沈定毅， 李小攀， 孟凡萍， 陸靜玨， 周一心

失眠障礙是指以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致對(duì)睡眠質(zhì)量不滿意為特征的睡眠障礙，其主要臨床表現(xiàn)為入寐困難、多夢(mèng)、寐淺易醒，以及早醒或醒后難以入睡[1]。有研究表明45歲以上女性失眠發(fā)病率為55%，其中60歲以上女性發(fā)病率為21.34%，在全年齡段中占第一位[2]。長期失眠會(huì)嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和身心健康，加重或誘發(fā)心悸、胸痹、眩暈、中風(fēng)等疾病[3]。目前，臨床對(duì)中老年女性失眠治療多以激素類、苯二氮卓類、鎮(zhèn)靜安眠類等藥物為主，長期服用此類藥物，會(huì)引起體內(nèi)激素紊亂，甚至導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等疾病的發(fā)生，此外，還會(huì)產(chǎn)生耐藥性和依賴性[4]。本研究通過對(duì)144例中老年女性失眠患者的臨床特征進(jìn)行回顧性分析，為中老年女性失眠癥的康復(fù)治療提供支持。

1 資料與方法

1.1資料來源 基于上海市第七人民醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，采集2016年3月1日至2020年1月31日我院門診收治的144例中老年女性失眠患者的診療信息。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡45～75歲；(2)女性；(3)符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》(CCMD-3)[5]中關(guān)于失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重慢性疾病；(2)合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。?3)合并嚴(yán)重精神疾病。

1.3分析方法 采集患者一般情況、主訴及病史、四診信息、中西醫(yī)診斷及治療、處方用藥等內(nèi)容。根據(jù)患者診療信息、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]以及朱文鋒[7]《證素辨證學(xué)》，對(duì)其臨床特征、辨證分型以及證位證素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1一般情況 144例中老年女性失眠患者平均年齡(59.43±7.96)歲，45～59歲69例(47.92%)，60～75歲75例(52.08%)。失眠病程<3個(gè)月22例(15.28%)，≥3個(gè)月122例(84.72%)，以慢性失眠為主。其中28例(19.44%)曾服用安眠藥。所有患者未進(jìn)行認(rèn)知行為治療。共病患者117例，合并高血壓54例(46.15%)，慢性胃炎32例(27.35%)，糖尿病15例(12.82%)，高脂血癥12例(10.26%)，冠心病和腦卒中各7例(5.98%)，焦慮抑郁狀態(tài)13例(11.11%)。

2.2失眠癥狀 中老年女性失眠主要癥狀為寐淺易醒(55.56%，80/144)、入寐困難(53.47%，77/144)和寐而早醒(20.83%，30/144)。伴隨癥狀主要為胃脘不適(59.03%，85/144)、頭暈乏力(53.47%，77/144)和胸悶心煩(52.08%，75/144)。45～59歲組與60～75歲組在主要癥狀方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在伴隨癥狀方面，60～75歲組頭暈乏力的發(fā)生率高于45～59歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 45～59歲組與60～75歲組失眠癥狀發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3失眠病位 中老年女性失眠的主要病位為脾(60.42%，87/144)、心(50.00%，72/144)和肝(43.75%，63/144)。45～59歲組病位在心的人數(shù)比例高于60～75歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 45～59歲組與60～75歲組失眠病位比較[n(%)]

2.4失眠病性 中老年女性失眠的主要病性為氣虛(42.36%，61/144)、氣滯(31.25%，45/144)和痰濕(20.83%，30/144)。60～75歲組失眠病性為痰濕的人數(shù)比例高于45～59歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 45～59歲組與60～75歲組失眠病性比較[n(%)]

2.5失眠證型 中老年女性失眠的主要證型為心肝火旺證(28.47%，41/144)，其次為心脾兩虛證(18.75%，27/144)和痰濕阻絡(luò)證(11.81%，17/144)。45～59歲組失眠證型為心脾兩虛的人數(shù)比例高于60～75歲組，證型為痰濕阻絡(luò)的人數(shù)比例低于60～75歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 45～59歲組與60～75歲組失眠證型比較[n(%)]

3 討論

3.1目前關(guān)于失眠的發(fā)生機(jī)制，大多數(shù)研究認(rèn)為是由下丘腦-垂體-腎上腺素軸(hypothalamic pituitary adrenal axis，HPA)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活動(dòng)所致，基于本次研究對(duì)象為中老年女性，大多處于更年期狀態(tài)，其失眠很可能與體內(nèi)雌激素水平變化，以及卵巢功能、下丘腦-垂體功能退化有關(guān)，從而導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂[8]。長期嚴(yán)重失眠影響女性生理和心理健康，因此要重視中老年女性失眠問題。

3.2根據(jù)ICSD-3慢性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，以失眠病程3個(gè)月來劃分慢性失眠和短期失眠。本次研究結(jié)果顯示，慢性失眠患者占84.72%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于短期失眠患者(15.28%)，與閆雪等[2]報(bào)道慢性失眠患者占81.68%相似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)有116例(80.56%)患者未服用安眠藥且未經(jīng)過規(guī)范治療?；贖PA功能紊亂導(dǎo)致失眠這一發(fā)病機(jī)制，長期失眠得不到有效應(yīng)對(duì)處置，使機(jī)體處于一種HPA亢進(jìn)的慢性應(yīng)激狀態(tài)，最終導(dǎo)致失眠慢性化，而慢性失眠共病現(xiàn)象的發(fā)生率也會(huì)隨之增加[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，失眠與高血壓、糖尿病、精神障礙共病比例較高。有研究表明，失眠是心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、肥胖及精神障礙的危險(xiǎn)因素，同時(shí)這些疾病也會(huì)加重失眠[11-12]。慢性失眠久治不愈最終導(dǎo)致老年性頑固性失眠。

3.3本研究結(jié)果表明，中老年女性失眠主要癥狀是寐淺易醒、入寐困難和寐而早醒，伴隨癥狀主要為胃脘不適、頭暈乏力和胸悶心煩。這與邊菁哲等[13]研究的失眠癥狀相似。本研究發(fā)現(xiàn)，失眠共病慢性胃炎的比例僅次于高血壓。中醫(yī)認(rèn)為脾胃為氣血生化之源，脾胃和則氣血旺，氣血旺則夜臥安。《素問·上古天真論》中提到“女子五七，陽明脈衰”。陽明胃經(jīng)氣血衰弱則易出現(xiàn)胃脘不適而致夜臥難安。臨床研究發(fā)現(xiàn)，功能性胃腸疾病患者普遍存在失眠、睡眠質(zhì)量差等問題。近年的研究也表明消化系統(tǒng)中胃腸功能異常特別是腸道菌群的變化能夠影響HPA功能從而誘發(fā)失眠；同樣，腸道菌群的改變也是形成失眠癥腸道發(fā)病的基礎(chǔ)[14]。這也印證了中醫(yī)古籍《內(nèi)經(jīng)》所說“胃不和則臥不安”。本研究對(duì)象處于絕經(jīng)期或絕經(jīng)后，其激素水平及卵巢功能下降。而臨床研究表明，激素水平降低與入睡困難和睡眠質(zhì)量不好有關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！贝藭r(shí)期女性腎氣漸衰，氣血失調(diào)，心神失養(yǎng)，更易出現(xiàn)入寐困難、寐淺易醒、頭暈乏力等癥狀。

3.4證素分析發(fā)現(xiàn)中老年女性失眠病性主要為氣虛，病位主要集中在脾、心和肝。證素組合發(fā)現(xiàn)，占比最高的為心+肝+火組成的心肝火旺證，其次是心+脾+氣虛組成的心脾兩虛證。鄭偉峰等[15]通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)失眠病性主要為氣虛，病位主要在心、肝和腎，證素組合則為心+脾+氣虛組成的心脾兩虛證。有研究表明，失眠與大腦神經(jīng)內(nèi)分泌及神經(jīng)遞質(zhì)失衡有關(guān)[16]。基于中醫(yī)理論，心主神明，失眠的發(fā)生與心有著密切關(guān)系。又因腎為先天之本，是生命之源，推動(dòng)全身臟腑功能運(yùn)動(dòng)，當(dāng)腎氣不足，無力推動(dòng)血行，在心表現(xiàn)為心氣虛衰，心神失養(yǎng)。脾為后天之本，氣血生化之源，在脾表現(xiàn)為脾運(yùn)化功能受阻，全身氣血化生無源，致脾陽虛弱，出現(xiàn)心脾兩虛。在肝則表現(xiàn)為肝失疏泄，氣血失和，長此以往，導(dǎo)致瘀血阻滯，郁久化火，上擾心神，耗傷心陰，出現(xiàn)心肝火旺證。因此，中老年女性失眠的本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)。

3.5本研究對(duì)不同年齡組失眠的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)不同年齡組間失眠臨床特征的分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明失眠證型的分布可能與年齡有關(guān)。結(jié)果顯示，45～59歲失眠患者病位大多在心，證型為心脾兩虛，多為虛證。60～75歲失眠患者易出現(xiàn)頭暈乏力癥狀，病性多為痰濕，證型多為痰濕阻絡(luò)，虛實(shí)夾雜。這可能是因?yàn)椴糠质呋颊咴诩膊〕跗谑且詺庋д{(diào)的虛證為主，易傷心脾，日久氣血瘀滯，生濕生痰，上擾清竅而致頭暈乏力。又因痰瘀互結(jié)，出現(xiàn)郁而化火、痰濕阻絡(luò)等實(shí)證，最終表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)證，出現(xiàn)頑固性失眠。

綜上所述，中老年女性失眠起因于生理機(jī)能下降，臟腑虛損是易感因素，生活事件或情志不暢等為促發(fā)因素，如果得不到有效的應(yīng)對(duì)處置，容易使失眠慢性化。因此，根據(jù)這些臨床特征和證位、證素特點(diǎn)，標(biāo)本同治，中醫(yī)藥早干預(yù)、早診治有利于防治老年性頑固性失眠。