鄭倆榮,張 明,陳敏華,關念紅

(中山大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

實習階段是醫(yī)學生教育中的至關重要的一個環(huán)節(jié)。在這個階段當中，教師要指導醫(yī)學實習生將各種醫(yī)學理論知識和臨床實踐相結合，培養(yǎng)學生的臨床實踐、醫(yī)患溝通、人文關懷等各種臨床能力，為學生步入臨床工作打下堅實的基礎。傳統(tǒng)的考核評價方式，缺乏對學生醫(yī)患溝通、人文關懷等臨床能力的評估，不利于實習生的全面發(fā)展和培養(yǎng)。

迷你臨床演練評價量表(Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是由美國內科醫(yī)學會在傳統(tǒng)的(clinical evaluation exercise，CEX)的基礎上，開發(fā)的一套兼具評價醫(yī)師臨床能力和教學功能的迷你臨床評價量表［1]。Mini-CEX評估的臨床能力，不僅包括病史采集、體格檢查、臨床判斷等基本臨床能力，還包括醫(yī)患溝通、人文關懷等臨床能力，基本涵蓋了醫(yī)生臨床能力的培養(yǎng)范疇［2]。目前，美國、英國、荷蘭等多個國家以及我國多所醫(yī)學院校都已將Mini-CEX應用于住院醫(yī)師、臨床醫(yī)學生等的考核和教學，并取得了較滿意的效果［3]。360度考核可以從多個維度對學生的臨床能力進行評價。

本研究初步探討了Mini-CEX聯(lián)合360度考核在精神科實習生醫(yī)患溝通、人文關懷能力培養(yǎng)中的作用。

一、研究對象與方法

(一)研究對象。

將2016年5月至2017年4月期間分批進入精神科實習的71名學生隨機分成實驗組和對照組，每批學生4～5名，在精神科實習2周。實驗組35名，對照組36名。兩組學生在性別、年齡等方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

(二)研究方法。

1.建立考核小組，對考核人員(帶教老師)進行統(tǒng)一培訓，使其掌握Mini-CEX、360度考核的實施細則，并進行統(tǒng)一評分培訓，以保證考核的規(guī)范化，保證考核標準和評分尺度的一致性。

2.實驗組的實習生在入科后的2天內由帶教老師采用Mini-CEX進行臨床能力評估，包括病史采集、精神/體格檢查、醫(yī)患溝通、臨床判斷、人文關懷、組織效能、整體表現共7個項目，每個項目從劣到優(yōu)為1～9分，分為未符要求(1～3分)、符合要求(4～6分)及表現優(yōu)異(7～9分)三個檔次，由帶教老師根據實習生的表現選擇相應的分值，重點對醫(yī)患溝通和人文關懷能力進行評估，并提出反饋意見。對照組實習生不進行Mini-CEX考核。在出科前2天內，由帶教老師再次對實驗組實習生進行Mini-CEX評估，提出反饋意見。接著，對照組和實驗組實習生均進行360度考核評價，評價主體包括實習生1名、接診過的患者1名，接診過的患者家屬1名、護士1名、帶教老師1名。360度考核評價主要采用問卷進行評估，問卷內容主要針對實習生在診療過程中的醫(yī)患溝通、人文關懷能力的整體表現進行評價，整體表現從劣到優(yōu)為1～9分，分為未符合要求(1～3分)、符合要求(4～6分)及表現優(yōu)異(7～9分)三個檔次，由評價者根據考核對象的表現選擇相應的分值。

3.測評前由考核人員向實習生集體講解Mini-CEX和360度考核量表的評分方法，使實習生了解這兩種測評方法。

4.出科前1天，對兩組實習生進行出科理論考試。

(三)統(tǒng)計方法。

二、結 果

本研究共納入71名實習生作為研究對象，其中實驗組35名，對照組36名。采用Mini-CEX和360度考核對研究對象進行評估，收集評估量表結果及研究對象的理論考試成績。并將收集的數據通過SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用t檢查和配對t檢查等統(tǒng)計分析方法對研究數據進行分析。對實驗組入科后2天內的Mini-CEX各因子與出科前2天內的Mini-CEX各因子采取配對t檢驗進行分析。結果提示，入科后2天內的Mini-CEX各因子分與出科前2天內的Mini-CEX各因子分的差異有統(tǒng)計學意義，且出科前2天內的Mini-CEX各因子分均高于入科后2天內的Mini-CEX各因子分。具體結果見表1。

表1 實驗組入科后2天內與出科前2天內的Mini-CEX各因子比較(分，

對實驗組和對照組的360度考核各因子采取t檢驗進行分析，結果提示，除實習醫(yī)生維度的評價差異無統(tǒng)計學意義以外，患者、患者家屬、護士以及帶教老師維度的評價差異均有統(tǒng)計學意義，且實驗組上述各項評價分值均高于對照組。具體結果見表2。

表2 實驗組與對照組360度考核表各因子比較(分，

對實驗組和對照組的理論考試成績采取t檢驗進行分析，結果提示，且實驗組理論考試成績分值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。具體結果見表3。

表3 實驗組與對照組理論考試成績比較(分，

三、討 論

Mini-CEX在國內曾被應用于中醫(yī)學、護理等專業(yè)實習的醫(yī)學生的臨床能力測評，均取得了較滿意的效果［4-5]。精神疾病患者因為病情的影響，在和醫(yī)生交流過程中可能出現易激惹、被動、抵觸等情況。由于精神疾病患者的特殊性，在對他們進行診療的過程中，對醫(yī)患溝通能力及人文關懷的要求較高。傳統(tǒng)的教學方法往往是實習生輔助帶教老師，未能真正獨立與患者進行溝通及對患者進行診療。這往往造成實習生未能真正掌握精神科的臨床技能，難以將理論知識與臨床實踐緊密地結合起來。而Mini-CEX簡便易行，與臨床診療工作同步進行，且可以發(fā)揮學生的主觀能動性，讓學生獨立與患者溝通，應用所學知識對患者進行診療，真正將理論知識融入到臨床實踐過程中。而帶教教師在旁指導評估，既可以保證患者的診治不受影響，又可以將學生的臨床技能尤其是醫(yī)患溝通和人文關懷能力的不足給予及時反饋，引導學生發(fā)現問題并加以改進，從而有利于學生臨床能力的提高。本研究提示Mini-CEX可以提高實習生的醫(yī)患溝通和人文關懷等臨床能力，這與以往的相關研究結果一致［4-6]。

此外，在本研究中，接受過Mini-CEX考核的醫(yī)學實習生在理論考試中取得的成績也優(yōu)于未接受過Mini-CEX考試的醫(yī)學實習生，這可能是因為接受過Mini-CEX評估的學生在臨床實踐中及時得到帶教老師的反饋，還可以及時發(fā)現自己在理論知識方面的不足并加強學習，從而更好地掌握了理論知識。

傳統(tǒng)對實習生的考核評價主要由帶教老師進行，形式較單一，且可能帶有一定的主觀性，無法全面、客觀、公正地評價實習生的臨床能力［7]。實習生在精神科實習過程中，除了與帶教老師有較密切的接觸以外，與患者、患者家屬均有直接的溝通，而護士及其他實習生在平時工作過程中也會對實習生的臨床能力形成自己的評價。因此可以采用360度考核，從多角度對實習生的醫(yī)患溝通、人文關懷能力進行評價。在本研究中，發(fā)現實驗組中其他實習生維度的評價高于帶教老師、護士、患者及患者家屬維度的評價。由于不同的評價主體的受教育水平、經歷、身份等的不同，他們對同一個體進行評價的角度不同，評價的結果也會不同。采用360度考核可以避免單一維度的評價造成主觀、片面的評價結果，得到多角度、客觀的全面評價。這與以往360度考核應用于實習生臨床能力評價的相關研究結果相似［8]。

四、結 論

Mini-CEX應用于教學操作方便、成效明顯，360度考核可以從多角度對實習生進行全面評價。將這兩種方法相結合，應用于精神科的實習教學中，可以更好地對學生的臨床能力進行評估，引導學生及時發(fā)現自身臨床能力的不足，并進行有針對性地改進；對于學生提高醫(yī)患溝通和人文關懷能力有較大的幫助，可能還有利于加強學生對理論知識的掌握。