王圓圓，趙騰月，陳子英，趙 順，張 桓，崔 煒*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；2.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱規(guī)培)于19世紀(jì)末由德國首先提出，隨后在多個國家和地區(qū)開始實行。我國于1993年建立了試行的規(guī)培制度，于2015年在全國范圍內(nèi)全面啟動住培工作。經(jīng)過近5年的不懈努力，我國的規(guī)培制度不斷完善，不過仍然存在規(guī)培生專業(yè)基礎(chǔ)薄厚不一、帶教老師教學(xué)水平參差不齊等現(xiàn)實問題［1]。如何立足于現(xiàn)狀，圍繞學(xué)生專業(yè)能力培養(yǎng)、臨床教學(xué)等進(jìn)行研究生教育改革是每一位醫(yī)學(xué)教育工作者不斷奮斗的方向。

為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院結(jié)合規(guī)培現(xiàn)狀，立足于規(guī)培生接觸最多的電子病歷，提出以病歷書寫為基礎(chǔ)的教學(xué)法(record-writing based learning，RWBL)，并在我院心血管內(nèi)科規(guī)培基地進(jìn)行試點教學(xué)，積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗，現(xiàn)分享如下。

一、RWBL提出背景

綜合醫(yī)院規(guī)培生源廣泛，基礎(chǔ)薄厚不一，入學(xué)之初絕大部分未取得醫(yī)師資格，且未經(jīng)過系統(tǒng)正規(guī)病歷書寫方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。另外規(guī)培涉及多個專業(yè)，較難集中進(jìn)行多次專業(yè)知識培訓(xùn)。規(guī)培教師同時承擔(dān)手術(shù)、會診等臨床工作，規(guī)培教學(xué)存在時間緊、任務(wù)重的困難，以致不能達(dá)到理想的教學(xué)效果。病歷質(zhì)量管理直接關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量控制水平及醫(yī)療安全，是規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容的重點。

二、RWBL的理論依據(jù)

人為錯誤雙面原理中提到，幾乎所有的人類行為都是受個人無法直接控制的因素制約和支配的,而且人們無法輕易地避免他們不打算進(jìn)行的行為［2]。如何將“零缺陷”切實落實到規(guī)培教學(xué)和醫(yī)療質(zhì)量管理中，我們引入了PokaYoke理念，PokaYoke又稱防錯法，目的是預(yù)防和避免因為人為因素而造成意外錯誤，其終極目標(biāo)是實現(xiàn)產(chǎn)品制造的零缺陷。其五項基本法則：(1)只制造必須的產(chǎn)品；(2)削減、簡化、合并作業(yè)步驟；(3)全員參與缺陷預(yù)防；(4)追求完美；(5)設(shè)計系統(tǒng)和程序來消除缺陷產(chǎn)生的機(jī)會。

三、RWBL教學(xué)的規(guī)劃

(一)標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板是核心。

病歷質(zhì)量存在問題的原因大致可分為：(1)個人原因：規(guī)培生臨床經(jīng)驗不足；(2)任務(wù)相關(guān)原因：書寫時間受限；(3)情景原因：病歷書寫者易被打斷；(4)機(jī)構(gòu)原因：帶教醫(yī)師指導(dǎo)不及時。通過對標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板的優(yōu)化設(shè)計，可使規(guī)培生通過書寫病歷的結(jié)構(gòu)化掌握相關(guān)專業(yè)知識，建立系統(tǒng)性格式化的臨床思維，提高其臨床能力培養(yǎng)水平。

建立模板是RWBL教學(xué)中的重點和難點。規(guī)培教師在基地主任的指導(dǎo)下對病歷模板、病歷版塊等進(jìn)行設(shè)計。以心血管內(nèi)科為例，以病種、疾病輕重程度以及病歷中常用版塊作為分類依據(jù)，分別建立相應(yīng)的模板，大致可分為“常見病模板”“綠色通道模板”“危重癥模板”3個方向。在病史采集部分，將所有可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行選項式羅列，而非單一固定的情景設(shè)定；體格檢查模板的設(shè)計否定了進(jìn)行簡單有/無的選擇模式，而是把每個可能出現(xiàn)的病變表現(xiàn)進(jìn)行選項羅列，督促其在病歷書寫時進(jìn)行充分地思考與分析［3]。

(二)“及時批改”為基本點。

“及時批改”是RWBL的基本組成部分，亦是教學(xué)的關(guān)鍵，需要滲透到日常教學(xué)活動中。教師需要每日關(guān)注規(guī)培生的病歷書寫情況并進(jìn)行批改指正，病歷書寫出現(xiàn)問題大多可以說明其對某項診療操作的理解存在偏差，教師通過對電子病歷的批改可及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生的問題并幫助其改正，如有必要可以小講座的形式進(jìn)行講解。同時要求規(guī)培生準(zhǔn)備糾錯記錄本，每天回顧所犯錯誤、所學(xué)知識、所長見識，以求真正做到病歷書寫的“零缺陷”。

(三)“安全理念”是基本要求。

患者安全是指醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中采取必要的措施，避免或預(yù)防患者的不良后果或傷害［4]。在RWBL教學(xué)中時刻以病歷為抓手，為規(guī)培生灌輸“安全理念”思想：(1)首次病程中的診療計劃及出院記錄中的出院醫(yī)囑要與出院診斷相對應(yīng)；(2)成組開具治療藥物，每組藥物與臨床診斷相對應(yīng)；(3)在病歷書寫中，每組治療藥物之間用句號分開，每組藥物內(nèi)不同種類藥物之間用分號隔開等，潛移默化的提升規(guī)培生“患者安全”技能，并幫助其養(yǎng)成規(guī)范書寫習(xí)慣。

(四)構(gòu)建結(jié)構(gòu)化臨床思維。

疾病的臨床表現(xiàn)和演變過程多有一定規(guī)律，醫(yī)師需將眾多的臨床問題序列化、條理化及層次化，逐步形成一整套思維框架與程序，并在臨床實踐中不斷修正［5]。在RWBL教學(xué)過程中，將病例書寫易錯之處進(jìn)行歸納總結(jié)，幫助學(xué)生學(xué)習(xí)。

四、RWBL教學(xué)實施結(jié)構(gòu)圖

根據(jù)本專業(yè)特點及RWBL教學(xué)要求，建立電子病歷模板，帶教老師教授規(guī)培生標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板使用方法，規(guī)培生電子病歷書寫完成后交予帶教老師批改審簽，基地主任擔(dān)任RWBL教學(xué)的監(jiān)督者和指導(dǎo)者。帶教團(tuán)隊對電子病歷模板定期采集反饋意見，統(tǒng)一進(jìn)行修改、完善，見圖1。

圖1 RWBL實施結(jié)構(gòu)圖

五、RWBL探索成效

為探索教學(xué)成效，選取2018年10月至2019年10月期間在我院心血管內(nèi)科一組和二組輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生作為研究對象，一組(24人)作為實驗組，按上述模式展開教學(xué)，二組(22人)作為對照組進(jìn)行傳統(tǒng)式規(guī)范化培訓(xùn)。兩組入學(xué)成績無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

(一)兩組出科考試成績比較。

實驗組與對照組出科考試成績比較見表1。

表1 兩組出科考試成績比較(分，

(二)兩組病歷甲級病歷率比較。

選取2018年11月至2019年10月期間我院心血管內(nèi)科兩組的病歷各50份，經(jīng)病案室依據(jù)《病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》評定病歷質(zhì)量，一組病歷合格率100%，二組病歷合格率96%，兩組總體上的甲級病歷率卡方檢驗值為0.510，P=0.475，說明兩組的甲級病歷率無顯著差異。

(三)實驗組實施情況調(diào)查結(jié)果。

實驗組實施情況調(diào)查結(jié)果見表2。

表2 實驗組實施情況調(diào)查結(jié)果(n)

六、討 論

通過研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受過RWBL教學(xué)的規(guī)培生，對于心血管內(nèi)科專業(yè)知識的掌握大大強(qiáng)于傳統(tǒng)帶教模式下的規(guī)培生(P=0.00)。不只是醫(yī)學(xué)教育工作者認(rèn)為規(guī)培教學(xué)模式需要改革，從規(guī)培生的RWBL教學(xué)情況反饋亦可以發(fā)現(xiàn)，95.8%(23/24)的規(guī)培生對該教學(xué)方式滿意，91.7%(22/24)的規(guī)培生認(rèn)為該RWBL教學(xué)對其學(xué)習(xí)專業(yè)知識有幫助，95.8%(23/24)的規(guī)培生認(rèn)為在心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間病歷書寫水平得到提高，另外有91.7%(22/24)的規(guī)培生認(rèn)為RWBL教學(xué)應(yīng)該在全院推廣，其中75%認(rèn)為應(yīng)全面推廣。筆者在心血管內(nèi)科規(guī)培基地進(jìn)行為期一年的觀察研究，規(guī)培生的診療水平、病歷書寫水平得到了一定的提升，心血管內(nèi)科的病歷質(zhì)量得到了改善。

當(dāng)前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度已全面建立，提高培訓(xùn)內(nèi)涵質(zhì)量是臨床教育工作者努力的方向。當(dāng)前電子病歷已覆蓋全國，應(yīng)充分利用其便利性，順應(yīng)時代發(fā)展趨勢展開規(guī)培生的教學(xué)工作。此教學(xué)方法亦屬于筆者所在團(tuán)隊在理論和實踐中的積極探索，在現(xiàn)階段取得了一定成效，長期廣泛高效的應(yīng)用還需進(jìn)一步摸索與實踐。