謝漢清 黃鉆明 楊艷萍 胡壽祥

茂名市中醫(yī)院心胸乳腺外科(茂名 525000)

胸腺瘤是主要源自胸腺上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的一種腫瘤性疾病，初期癥狀較隱匿，臨床中因此而被忽視的案例較多[1]。隨著病情的發(fā)展，腫瘤生長到一定大小時(shí)，患者常伴有胸痛、不適、胸悶、咳嗽等一系列表現(xiàn)，一般通過X線檢測(cè)可見縱膈腫物陰影[2-3]。臨床收治的胸腺瘤患者常合并低球蛋白血癥、腎炎腎病、重癥肌無力等多種綜合征，多運(yùn)用外科手術(shù)方案進(jìn)行治療，臨床多以電視胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)為主[4]。其中電視胸腔鏡手術(shù)是由瑞典醫(yī)生 Jacobarneus首次于1910年在臨床中使用，作為胸外科微創(chuàng)的代表性手術(shù)，主要用于縱膈腫瘤、肺癌、自發(fā)性氣胸以及胸膜病變等疾病的治療，在胸腺瘤的治療方面資料文獻(xiàn)較少[5-6]。本文結(jié)合我院近2年來收治的胸腺瘤患者分組采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)、電視胸腔鏡手術(shù)治療方式，主要就2組患者治療中的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2018年11月—2020年11月間收治的92例胸腺瘤患者作為本次實(shí)驗(yàn)案例，根據(jù)隨機(jī)雙盲原則進(jìn)行分組，其中對(duì)照組46例患者采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，觀察組46例患者采用電視胸腔鏡手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用X線、CT、手術(shù)病理等檢測(cè)已證實(shí)患有胸腺癌疾病，發(fā)病癥狀為發(fā)熱、痰中帶血、胸悶胸痛等，所有患者均知悉本次研究的相關(guān)事項(xiàng)，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有手術(shù)禁忌證的患者，合并其他惡性腫瘤的患者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

對(duì)照組：男女比例26:20，年齡27～65歲，平均(46.82±13.17)歲。腫瘤直徑最小為2.41 cm，最大8.02 cm，平均(5.91±1.34)cm。腫瘤分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各有患者18例，21例、7例。觀察組：男女比例27∶19，年齡26～64歲，平均(46.56±13.53)歲。腫瘤直徑最小為2.34 cm，最大7.96 cm，平均(6.18±1.09)cm。腫瘤分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各有患者19例，22例、5例。2組患者的性別、年齡、腫瘤大小、分期等相關(guān)性信息數(shù)據(jù)對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。

1.2 治療方法

對(duì)照組46例患者使用傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，采用全身麻醉方式，為患者實(shí)施頸內(nèi)靜脈置管，使用健側(cè)單肺通氣或間斷單肺通氣方式。指導(dǎo)患者平臥或側(cè)臥，經(jīng)常規(guī)消毒后，結(jié)合腫瘤部位進(jìn)行切口選擇，如胸腺瘤突向一側(cè)且較小可在其前外肋間部胸行切口，如胸腺瘤突向雙側(cè)瘤體偏大，則進(jìn)行前胸正中切口，開胸后充分暴露胸腺瘤，再實(shí)施鈍性、銳性分離，于直視下切除病灶。

觀察組46例患者使用電視胸腔鏡手術(shù)治療方案，進(jìn)行雙腔氣管插管麻醉，于手術(shù)過程中健側(cè)實(shí)施通氣。指導(dǎo)患者以健側(cè)臥位，調(diào)整手術(shù)床朝背側(cè)稍作傾斜約30°～40°。經(jīng)肋骨走行方向于肋間隔位置行1切口，長度1.0～1.5 cm，再于腋前線第5肋間行觀察孔，以第3肋間腋前線、第5肋間鎖骨中線為主、副操作孔，根據(jù)胸廓、腫瘤位置適當(dāng)調(diào)整切口，每隔10 cm位置行1切口。如有必要可增加第4切口，或適當(dāng)擴(kuò)大前下方切口，將器械置入用于協(xié)助心臟推移與主動(dòng)脈升高，手術(shù)視野增加。然后依次切開皮膚、皮下組織，于胸腔鏡監(jiān)視下將肌肉鈍性分離后旋入套管，再一次對(duì)胸腺的界限、大小、腫瘤情況以胸腔鏡進(jìn)行探查并明確，經(jīng)膈神經(jīng)前沿對(duì)術(shù)側(cè)縱膈胸膜切開，于胸骨切開后折返縱膈胸膜。到達(dá)瘤體上、下極后，以卵圓鉗、電凝鉤分別實(shí)施鈍性分離與銳性分離瘤體與正常胸腺。采用鉗夾方式向上牽拉胸腺基底部，將胸骨后脂肪組織鈍性剝離去除，并完全切開胸腺包膜，從下而上對(duì)血管前間隙、胸骨后間隙充分游離。將胸腺瘤摘除后，再清掃前縱膈脂肪，依次摘除上腔靜脈旁、右膈神經(jīng)旁、心包前、對(duì)側(cè)膈神經(jīng)旁。根據(jù)腫瘤情況進(jìn)行有針對(duì)性的操作：對(duì)于腫瘤直徑較大的患者，可聯(lián)合小切口手術(shù)；對(duì)于合并較小囊腫的患者，可完整摘除囊腫；對(duì)于腫物向周圍組織浸潤性生長，疑似惡性情況的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行活檢病理檢查，明確下一步治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)于2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度等術(shù)中指標(biāo)及引流量、胸管引流時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行觀察并記錄，另對(duì)其術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)間的肺功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，肺功能指標(biāo)包括最大呼氣量、第1秒用力呼氣量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后指標(biāo)的對(duì)比

由下表1數(shù)據(jù)所示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、胸管引流時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量、引流量低于對(duì)照組，切口長度小于對(duì)照組，P<0.05，組間指標(biāo)數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 2組患者術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后指標(biāo)的對(duì)比

2.2 2組患者手術(shù)前、后的肺功能指標(biāo)對(duì)比

由下表2數(shù)據(jù)所示，2組患者在術(shù)前最大呼氣量、第1秒用力呼氣量2項(xiàng)肺功能指標(biāo)值接近，P>0.05，組間指標(biāo)數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后觀察組的肺功能指標(biāo)下降幅度小于對(duì)照組，P<0.05，組間指標(biāo)數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 2組患者手術(shù)前、后的肺功能指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

胸腺瘤患者經(jīng)手術(shù)治療的前提條件為，腫瘤需具有完整的包膜，且與周圍臟器、組織等僅輕微粘連[7-8]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)可將病灶組織徹底清除，但手術(shù)切口較大，手術(shù)需較長的時(shí)間，所帶來的風(fēng)險(xiǎn)較高[9-10]。有研究報(bào)道指出，傳統(tǒng)開胸手術(shù)對(duì)于患者的呼吸運(yùn)動(dòng)生理機(jī)能產(chǎn)生損傷，常會(huì)引發(fā)限制性通氣障礙[11-12]。電視胸腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，它是在胸腔鏡的引導(dǎo)下操作，視野清晰，其主要優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)口較小，出血量降低明顯，在操作時(shí)可最大程度的減少損傷患者的呼吸功能，同時(shí)還可降低肌肉損傷[13-14]。

研究結(jié)果證實(shí)，2組患者在術(shù)前最大呼氣量、第1秒用力呼氣量2項(xiàng)肺功能指標(biāo)值接近，P>0.05，組間指標(biāo)數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后觀察組的肺功能指標(biāo)下降幅度小于對(duì)照組，且觀察組的手術(shù)時(shí)間、胸管引流時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量、引流量低于對(duì)照組，切口長度小于對(duì)照組，P<0.05，組間指標(biāo)數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與石正軍等[15-16]的結(jié)論極為相似，其研究組的手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，術(shù)后肺功能指標(biāo)差異明顯，傳統(tǒng)開胸手術(shù)對(duì)于患者的肺部功能影響更大，應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)。綜上所述，電視胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)在胸腺瘤治療中的臨床療效相比，前者具有明顯的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)于患者肺功能的影響更小。