綜合征患者。剔除標準：(1)在入組后發(fā)現(xiàn)不符合研究方案者；(2)入組后發(fā)現(xiàn)嚴重軀體疾病者；(3)發(fā)生2次以上超過規(guī)定治療時間者；(4)發(fā)生嚴重不良反應者。

1.3神經(jīng)根型頸椎病的診斷標準 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]和“第三屆全國頸椎病專題座談會”中神經(jīng)根型頸椎病有關診斷標準[7]：(1)頸、肩、臂疼痛/麻木，向上肢或枕部放射；(2)頸部活動時癥狀加重；(3)頸椎旁壓痛；(4)肩及上肢感覺障礙，有或無肌力下降；(5)壓頂試驗或臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性；(6)影像學檢查異常，診斷為神經(jīng)根型頸椎病者。

1.4治療方法 (1)A組采用肌骨超聲引導下的刃針松解，操作方法：患者側臥位，肩下墊枕，醫(yī)師坐于患側，患者頭略擺向患側以擴大患側椎間孔，并且略轉向患側30～45 mm。使用Sonosite公司生產(chǎn)的便攜式超聲儀(型號：EDGE)，根據(jù)解剖位置，將高頻超聲探頭(6～13 MHz)縱切置于頸椎后定位棘突(見圖1)，橫切可以看到棘突影像(見圖2)。然后將探頭向外平移，探尋關節(jié)突關節(jié)影像(見圖3)。根據(jù)頸椎的病變節(jié)段，在病變節(jié)段椎間孔外口處取得神經(jīng)根最佳聲像圖后固定探頭，選擇探頭下方約0.5 cm處為穿刺點。常規(guī)消毒后鋪無菌洞巾，穿刺成功后，在超聲引導下以刃針松解神經(jīng)根周圍頸椎病變上下節(jié)段的鉤椎關節(jié)、橫突和上下關節(jié)突(見圖4)。后在非直視下以刃針松解頸椎附近僵緊、痙攣肌肉的“筋結點”，以患者酸麻脹痛為度。如出現(xiàn)突然疼痛或麻痛現(xiàn)象則立即將針退到皮下，再換方向進行松解。針刺結束后棉簽按壓止血，無活動性出血后在針眼處貼上創(chuàng)可貼。(2)B組采用非直視下刃針治療，操作方法：患者俯臥位，肩下墊枕，在患者病變頸椎患側靠近棘突約0.5 cm處及橫突、上下關節(jié)突處定點，再在頸項肩背部肌肉尋找僵緊、痙攣的“筋結點”定點，用記號筆標記。在定點處用刃針進行松解，以患者酸麻脹痛為度。針刺結束后棉簽按壓止血，無活動性出血后在針眼處貼上創(chuàng)可貼。

圖1 頸椎棘突縱軸成像圖 圖2 頸椎棘突橫軸成像圖

圖3 頸椎關節(jié)突關節(jié)成像圖 圖4 刃針松解神經(jīng)根成像圖

1.5感覺神經(jīng)定量檢測儀評估方法 應用感覺神經(jīng)定量檢測儀(美國NEUROTRON公司)對C6、C7、C8神經(jīng)根進行檢測。檢查場所需為安靜、恒溫(20～26 ℃)的環(huán)境，排除患者與檢查者以外的人員進入房間，以盡量避免干擾?；颊咛幱谑孢m的仰臥位，先向患者解釋操作流程，然后檢查患者的測試部位。C6、C7、C8神經(jīng)根代表區(qū)為拇指、中指、小指的指端，于關節(jié)兩側測試(見圖5)。正式測試前，先進行假刺激，觀察患者是否有“欺騙”現(xiàn)象。正式測試的時候在每個部位輸出刺激從0 mA逐漸增加刺激電流，直到患者對電極點感覺到刺激為止，記錄下數(shù)值，然后每次降低0.10 mA，一直到患者感覺不到刺激為止，再記錄數(shù)值，此值即為電流感覺閾值(current perception threshold，CPT)。分別檢測2 000 Hz、250 Hz和5 Hz三種頻率。一個部位完成測試的時間約為5 min，由儀器自動生成12個等級結果。0級為正常，1～12級均表示有感覺神經(jīng)損傷，等級越高提示損傷越嚴重。

?C6神經(jīng)根?C7神經(jīng)根?C8神經(jīng)根

2 結果

在2 000 Hz、250 Hz、5 Hz檢測條件下，兩組患者治療前C6、C7、C8患側感覺神經(jīng)定量檢測結果比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在治療后，兩組C6、C7、C8感覺神經(jīng)功能較治療前改善(P<0.05)，且A組感覺神經(jīng)定量檢測結果等級較B組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2～4。

表2 兩組2 000 Hz條件下感覺神經(jīng)定量檢測結果比較[M(P25，P75)，級]

表3 兩組250 Hz條件下感覺神經(jīng)定量檢測結果比較[M(P25，P75)，級]

表4 兩組5 Hz條件下感覺神經(jīng)定量檢測結果比較[M(P25，P75)，級]

3 討論

3.1感覺神經(jīng)定量檢測儀的工作原理為不同頻率的正弦波電荷可以刺激不同粗細的神經(jīng)纖維：2 000 Hz經(jīng)皮正弦電刺激可以激活大直徑粗有髓鞘神經(jīng)纖維——Aβ纖維；250 Hz經(jīng)皮正弦電刺激可以激活小直徑細有髓鞘神經(jīng)纖維——Aδ纖維；5 Hz經(jīng)皮正弦電刺激可以激活小直徑無髓鞘神經(jīng)纖維——C纖維[8]。通過電刺激可以獲得患者的感覺閾值，即CPT值。每個部位、每種頻率的CPT值都有其正常參考值范圍，若CPT值超出此范圍，則提示該部位存在感覺神經(jīng)損傷。

3.2目前，已有不少研究應用感覺神經(jīng)定量檢測儀評估糖尿病周圍神經(jīng)病變，尤其是對于下肢感覺神經(jīng)的篩查，可早期發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)損傷情況，及早治療，改善患者預后，具有較好的臨床應用價值[9-13]。Furuse等[14]應用感覺神經(jīng)定量檢測儀刺激下頜骨黏膜，其結果提示感覺神經(jīng)定量檢測儀可以較客觀地評估黏膜感覺神經(jīng)。關于應用感覺神經(jīng)定量檢測儀評估神經(jīng)根損傷也有一些臨床研究報道，Yamashita等[5]應用感覺神經(jīng)定量檢測儀測量腰椎間盤突出癥患者的患側坐骨神經(jīng)，認為檢測結果有助于量化患者的感覺神經(jīng)損傷程度。Yoshizawa等[15]研究發(fā)現(xiàn)，慢性壓迫性腰神經(jīng)根痛會引起粗有髓鞘纖維數(shù)量減少，導致感覺神經(jīng)傳導速度振幅降低，CPT值發(fā)生改變。陳海萍等[16]也在針對腰椎神經(jīng)根病患者的研究中得到相似的結論。遲成等[17]應用感覺神經(jīng)定量檢測儀研究腰椎退行性疾病患者病變節(jié)段的定位診斷，發(fā)現(xiàn)其可較準確地對病變節(jié)段進行定位，縮小手術范圍。綜合上述研究結果可以認為感覺神經(jīng)定量檢測儀在評估周圍神經(jīng)和神經(jīng)根損傷方面具有較好的臨床應用價值，結果客觀可信。

3.3臨床上也有應用感覺神經(jīng)定量檢測儀評估頸椎病病情嚴重程度的報道，Inoue等[18]應用感覺神經(jīng)定量檢測儀評估脊髓型頸椎病的病情程度，其結果顯示CPT值與患者疾病嚴重程度呈正相關，可以客觀反映疾病的嚴重程度，而且通過CPT值可以發(fā)現(xiàn)病變比較嚴重的神經(jīng)根節(jié)段，以幫助定位診斷責任椎間盤，以確定需要手術的椎間盤節(jié)段[19]。本研究觀察神經(jīng)根型頸椎病患者，與Inoue等[18]研究的脊髓型頸椎病病種不同，且所選擇測試部位在手指末端，而Inoue等[18]研究的檢測部位在手掌，但兩項研究均發(fā)現(xiàn)患者存在神經(jīng)根的損傷，并可通過CPT值評估患者疾病的恢復情況。

3.4本研究結果顯示，神經(jīng)根型頸椎病患者大多存在神經(jīng)根損傷，而在治療后患者CPT降低，神經(jīng)根損傷情況得到改善，且A組改善較B組更明顯，提示肌骨超聲引導刃針治療神經(jīng)根型頸椎病較傳統(tǒng)方法具有更好的療效。但是，關于感覺神經(jīng)定量檢測儀的檢測部位目前仍存在一些爭議。本研究根據(jù)儀器的操作指南，通過拇指、中指和小指的末端進行檢測，但由于周圍神經(jīng)在上肢的走行距離較長，許多其他疾病如胸廓出口綜合征、肩周炎、網(wǎng)球肘等也可以產(chǎn)生類似于神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)，獲得相似的檢測結果。因此，筆者認為可能在頸椎近端進行測試有利于提高測量的準確性，但這需要我們進一步開展研究探討。

綜上所述，感覺神經(jīng)定量檢測儀能夠客觀評估神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根的損傷程度，能為臨床治療提供參考，安全性好。