駱江坤

河南省滑縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科(滑縣 456400)

目前，臨床對(duì)2型糖尿病有了深入研究，發(fā)現(xiàn)腎臟與該疾病有較大相關(guān)性，在對(duì)葡萄糖進(jìn)行調(diào)節(jié)時(shí)，決定腎糖閾(renal glucose threshold,RTG)值的重要影響因素有腎曲小管、腎小球?yàn)V過(guò)性。糖尿病主要是因機(jī)體胰島素含量異常，使血糖濃度升高，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，若機(jī)體血糖濃度>8.88 mmol/L時(shí)，尿液中葡萄糖含量增多，尿糖含量也隨之增加，為此人們更為關(guān)注腎臟在葡萄糖代謝中的作用，除了參與糖異生外，腎小球?qū)δI曲小管、葡萄糖濾過(guò)起到較好的吸收作用[1]。在糖尿病篩查中，尿糖檢測(cè)是比較重要的一個(gè)指標(biāo)，但是尿糖含量與多個(gè)方面因素有關(guān)，比如腎小管重吸收能力的好壞、血糖濃度升高、腎糖值的高低、腎血流量的多少以及腎小球?yàn)V過(guò)率的大小等，均會(huì)對(duì)尿液中的葡萄糖量改變產(chǎn)生影響。國(guó)外學(xué)者Poortviliet RK等在研究中發(fā)現(xiàn)，葡萄糖、尿糖以及血糖濾過(guò)是影響腎糖閾的一個(gè)重要原因。而文獻(xiàn)報(bào)道，一些2型糖尿病患者的腎糖閾升高在尿液中無(wú)法檢測(cè)到尿糖，其原因可能與腎小球?yàn)V過(guò)率下降和腎小球?yàn)V過(guò)膜硬化有關(guān)。因此，本文深入探討2型糖尿病患者的腎糖閾及相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2014年12月—2018年9月466例2型糖尿病患者為研究對(duì)象。高閾值組男78例，女77例；年齡64～78歲，平均(71.15±5.21)歲；病程1～9 年，平均(5.21±1.32)年。中等閾值組男79例，女76例；年齡63～79歲，平均(71.20±5.13)歲；病程1～10年，平均(5.51±1.01)年。低等閾值組男80例，女76例；年齡63～79歲，平均(71.56±6.13)歲；病程1～11年，平均(6.51±1.01)年。2組患者基礎(chǔ)資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者3個(gè)月內(nèi)均無(wú)出現(xiàn)感染；③均在30天內(nèi)未服用影響尿糖的藥物；④均自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能不全患者；②感染性疾病；③心腦血管疾??；④中途退出研究患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 患者入院后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者基本信息進(jìn)行收集，如年齡、病史、糖尿病病程以及病史等，同時(shí)根據(jù)糖尿病指南及患者具體病情為患者制定針對(duì)性運(yùn)動(dòng)及飲食計(jì)劃，同時(shí)制定動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)與治療方案。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 患者入院后第2 天，收集患者晨尿作為標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)對(duì)患者相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)與記錄，如體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、空腹靜脈采血、空腹血糖、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、 三酰甘油(triacylglycerol,TG)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C) 、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿酸(uric acid,UA)、空腹C肽(fasting C-peptide,FCP)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)。在對(duì)糖化血紅蛋白Alc(glycosylated hemoglobin ALC，HbA1C)檢測(cè)期間，使用高效液相色譜法，使用全自動(dòng)尿生化分析儀對(duì)24 h尿蛋白、尿糖及尿微量白蛋白進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)2017年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中要求對(duì)糖尿病微血管并發(fā)癥及眼底進(jìn)行檢查；低總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotrans ferase,ALT)、CRP應(yīng)急血常規(guī)進(jìn)行檢查，以此可排除肝功能不全疾病、感染等因素，次日留取24 h尿送檢，使用美敦力動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)同步時(shí)間的當(dāng)日血糖平均值進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

高閥值組與中等閥值組相比，RTG值、年齡、病程、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、總膽固醇(total chdesterol,TC)、血糖均值(mean blood glucose,MBG)、24 h血糖對(duì)比差異明顯，P<0.05。高閥值組與低閥值組相比，RTG值、性別、FPG、BMI、TC、MBG、HbA1C對(duì)比有差異，P<0.05，見(jiàn)表1。

表1 臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.2 RTG值與相關(guān)指標(biāo)Pearson相關(guān)性分析

分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、BMI、HbA1C、TC以及LDL-C與2型糖尿病相關(guān)，且呈正比關(guān)系，P<0.05；與高血壓史、TG、HDL-C以及尿素氮無(wú)相關(guān)性，P>0.05，見(jiàn)表2。

表2 RTG值與相關(guān)指標(biāo)Pearson相關(guān)性

2.3 多元線性回歸分析RTG影響因素

通過(guò)多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病的影響因素主要有BMI、HbA1C、LDL-C,數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表3。

表3 多元線性回歸分析RTG影響因素

2.4 比較RTG值

對(duì)患者不同指標(biāo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，相較于男性，女性RTG值更高，RTG值>25 kg/m2患者較其他數(shù)值的患者多，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。40歲以上患者RTG值較40歲以下患者多，P<0.05，其患者病程與高血壓史無(wú)相關(guān)性，見(jiàn)表4。

表4 RTG值比較

3 討 論

2型糖尿病主要是因胰島素抵抗，或患者患有胰島素分泌不足的相關(guān)性疾病導(dǎo)致機(jī)體很難對(duì)產(chǎn)生的胰島素做出相應(yīng)反應(yīng)。該疾病能夠發(fā)生在不同年齡段，60歲以上人群發(fā)病率較高，發(fā)病隱匿，且癥狀不明顯，多數(shù)患者對(duì)此不夠重視。腎臟主要是通過(guò)糖異生、葡萄糖攝取和腎小球?yàn)V液對(duì)機(jī)體內(nèi)葡萄糖進(jìn)行調(diào)節(jié)，其中腎小球過(guò)濾后可吸收180 g葡萄糖，調(diào)節(jié)效果較好[2]。健康體質(zhì)者腎小管可吸收全部的葡萄糖，隨著吸收能力達(dá)到最高時(shí)，會(huì)出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，將最低血糖濃度稱之為腎糖閾值[3]。由此可見(jiàn)，RTG值與腎小管吸收能力相關(guān)，且還受多種因素的影響，如血糖、尿糖以及葡萄糖濾過(guò)等[4]。因此學(xué)者研究出了RTG公式，并獲得了驗(yàn)證，其中分段鉗夾試驗(yàn)值正確率更高，但缺點(diǎn)有操作期間便利性較差，且臨床很難進(jìn)行大規(guī)模開(kāi)展。所以本文在研究期間主要通過(guò)RTG公式方法實(shí)施研究，通過(guò)對(duì)健康檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，RTG值范圍在10～11 mmol/L，指南中相對(duì)較低，最高值是健康者檢測(cè)最低值，為8.9～10 mmol/L，因本研究?jī)?nèi)容具有較高嚴(yán)謹(jǐn)性，多采用指南中的數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組探討。

目前，糖尿病患者腎糖閾值較健康體質(zhì)者高，同時(shí)腎臟中排糖功能都有所降低，使對(duì)葡萄糖的吸收值較健康者偏高，最低值與健康者最高值相等，其影響因素尚不明確，可能與鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2(sodium-glucose cotransporter 2,SGLT 2)表達(dá)水平升高相關(guān)。多數(shù)葡萄糖在通過(guò)腎小球時(shí)，可通過(guò)SGLT2在腎小管中被吸收，可見(jiàn)SGLT與谷氨酸主要起到對(duì)葡萄糖的吸收。SGLT2在一些病變中會(huì)發(fā)生突變，導(dǎo)致腎小管出現(xiàn)葡萄糖吸收障礙，致使葡萄糖吸收減少，以尿糖形式向體外排泄，此種情況RTG值相對(duì)偏低，由此可見(jiàn)，SGLT2對(duì)腎臟葡萄糖重吸收作用顯著[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同患者腎糖閾值存在個(gè)體差異性，本研究顯示平均RTG值為(11.28±2.90)mmol/L，患者出現(xiàn)低RTG報(bào)道病例相對(duì)較少，具體原因有待深入研究[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，高閾值組與中等閾值組相比，RTG值、年齡、病程、FPG、BMI、TC、MBG、24 h血糖對(duì)比差異明顯；高閾值組與低閾值組相比，RTG值、性別、FPG、BMI、TC、MBG、HbA1C對(duì)比有差異；性別、年齡、BMI、HbA1C、TC以及LDL-C與2型糖尿病相關(guān)，且呈正比關(guān)系；通過(guò)多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病的影響因素主要有BMI、HbA1C、LDL-C,具體機(jī)制尚不明確，可能受以下機(jī)制影響，如腎小球葡萄糖濾增加受肥胖影響，腎小管重吸收也會(huì)增加葡萄糖，甚至出現(xiàn)排糖能力降低，體質(zhì)量增加[7]。隨著年齡逐漸增長(zhǎng)，易使腎小球出現(xiàn)硬化，同時(shí)腎臟血液供給機(jī)制極易對(duì)eGFR產(chǎn)生較大影響，導(dǎo)致腎臟在濾過(guò)葡萄糖期間濾過(guò)率降低，對(duì)RTG值產(chǎn)生影響。腎小球脂質(zhì)易出現(xiàn)沉積，主要是受到低密度脂蛋白的影響，以此使細(xì)胞外基質(zhì)出現(xiàn)增生情況，同時(shí)系膜也隨之出現(xiàn)增生，且還會(huì)使血管功能降低，尤其是增加血管硬度，直接降低了腎臟過(guò)濾與吸收功能[8]。

不同性別健康者腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收最大量有所差異，且男性明顯高于女性，其差值為75 mg/min，本文研究發(fā)現(xiàn)，女性RTG值較男性高，同時(shí)中國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性群體中糖尿病發(fā)病率最高年齡段為60歲以上，隨著年齡增加會(huì)逐漸升高，對(duì)于妊娠期女性由于機(jī)體血量量增加，RTG值較正常值偏低，研究發(fā)現(xiàn)，性激素改變與RTG調(diào)節(jié)有較大相關(guān)性。在研究期間，有部分研究者對(duì)RTG定義的嚴(yán)謹(jǐn)性產(chǎn)生較大質(zhì)疑，同時(shí)認(rèn)為該值對(duì)2型糖尿病患者不適用[9]。通過(guò)本文研究顯示，對(duì)比尿糖值發(fā)現(xiàn)，中等腎糖閾組患者24 h尿糖值較正常值的尿糖結(jié)果偏高，其有學(xué)者認(rèn)為定性尿糖與動(dòng)態(tài)血糖易對(duì)計(jì)算結(jié)果產(chǎn)生影響，很難確保計(jì)算結(jié)果的正確性。雖然正確率無(wú)法達(dá)到最高，但是從臨床研究角度分析發(fā)現(xiàn)，可為臨床提供重要的研究?jī)?nèi)容，研究?jī)r(jià)值較高[10-11]。

綜上所述，目前，我國(guó)臨床對(duì)患者腎臟血糖調(diào)節(jié)作用認(rèn)識(shí)時(shí)間相對(duì)較晚，通過(guò)深入研究研制出了針對(duì)2型糖尿病的治療藥物，如SGLT2抑制劑能夠降低血壓、血糖、減輕心腎異常等優(yōu)勢(shì)。該研究分析了不同患者的臨床特點(diǎn)，同時(shí)研究SGLT2抑制劑的適應(yīng)人群，研究提示，該藥物對(duì)閾值較高患者治療效果越顯著，能夠使血糖有效降低。通過(guò)對(duì)2型糖尿病腎糖閾值的認(rèn)識(shí)與調(diào)節(jié)，可通過(guò)降壓、降糖、減重等方法治療該疾病。SGLT2抑制劑具有較好的降糖效果，但因本研究樣本量小，且機(jī)制研究少，部分口服藥物極易對(duì)腎糖閾值產(chǎn)生影響，期待更深入的研究。