溫小霞，厲 瓊，周 敏

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

隨著醫(yī)學理論的發(fā)展日趨復雜，結(jié)直腸外科臨床教學模式中臨床理論知識和實踐操作分離，達不到較好的臨床效果，學生的臨床思維能力較差?；诎咐龑W習(case-based learning，CBL)教學方法，顧名思義即以案例為基礎(chǔ)的學習方法［1]，其核心是以病例為先導，以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，以教師為主導，重點培養(yǎng)學生自主學習，提高其思維創(chuàng)新、獨立分析和解決問題的能力。醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科為培養(yǎng)新形勢下更具競爭力的醫(yī)學人才采用了CBL教學方法，取得了理想的教學效果，現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

(一)研究對象。

將2018年6月至2019年6月結(jié)直腸肛門外科110名實習生按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=55)和實驗組(n=55)，均為本科生。對照組：男32名，女23名;平均年齡(23.11±1.21)歲；實驗組:男35名，女20名;平均年齡(22.41±2.58)歲。兩組實習生一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

(二)方法。

1.對照組。采用傳統(tǒng)教學法帶教。

2.實驗組。在傳統(tǒng)教學的基礎(chǔ)上應用CBL教學方法。帶教老師：(1)病例編寫：結(jié)合教學內(nèi)容收集設(shè)計一批真實針對性強并且具有辯論性的病例材料。如直腸癌手術(shù)操作步驟、操作要點等，材料形式以PDF、PPT為主，多媒體視頻為輔，加深學生對經(jīng)典病例的認識和記憶。(2)實習生分組：根據(jù)平時對實習生的觀察結(jié)合團隊協(xié)調(diào)力、應變能力和表達強弱的原則，把實習生劃分成10個討論小組，每組5～6人。(3)課前準備:提前將病例材料以及引導性的相關(guān)問題分發(fā)給各實習小組，并要求他們提前針對性準備。(4)課中教學：10分鐘病例展示后，根據(jù)特定問題讓各實習小組代表上臺表達小組內(nèi)針對性問題討論結(jié)果。著重點在于思維能力、思維方法的點評。實習生：(1)課前準備：閱讀病例材料，積極思考并收集相關(guān)信息，小組討論關(guān)于病例的相關(guān)問題原因以及對應的解決方案。(2)課中參與：實習小組代表發(fā)表針對病例的各過程分析處理意見，并針對其他小組提出的詢問給出解釋，過程中實習小組非代表成員也可以代替代表回答問題。(3)課后總結(jié):針對病例形成回顧性思考總結(jié)，形式以PPT為主。

3.觀察指標。(1)出科考試內(nèi)容分為理論考核以及技能操作考核［2]，成績均為100分。(2)綜合能力評價分為協(xié)作能力、溝通能力、解決問題能力、獨立思考能力4大類，各類綜合評分從1～10分。

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS 21.0軟件分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié) 果

(一)兩組考核成績對比。

實驗組理論考核、技能操作考核評分均高于對照組,見表1。

表1 兩組考核成績對比(分，

(二)兩組實習生綜合能力評價對比。

實驗組4項能力評價均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組綜合能力評價對比(分，

三、討 論

結(jié)直腸肛門外科專業(yè)性較強，但是因疾病發(fā)生部位的特殊性以及手術(shù)操作的復雜性，導致部分醫(yī)學生對該專業(yè)不感興趣或者臨床診治不熟練。但近些年來，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年增高，嚴重威脅人類的身體健康，因此我們必須重視結(jié)直腸肛門疾病，要求實習生熟練掌握好臨床理論知識和技術(shù)操作要領(lǐng)。傳統(tǒng)教學法因手術(shù)參觀人數(shù)受到制約，實習生只能接觸到較少的疾病種類和診療操作，使得很多實習生對疾病的診療技術(shù)、手術(shù)操作缺少全面的直觀認知。CBL教學方法能夠克服與臨床實踐過程切割的不足，激發(fā)臨床實習生自主學習的能力和知識運用能力。

CBL教學方法作為應對這種變化的一種教學改革嘗試在筆者看來有其內(nèi)在的契合原因。首先，CBL教學方法的特點之一就是啟發(fā)性，也就是不提倡標準答案，目的在于培養(yǎng)學生獨立自主的思考探索思維方式，這跟當前結(jié)直腸肛門外科全球醫(yī)學開拓型趨勢是一致的，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組綜合能力評價中獨立思考能力高于對照組(P<0.05)。其次，CBL教學方法討論過程中加強突出能激發(fā)學生的創(chuàng)造性思維，實習生能在享有話語表達權(quán)力的學習過程中打開自己的思維局限。再次，實習生雖然具備基本的醫(yī)學知識，但是知識不等于能力，CBL教學方法是一種主動探索知識的學習方法，可以幫助實習生更好地學習知識以及提升綜合能力，實驗組無論是考核成績還是綜合能力評價均高于對照組(P<0.05)。最后，帶教老師以前僅僅滿足于醫(yī)院的臨床任務(wù)，不太注重收集研究臨床資料，CBL教學方法的核心在于病例選取以及帶教過程的引導，這對帶教老師提出了更高的要求以及改善的路徑。

綜上所述，在結(jié)直腸肛門外科臨床實習帶教中采用CBL教學方法效果很好，值得應用。