黃 靜 蔡云亮 王嘉煒 劉作坤 朱秋宇

廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 (深圳 518000)

肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肩關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎疾病患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，需要有良好的術(shù)野，以保障手術(shù)治療可行性。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，在肩部手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，但術(shù)后可導(dǎo)致患者產(chǎn)生難以忍受的疼痛感，若不采取及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛措施，可對(duì)患者患側(cè)肩部活動(dòng)造成影響，也可增加關(guān)節(jié)粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使得患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，影響患者正常工作與生活[1]。臂叢神經(jīng)阻滯是常用的麻醉方式，是一種往臂叢神經(jīng)干周圍輸注局部麻醉藥來阻滯該區(qū)域，使其產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，常用麻醉方式包括肌間溝法、腋路法和鎖骨上方法，易于掌握，對(duì)肩部、橈側(cè)和上臂等處的阻滯效果理想，基本不會(huì)導(dǎo)致氣胸，但該方式會(huì)對(duì)患者前臂和非術(shù)區(qū)予以阻滯，導(dǎo)致手指發(fā)麻和手臂無力等，患者接受度不高[2-3]。因此，臨床工作者需要選擇一種更為安全有效的方式以鎮(zhèn)痛，以恢復(fù)患者受損肩關(guān)節(jié)功能。研究發(fā)現(xiàn)[4]，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥可獲得理想的麻醉效果，利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)患者活動(dòng)限制小。在此背景下，我院將臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥運(yùn)用至肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，并與單純臂叢神經(jīng)阻滯予以對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象為肩關(guān)節(jié)鏡擇期手術(shù)患者100例，研究時(shí)間自2018年8月—2020年8月，均經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組50例，27例為男性患者，23例為女性患者，年齡18～65歲，均值(44.12±2.54)歲，體質(zhì)量55～80 kg，均值(67.18±2.21)kg，麻醉分級(jí)：Ⅰ 級(jí)24例，Ⅱ 級(jí)26例。觀察組50例，男女均為25例，年齡20～64歲，均值(44.06±2.57)歲，體質(zhì)量57～78 kg，均值(68.21±2.27)kg，麻醉分級(jí)：Ⅰ 級(jí)26例，Ⅱ 級(jí)24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可耐受；③麻醉等級(jí)：Ⅰ 級(jí)-Ⅱ 級(jí)；④患者了解研究詳情，主動(dòng)參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能異常者；②凝血功能異常者；③患肢運(yùn)動(dòng)或感覺異常者；④存在外周神經(jīng)損傷者；⑤近期有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用藥史者。2組一般資料對(duì)比無差異(P>0.05)，可予以對(duì)比。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食水6～8 h，待患者進(jìn)入手術(shù)室后，予以心電圖檢查，監(jiān)測(cè)心率和血氧飽和度，開放靜脈通路，觀察組聯(lián)合使用臂叢神經(jīng)阻滯和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥，具體操作為：面罩吸氧，對(duì)照組接受臂叢神經(jīng)阻滯，去枕平臥，頭向一側(cè)偏去，確保頸部外露，消毒后，經(jīng)超聲引導(dǎo)，于前中斜角肌間確定臂叢C5、C6神經(jīng)，通過平面外技術(shù)將20 mL濃度為0.25%的羅哌卡因注射液(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL:100 mg)注入肌間溝，隨即于縫皮前往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射20 mL濃度為0.25%的羅哌卡因注射液。手術(shù)完成，待患者清醒且恢復(fù)自主呼吸后，拔除導(dǎo)管，將患者送至麻醉恢復(fù)室，患者心率下降予以阿托品。對(duì)照組僅行臂叢神經(jīng)阻滯，具體操作與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 2組不同階段疼痛程度對(duì)比 于患者術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h參照視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)對(duì)兩組患者疼痛程度予以判定，共計(jì)10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)下降證實(shí)疼痛程度緩解[5]。

1.3.2 2組不同階段鎮(zhèn)靜效果對(duì)比 鎮(zhèn)靜效果參照Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分判定：存在煩躁不安者為1分，安靜合作為2分，對(duì)指令敏捷反應(yīng)，但發(fā)音含糊為3分，患者嗜睡，經(jīng)呼叫可喚醒為4分，患者嗜睡，呼叫時(shí)反應(yīng)遲鈍為5分，患者陷入深睡眠或麻醉狀態(tài)為6分。得分2～4分之間證實(shí)鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.3.3 2組麻醉效果對(duì)比 比較對(duì)照組和觀察組麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。

1.3.4 2組不同階段肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比 患者肩關(guān)節(jié)功能根據(jù)肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分[6]判定，分為疼痛、功能、活動(dòng)范圍和解剖四項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高證實(shí)肩關(guān)節(jié)功能越好，分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月判定。

1.3.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 對(duì)比對(duì)照組和觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、嗜睡和皮膚瘙癢的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組不同階段疼痛程度對(duì)比結(jié)果

對(duì)照組和觀察組術(shù)前疼痛程度無差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后6 h、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h疼痛程度低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組不同階段疼痛程度(VAS評(píng)分)對(duì)比結(jié)果 分)

2.2 2組不同階段鎮(zhèn)靜效果對(duì)比

觀察組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 2組不同階段鎮(zhèn)靜效果(Ramsay評(píng)分)對(duì)比 分)

2.3 2組麻醉效果對(duì)比

觀察組麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間短于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 2組麻醉效果對(duì)比

2.4 2組不同階段肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比

患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比無差異(P>0.05),觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，組間對(duì)比有差異(P<0.05)，見表4。

表4 2組不同階段肩關(guān)節(jié)功能(Neer評(píng)分)對(duì)比結(jié)果 分)

2.5 2組不良反應(yīng)對(duì)比結(jié)果

觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率為4.00%，高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比存有差異(P<0.05)，見表5。

表5 2組不良反應(yīng)對(duì)比結(jié)果 [n=50,n(%)]

3 討 論

微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，新方法和新技術(shù)更新?lián)Q代使得關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到迅速發(fā)展。肩關(guān)節(jié)鏡下診斷與治療在疾病診斷與治療工作的開展中發(fā)揮著重要作用。與傳統(tǒng)術(shù)式比較，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、疼痛程度低，逐漸發(fā)展成為治療肩部疾病和肩部創(chuàng)傷的主要術(shù)式[7]。但該方式應(yīng)用后可使得患者產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛感，增加患者不適，也對(duì)患者術(shù)后康復(fù)功能恢復(fù)不利。因此，應(yīng)在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后采用科學(xué)規(guī)范的鎮(zhèn)痛措施，以幫助患者緩解疼痛感。

現(xiàn)階段臨床主要是通過臂叢神經(jīng)阻滯、加大局麻藥用量和臂叢神經(jīng)周圍置管等方式緩解術(shù)后疼痛感。臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用較為普遍，但該方式會(huì)使患者出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢和頭暈等不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)[8]。因此應(yīng)予以肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者一種更為有效的鎮(zhèn)痛方式，以緩解疼痛，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射指的是在無菌技術(shù)操作下，用空針刺入關(guān)節(jié)腔抽取積液以了解性質(zhì)，為疾病治療工作的開展提供依據(jù)，也可通過注射藥物的方式來對(duì)關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行治療。它是一種較為常用的給藥方式，可根據(jù)患者病情，穿刺關(guān)節(jié)腔，往病灶處輸注藥物，來控制病情，提高治療效果。在肩關(guān)節(jié)鏡治療中，往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入激素類藥物和鎮(zhèn)痛藥，可減少炎癥因子釋放，消除關(guān)節(jié)腫脹，對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛緩解作用明顯。與其他用藥方式相比，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射給藥，可迅速發(fā)揮藥物治療效果，可短時(shí)間內(nèi)幫助患者控制病情發(fā)展，可有效緩解疼痛，利于后續(xù)治療工作的開展，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮著重要作用[9-10]。

文中數(shù)據(jù)顯示，觀察組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率低于對(duì)照組，存在數(shù)據(jù)差異(P<0.05)，證實(shí)在臂叢神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥，可更好地發(fā)揮麻醉效果。也能減少臂叢神經(jīng)阻滯所致惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，為麻醉安全提供保障。觀察組術(shù)后疼痛程度評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，表明聯(lián)合應(yīng)用臂叢神經(jīng)阻滯和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥，可獲得比單一臂叢神經(jīng)阻滯更為有效的鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)靜效果明顯，可為患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供良好基礎(chǔ)，改善肩關(guān)節(jié)功能作用明顯。

總的來講，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中運(yùn)用臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥，可提高麻醉效果；鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用好，也能提高肩關(guān)節(jié)功能，不良反應(yīng)少，存在廣泛應(yīng)用價(jià)值。文中納入樣本數(shù)量少，研究時(shí)間短，受麻醉醫(yī)生操作和患者個(gè)體差異等因素的影響，所得研究結(jié)論主觀性強(qiáng)，存在偏差，應(yīng)在今后的研究中結(jié)合我院實(shí)際情況，增加滿足標(biāo)準(zhǔn)的樣本數(shù)量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，也要注重麻醉醫(yī)生技術(shù)培訓(xùn)，尊重患者個(gè)體差異，努力獲得患者配合，與其他醫(yī)院開展隨機(jī)多中心對(duì)照研究，旨在獲得具有普適性的研究結(jié)論，以獲得具有普適性的研究結(jié)論，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛工作進(jìn)入新的發(fā)展階段。