賈 堅，陳麗靈，楊安琪，周 蕾，占伊揚

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

基于案例的教學法(case-based learning,CBL)的案例實訓是派生于以問題為基礎的教學法(problem-based learning,PBL)但更“成人化”的一種教育模式。CBL案例實訓模式具有貼近臨床、客觀真實等優(yōu)點，而醫(yī)教結合CBL案例實訓更是具有加強臨床實景、拓寬住院醫(yī)師循證思維、確保獲取高質量、同質化培訓內容等優(yōu)點，與傳統(tǒng)帶教模式相比更能增強學員的學習主動性，提升了臨床教學質量，提升了學員的臨床診斷能力［1-2]。

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理的核心目標是：過程重在規(guī)范、結果體現(xiàn)同質。規(guī)范化、同質化的管理目標實現(xiàn)離不開信息化的技術保障；另一方面，隨著技術的進步，大數(shù)據(jù)對人們的生活、工作、學習帶來了巨大變革，如何在醫(yī)學教育管理中應用大數(shù)據(jù)實現(xiàn)人才培養(yǎng)教學模式的創(chuàng)新，已經成為業(yè)內有識之士探索研究的新領域［3-4]。CBL案例實訓模式有一個獨一無二的特點恰好可以滿足這個需求——即通過采集培訓/考核過程中的沉淀下來的大數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，可以實現(xiàn)受訓者臨床知識結構水平的精準化評估。

一、對象與方法

(一)研究對象。

2017年5月至2019年5期間，在江蘇省人民醫(yī)院參加全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的全科住院醫(yī)師30名，均為社會化培訓住院醫(yī)師，30名醫(yī)師隨機分成實驗組(n=15)與對照組(n=15)。兩組在年齡、學歷、入院考試成績方面無明顯差異。

(二)研究方法。

教學前后分別于2017年5月和2019年5月采用飛行系統(tǒng)，現(xiàn)場集中閉卷測試(全樣數(shù)據(jù)采集)方式，分兩次展開臨床知識結構水平測試，探索以數(shù)字化的評估模型分析對比他們的臨床核心知識能力和循證醫(yī)學思維能力的水平和邊界。實驗組采用在線CBL &課件學習(移動終端/PC)+在線推送全科案例實訓(CBL+音頻課件必修，PPT課件+視頻輔助選修)方式教學。飛行系統(tǒng)是一套由平板電腦+移動服務器組成的移動考試系統(tǒng)，只要30分鐘即可在一個有電源的場所里架設一個wifi考場，考生人手一臺平板電腦，現(xiàn)場工程師操作移動后臺，支持隨到隨考，答題結果當場進入移動后臺統(tǒng)計出成績單。結業(yè)考試結束時進行問卷調查反饋學員意見。

二、結 果

(一)考試成績分析。

實驗組摸底考試平均分數(shù)與對照組相比無明顯差異(P=0.25)，見表1。實驗組結業(yè)考試平均分數(shù)明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表1 兩組摸底考試成績比較(分，

表2 兩組結業(yè)考試成績比較(分，

(二)題型分析。

為了充分評估學習情況和效果，結業(yè)考試的50道題目由如下兩部分構成：其中31題來自于311例摸底測試后供學習的知識點，但只保留題干，將答案解釋里面的知識點組合成新的選項(下稱“舊題”)；19題完全是新題，但考察的知識點全部包含在311例摸底測試后供學習的題目中(下稱“新題”)。將新題與舊題的平均成績分別與摸底測試平均成績對比，進一步細化分析顯示：兩組舊題的正確率均明顯提高，見表3。實驗組新題結業(yè)考試比摸底考試正確率明顯提高。但對照組新題結業(yè)考試正確率與摸底測試持平，見表4。

表3 舊題考試成績比較(%)

表4 新題考試成績比較(%)

(三)學員知識結構水平分析。

針對培訓所涉及的所有知識點，用模型將摸底測試和結業(yè)考試采集的全樣大數(shù)據(jù)進行多維度立體分析顯示,兩組學員核心知識能力水平方面，心血管、神經內科、急診、兒科、老年醫(yī)學知識水平較差；在循證醫(yī)學思維能力方面，癥狀學、診斷能力較差。

(四)參訓醫(yī)師的反饋。

結業(yè)考試結束后調查問卷顯示：84%的受訓人員認為該項培訓與臨床實踐有緊密聯(lián)系。76%的受訓人員認為CBL案例的形式對提高臨床能力有幫助。但也有10%的受訓人員認為CBL案例測試不能真實地反應他們的臨床知識水平。

三、討 論

(一)基于CBL案例的實訓有利于提高全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的質量。

本研究顯示通過CBL案例在線學習，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的測試成績明顯提升。實驗組結業(yè)考試平均分數(shù)明顯高于對照組。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員均為本科學歷，僅習慣于國內常見的純知識題型，對于歐美發(fā)達國家應用廣泛的實戰(zhàn)感很強的臨床型CBL還不適應，在線主動學習的動力整體不足。來院就診的患者臉上不會貼著“標簽”展示其有何疾患，對醫(yī)師而言，最重要也是最有價值的能力之一是從紛繁復雜的患者信息中抽絲剝繭，快速整理出正確的診斷信息。這點不僅適用于?？漆t(yī)師，也適用于全科醫(yī)師。因此規(guī)培生應該大量接觸高質量的臨床案例題，而不能繼續(xù)以學院型的純知識題型脫離臨床實踐。案例實訓是歐美發(fā)達國家成熟的教學方法。每個案例的答案解釋都應該是一份優(yōu)質的微課件，解釋詳盡、分析到位，所采用的論據(jù)來源于非常?？苹呐R床診療指南和臨床試驗，能使任何具有相關臨床經驗的醫(yī)師都能受益，并能成為臨床中隨時可供查閱的“實用手冊”［5-6]。CBL案例模擬臨床實踐，能夠啟發(fā)規(guī)培學員自主學習能力和創(chuàng)新能力，逐步培養(yǎng)循證醫(yī)學思維能力，同時又輔助及時、系統(tǒng)、有針對性的臨床知識的補充與強化學習，將大大提高規(guī)培階段臨床知識結構實用化再整理的效果。

(二)基于CBL案例的數(shù)字化評估有利于全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的精準管理。

基于CBL案例的數(shù)字化評估體系的應用，實現(xiàn)了對學生知識結構、臨床能力得以精確把握，可進一步了解住培醫(yī)師在?？?、專病系統(tǒng)中知識水平的變化差異，實時動態(tài)評估培訓質量和效果，實現(xiàn)過程可控的管理目的。對于全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理，過去由于技術手段的限制，很難實現(xiàn)全樣數(shù)據(jù)采集來支撐統(tǒng)計。從管理決策層面，由于缺少大數(shù)據(jù)的支持，眾多領域在做決策時很大程度上只能依賴于決策者的經驗和直覺。如今的大數(shù)據(jù)時代可以快速實現(xiàn)全樣數(shù)據(jù)采集，并通過數(shù)據(jù)分析手段將復雜的數(shù)據(jù)演變推導分析出簡單精準的結論，不僅大大縮短了獲取結論的時間和成本，而且能夠快捷便利地向決策者提供精準的結論，增加了決策的可信度和科學性。如何在臨床醫(yī)學教育領域應用大數(shù)據(jù)轉變傳統(tǒng)的教育模式，更新傳統(tǒng)的管理理念，十分值得業(yè)內有識之士進行探索。通過大數(shù)據(jù)實現(xiàn)臨床醫(yī)學教育的精準管理，會帶來方方面面的優(yōu)勢和創(chuàng)新。借鑒歐美發(fā)達國家的成熟經驗，在全科教育培訓中引入高質量的CBL案例實訓，并將其中沉淀的大數(shù)據(jù)進行搜集分析，是實現(xiàn)全科醫(yī)學教育和管理模式創(chuàng)新的必經之路。