彭玉維 崔恩銘 彭逸龍 鐘敏之

1 江門市中心醫(yī)院(江門 529000) 2 廣州市紅十字會醫(yī)院放射科(廣州 510240)

出血性卒中起病急，病情重，發(fā)展快速，是急性就診中常見的疾病，致死致殘率高。腦出血發(fā)作后3 h內(nèi)血腫擴大的發(fā)生率可高達70%[1]。腦出血后血腫周圍腦細胞在多因素、多機制作用下，6 h即開始出現(xiàn)不可逆性損傷[2]。在臨床實踐中，早期發(fā)現(xiàn)、預測腦出血患者血腫擴大的風險，及時治療尤為重要。CT檢查作為急診腦部病變初篩的主要手段，尤其是急診科患者中起著至關重要的作用，但CT平掃對出血的原因及血腫的穩(wěn)定性評估存在不足。CT血管成像(computed tomographic angiography，CTA)是最常用的影像學技術[3]，是評估腦血管病變的重要方法，除了作出診斷外，神經(jīng)影像學在臨床對潛在病因和治療選擇的決策中也有重要的作用。臨床明確的治療方案及患者手術安全性預測的確定需要有準確的方法進行客觀判斷及支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020—2021年突發(fā)性意識不清首次急診CT檢查腦出血患者89例。男56例，女43例；年齡22～90歲，平均(50±6)歲。其中，保守治療34例，急診手術減壓24例，擇期手術22例，死亡6例，轉(zhuǎn)院3例。24小時頭顱CT平掃復查80例。排除標準：既往有腦出血史。

1.2 檢查方法

使用PHILIPS 64 排螺旋CT，行頭顱平掃，發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，立即靜脈穿刺19 G留置針，雙筒高壓注射器予以60 mL 370碘帕醇注射液及50 mL生理鹽水以4～5 mL/s流速進行靜注射，采用Tracker跟蹤技術。掃描層厚0.67 mm，螺距1，掃描范圍由下頜角至顱頂。在工作站上進行容積再現(xiàn)、最大密度投影、多平面重建等三維重建顯示血管大小及行程。測量血腫的大小、形態(tài)、密度、邊界，并24小時復查頭顱CT了解出血情況。

2 結 果

危險因素：高血壓58例、糖尿病33例、心臟病15例、吸煙46例、飲酒21例，外傷9例。

在本組病例統(tǒng)計中，急診CT平掃腦實質(zhì)出血69例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，硬膜外及硬膜下血腫共9例。CTA顯示出血原因為高血壓45例，50.5%，老年人以動脈硬化為主，年輕患者多為單純性血壓增高；顱內(nèi)動脈瘤破裂13例，14.6%；動靜脈畸形11例，12.3%，腫瘤出血4例，4.5%；煙霧病1例，1.1%；外傷后出血9例，10.1%；原因不確切5例，5.6%，出血部位以丘腦出血最常見，占47.1%；1例不配合檢查，造影失敗(表 1、2；圖 1)。

急診CT平掃及CTA血腫形態(tài)特征，24小時內(nèi)頭顱平掃復查情況(表3)。急診平掃血腫邊緣光滑者，多為穩(wěn)定型，復查出血增多2例。24小時內(nèi)復查血腫增大16例，血腫增大12例(75%)。“島征”發(fā)生率25.8%，復查有血腫增大8例(34%)，在24小時增大中占50%。出現(xiàn)“黑洞征”18例(20.5%)，復查血腫增大10例(55.6%)，在24小時增大中占62.5%。CTA顯示“點征”14例、“血管穿通征”4例，為血腫內(nèi)持續(xù)出血征象，復查發(fā)現(xiàn)該征像患者出血果較前增多，1例患者變化不明顯。

表1 出血部位

表2 CTA顯示血管情況

表3 平掃、CTA、復查血管情況分析

3 討 論

腦出血是腦血管卒中最嚴重的類型。我國人口開始老年化，而卒中患者的年齡卻趨向年輕化。老年人發(fā)生出血性腦卒中的原因常見為腦動脈硬化性改變，而年輕患者發(fā)生腦出血的原因較多，需要有準確的方法進行診斷。

圖1 血腫不穩(wěn)定及持續(xù)出血CT表現(xiàn)及常見腦出血原因后處理CT圖像注：圖①-⑧為急診CT平掃圖像和CTA圖像。①-④顯示為局部腦出血；⑤-⑧為蛛網(wǎng)膜下腔腦出血患者血管。圖①③⑥為顯示顱內(nèi)血腫不規(guī)則，圖①血腫內(nèi)密度不均，“黑洞”征；圖③血腫邊緣“島”征；圖②血腫內(nèi)見血管穿通(白色箭頭)；圖④見血腫內(nèi)“點”征(白色箭頭)；圖⑤枕葉不規(guī)側密度增高；圖⑥顯示混雜血管團；圖⑦CTA示右側頸內(nèi)動脈行程顯影不良(白色箭頭)；圖⑧見左側大腦中動脈瘤樣突出(白色箭頭)。

在臨床中，出血的原因較多，常見的原因多見于老年性高血壓病，與動脈硬化后血管耐受血壓改變能力降低有關?；坠?jié)區(qū)、丘腦為高血壓病常見出血部位。腦皮層出血常見于梗塞后，大部分與動脈硬化相關。CTA檢查可以了解血管硬化程度、附壁斑塊的大小、是否存在軟斑塊、管腔狹窄與否。在高血壓患者中，CT平掃可見血管壁高密度鈣化或血管行程密度增高，如一側血管密度明顯高于對側，可提示該血管容易出血[6-7]。這種情況下需行CTA了解雙側大腦血流情況以排除血栓形成致管腔壓力增高。硬膜下或硬膜外出血常見于外傷后，部份老年人或小孩硬膜下出血可以發(fā)生在較早前有不明顯外傷史的，不宜CTA檢查，需密切觀察定期復查。

蛛網(wǎng)膜下腔出血，常見于動脈瘤破裂、動靜脈畸形或煙霧病。圖1-⑤患者枕部見不規(guī)則高密度影，影像學平掃易誤診為腦出血，通過CTA能顯示雜亂的團狀強化血管影，能明確動靜脈畸形。CTA能明確顯示血管團大小、血管行程、引流靜脈管徑的大小和引流方向，與周圍組織關系，以及發(fā)生出血狀態(tài)、血腫的大小情況、水腫情況等[4]，但需DSA對引流血管進行判斷。動脈瘤也是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因，尤其是中、青年患者。頸內(nèi)動脈虹吸部血管迂曲，血流方向不定，為腦部動脈瘤好發(fā)部位。有文獻認為，直徑小于3 mm的動脈瘤，往往因為周圍高密度血液遮蓋，在三維后處理方法選擇不當以及診斷醫(yī)師的經(jīng)驗不足容易漏診[5]。此時則需要在后處理過程中，應用MPR技術對各級分支進行詳細分析有利于各微細血管的追蹤觀察。CTA可以明確瘤體位置，以利于介入定位及治療方案的預判，是介入術前評估的重要血管無創(chuàng)手段。

在CT平掃時，有外傷史并散在斑點狀出血常為腦挫傷。但當血腫較大，需對血腫的形態(tài)進行分析。“島征”是血腫擴大及患者危急程度的重要評估指征，典型島征影像表現(xiàn)為較大主要血腫周圍分散小血腫，呈泡狀或芽狀，部分或全部與主要血腫相連[8]。血腫周圍環(huán)形低密度等表現(xiàn)為腦出血水腫改變，并有不穩(wěn)定型顱內(nèi)出血的重要影像學指征，提示患者可能在持續(xù)出血，病程仍向加重進展狀態(tài)。而低密度區(qū)血腫包裹于高密度血腫內(nèi)也為CT平掃時血腫不穩(wěn)定的表現(xiàn)。圖1-①表現(xiàn)為密度高低不均，低密度灶在高密度對比下，稱為“黑洞”征。

文獻認為[9-10]，早期發(fā)現(xiàn)預測腦出血患者血腫擴大的風險，及時治療尤為重要。給予CTA檢查，根據(jù)血腫的密度可以預估計到責任血管，密切觀察患者臨床表現(xiàn)，提早作出相應措施。CTA可以通過對比劑的外滲情況觀察到急性腦出血患者血腫的活動性，被命名為“點征”，如圖1-③所示。是急性出血患者血腫擴大和死亡率增加的風險因素。發(fā)病距CTA檢查時間在6 h以內(nèi)，顱內(nèi)血腫量在30～60 mL，CTA點征的準確性比較高。但CTA檢查只能發(fā)現(xiàn)動脈期點征，稍晚出現(xiàn)的點征會漏診；多期CTA掃描均可以提高對點征的檢出率，利用后處理技術部份患者可以發(fā)現(xiàn)血腫內(nèi)血管穿透現(xiàn)象，所以點征為評估病人開顱及引流手術風險及術后再出血的重要指征。所以有學者認為，適當延遲掃描能有效發(fā)現(xiàn)常規(guī)CTA細微、緩慢的滲漏現(xiàn)象，但延遲時間的選擇需要更多臨床經(jīng)驗支持[11-12]。

在急診情況下，CT檢查是快速診斷顱內(nèi)病變的影像學檢查。但常規(guī)CT不能及時準確發(fā)現(xiàn)出血的原因及發(fā)展趨勢。在患者發(fā)生腦出血的基礎上CTA顯示腦血管形態(tài)結構以分析腦出血的原因，是評估血管出血原因及趨勢的重要手段，所以越來越多的人對使用CTA來預測顱內(nèi)出血患者的臨床結果，證明了其可行性，并與其他血管成像方式具有良好的相關性。DSA作為血管疾病診斷的“金標準”，但為有創(chuàng)檢查，尤其對于急性腦血管卒中，患者狀態(tài)不穩(wěn)定，腦血管常在痙攣狀態(tài)，故不適宜行急診檢查，以免刺激血管使癥狀加重。因此，目前CTA在急診缺血性腦卒中評估血管狹窄程度及側枝情況較為廣泛應用。當今通過高分辨CTA及后處理技術，為無創(chuàng)操作，簡單快捷，診斷有效性高，安全性好，有效地指導臨床處理方案的實施。