許娟娟 陳 浪 梁瑋倫 譚新容

深圳市福田區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科(深圳 518016)

2018年全球新生兒死亡人數(shù)為250.4 萬(wàn)，約占5 歲以下兒童死亡人數(shù)的47%[1]。中國(guó)新生兒死亡人數(shù)約為62.5萬(wàn)，約占5 歲以下兒童死亡的一半[2]。從2013 年“新生兒早期基本保健(early essential newborn care, EENC)技術(shù)”模式的提出，2016年我國(guó)引入該技術(shù)在部分醫(yī)院進(jìn)行了試點(diǎn)，2017 年北京的EENC建議試行，到2020年中國(guó)新生兒早期基本保健技術(shù)專(zhuān)家共識(shí)的形成，伴隨著每一次EENC技術(shù)的不斷提高，新生兒死亡率逐年降低。從該模式的提出到專(zhuān)家共識(shí)的形成，EENC技術(shù)所推薦的臨床實(shí)施建議一直始終強(qiáng)調(diào)：若新生兒狀況良好，無(wú)論順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)的新生兒，應(yīng)保持新生兒與母親持續(xù)母嬰皮膚接觸(skin to skin contact, SSC)至少90 min以上[3]。目前，SSC 在國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。趙偉等[4]研究發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)后持續(xù)SSC 90 min，有利于維持新生兒體溫穩(wěn)定,減少低體溫發(fā)生的概率。田鸞英等[5]研究認(rèn)為：早期SSC可有效促進(jìn)泌乳啟動(dòng)，提高母乳喂養(yǎng)的成功率。李少芬等[6]報(bào)道：在新生兒出生后，父親取代母親直接與新生兒早接觸30分鐘，可有效降低新生兒的應(yīng)激反應(yīng)，提高早期喂養(yǎng)成功率。Deng Q等[7]報(bào)道：父嬰SSC是一種安全而且有利于低出生體質(zhì)量?jī)?早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育的干預(yù)措施。Leblanc N等[8]認(rèn)為：父嬰SSC，有益于維護(hù)嬰兒穩(wěn)定的生命體征。

以往研究父嬰SSC指的是父親代替目前的角色，直接與嬰兒發(fā)生皮膚接觸，與之不同的是，本研究提出的父親參與的早期母嬰SSC模式指的是：早期母嬰SSC一直依舊持續(xù)進(jìn)行。同時(shí)，積極鼓勵(lì)父親與嬰兒發(fā)生肢體和語(yǔ)言的交流，包括：父親輕輕撫摸嬰兒的四肢和頭部 、親吻嬰兒；父親與嬰兒輕聲說(shuō)話(huà)，低聲呼喚等模擬胎教的過(guò)程。本研究探討在父親參與的早期母嬰SSC、早期母嬰SSC與常規(guī)新生兒處理三種不同模式下，3組順產(chǎn)初產(chǎn)婦的新生兒的應(yīng)激反應(yīng)及生命體征的差異，為進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)有的EENC技術(shù)的臨床實(shí)施建議提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

使用隨機(jī)數(shù)字表選取2017年2月—2021年5月期間，在深圳市福田區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科分娩的1 986例順產(chǎn)初產(chǎn)婦及新生兒作為研究對(duì)象。其中638例新生兒實(shí)施了父親參與的早期母嬰SSC模式，命名為共同參與組；467例新生兒實(shí)施了早期母嬰SSC模式，命名為SSC組；881例新生兒實(shí)施了常規(guī)新生兒處理模式，命名為對(duì)照組。3組產(chǎn)婦在年齡、婚姻狀況、職業(yè)構(gòu)成、受教育程度、經(jīng)濟(jì)情況、每天睡眠時(shí)間、食欲情況之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。3組新生兒在嬰兒性別男/女構(gòu)成比、孕周、出生身高、出生體質(zhì)量、出生頭圍、出生后1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。其中共同參與組本來(lái)有644人，因?yàn)橛?例無(wú)配偶，故共同參與組實(shí)際納入研究的人數(shù)為638人，見(jiàn)表1。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者(或家屬)知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦年齡18.5～44.8歲；單胎自然分娩；孕周37～40+6周。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒1分鐘或5分鐘Apgar評(píng)分小于8分；產(chǎn)婦發(fā)熱(體溫大于37 ℃)或者其他疾病需要手術(shù)或者進(jìn)行特殊治療者；新生兒父親有傳染病或者精神障礙；因各種原因中途退出研究者。

表1 3組產(chǎn)婦及其新生兒的一般基線(xiàn)資料比較

1.2 干預(yù)方法

按照2020年中國(guó)新生兒早期基本保健技術(shù)專(zhuān)家共識(shí)的要求：保持產(chǎn)房溫度在26～28 ℃，確保分娩區(qū)無(wú)空氣對(duì)流，輻射保暖區(qū)溫度為34 ℃[3]。

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 本組新生兒出生后進(jìn)行的產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理操作如下：新生兒出生后，進(jìn)行第1次斷臍，然后放于輻射保暖臺(tái)上，臍帶消毒和第2次斷臍，立即進(jìn)行體格檢查，在20～30 s內(nèi)擦干身上的羊水，撤除濕毛巾，用干包被保暖，戴好衣帽，穿好衣服，助產(chǎn)士協(xié)助SSC母乳喂養(yǎng)持續(xù)30 min，抱回到母親旁邊的嬰兒床，送回產(chǎn)科病房，母嬰同室。

1.2.2 SSC組干預(yù)方法 新生兒出生后，進(jìn)行的產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理操作如上述對(duì)照組。區(qū)別于對(duì)照組的SSC持續(xù)180 min，提供一個(gè)模擬子宮的環(huán)境，期間并予母乳喂養(yǎng)。戴好衣帽，穿好衣服，抱回到母親身邊，送回產(chǎn)科病房，母嬰同室。

1.2.3 共同參與組干預(yù)方法 早期母嬰SSC一直依舊持續(xù)進(jìn)行180 min。與此同時(shí)，積極鼓勵(lì)父親與嬰兒發(fā)生肢體和語(yǔ)言的交流，包括：父親輕輕撫摸嬰兒的四肢和頭部 、親吻嬰兒；父親與嬰兒輕聲說(shuō)話(huà)，低聲呼喚等模擬胎教的過(guò)程，送回產(chǎn)科病房，母嬰同室。

其他的常規(guī)護(hù)理操作：測(cè)量身高和體質(zhì)量，維生素K1、乙肝、卡介苗的預(yù)防接種，推遲到出生后180 min進(jìn)行。

1.2.4 觀(guān)察指標(biāo) ① 唾液皮質(zhì)醇水平：測(cè)定3組新生兒出生后30 min、60 min、90 min、120 min、180 min的唾液皮質(zhì)醇水平。② 體溫(低溫發(fā)生率)、心率：測(cè)定3組新生兒出生后30 min、60 min、90 min、120 min、180 min的體溫(低溫發(fā)生率)、心率。正常新生兒體溫為：36.5～37.5 ℃，低溫為：36.5 ℃以下，發(fā)熱為：37.5 ℃以上。低溫發(fā)生率指的是體溫在36.5 ℃以下的新生兒占所在組的新生兒總數(shù)的百分比。正常新生兒心率為：100～150次/min，低于100次/分的為心動(dòng)過(guò)緩，高于150次/min的為心動(dòng)過(guò)速。③ 啼哭時(shí)間：使用錄音的方法記錄3組新生兒出生后30 min、60 min、90 min、120 min、180 min的啼哭時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組新生兒出生后0～180 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的唾液皮質(zhì)醇水平比較

2.1.1 組間比較：3組新生兒在同一時(shí)間點(diǎn)的唾液皮質(zhì)醇比較

3組新生兒在出生時(shí)刻的唾液皮質(zhì)醇水平比較，總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.512，P=0.081)。3組新生兒在出生30 min、60 min、90 min、120 min、180 min的唾液皮質(zhì)醇水平比較，總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。在出生30 min、60 min、90 min、180 min：任意2組唾液皮質(zhì)醇水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。在出生120 min：共同參與組和對(duì)照組、SSC組和對(duì)照組之間的唾液皮質(zhì)醇水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),見(jiàn)表2。

2.1.2 組內(nèi)比較：3組新生兒各自在不同時(shí)間點(diǎn)的唾液皮質(zhì)醇比較

除共同參與組的出生120 min與出生180 min的唾液皮質(zhì)醇水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=1.763，P=0.184)外，其余3組的任意兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的唾液皮質(zhì)醇水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 3組新生兒出生后0～180 min各時(shí)間點(diǎn)的唾液皮質(zhì)醇水平比較

2.2 3組新生兒出生后0～180 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的體溫和低溫發(fā)生率比較

2.2.1 組間比較：3組新生兒在同一時(shí)間點(diǎn)的體溫和低溫發(fā)生率比較

在出生時(shí)刻3組的體溫和低溫發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。在出生30 min、60 min：共同參與組和對(duì)照組，SSC組和對(duì)照組之間的體溫和低溫發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。在出生90 min：任意2組體溫比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。共同參與組和對(duì)照組，SSC組和對(duì)照組之間的低溫發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。在出生120 min、180 min：任意2組體溫和低溫發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.2.2 組內(nèi)比較：3組新生兒各自在不同時(shí)間點(diǎn)的體溫和低溫發(fā)生率比較

3組新生兒出生后0～180 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的體溫比較，總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。共同參與組、SSC組新生兒出生后0～180 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的低溫發(fā)生率比較，總體差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。對(duì)照組新生兒出生后0～180 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的低溫發(fā)生率比較，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=69.894，P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 3組新生兒出生后0～180 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的體溫和低溫發(fā)生率比較

2.3 3組新生兒出生后0～180min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)心率的比較

2.3.1 組間比較：3組新生兒在同一時(shí)間點(diǎn)的心率比較

3組新生兒在出生時(shí)刻的組間心率比較，總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.568，P=0.077)。

3組新生兒在出生30 min、60 min、90 min、120 min、180 min的組間心率比較，總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。在出生30 min、60 min、90 min：共同參與組和對(duì)照組，SSC組和對(duì)照組之間的心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。在出生120 min、180 min：任意2組之間的心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),見(jiàn)表4。

2.3.2 組內(nèi)比較：3組新生兒各自在不同時(shí)間點(diǎn)的心率比較

3組新生兒出生后0～180 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的心率比較，總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。除共同參與組在出生90 min、120 min與180 min差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.001)；SSC組在出生120 min與180 min差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；其余3組的任意兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 3組新生兒出生后0～180 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)心率的比較 次/min]

2.4 3組新生兒出生后0～180 min內(nèi)各時(shí)間段的啼哭時(shí)間比較

2.4.1 組間比較：3組新生兒在同一時(shí)間點(diǎn)的啼哭時(shí)間比較

3組新生兒在出生～30 min、30～60 min、60～90 min、90～120 min、120～180 min時(shí)間段的組間啼哭時(shí)間比較，總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。在出生～30 min、30～60 min、60～90 min時(shí)間段：共同參與組和對(duì)照組，SSC組和對(duì)照組之間的啼哭時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。在出生90～120 min、120～180 min時(shí)間段：任意2組之間的啼哭時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表5。

2.5.2 組內(nèi)比較：3組新生兒各自在不同時(shí)間點(diǎn)的啼哭時(shí)間比較

3組新生兒出生后0～180 min內(nèi)各時(shí)間段的啼哭時(shí)間比較，總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。除共同參與組在出生90～120 min與出生120～180 min(秒)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.001)，其余3組的任意兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見(jiàn)表5。

表5 3組新生兒出生后0～180 min內(nèi)各時(shí)間段的啼哭時(shí)間比較

3 討 論

SSC是指新生兒出生后，將未包裏的新生兒，以直立或俯臥位的姿勢(shì)，以皮膚直接接觸的方式，放在母親裸露的胸腹部[9]。在愛(ài)嬰醫(yī)院中，規(guī)定新生兒出生后立即SSC至少30 min，同時(shí)予以母乳喂養(yǎng)[3]。但是，初產(chǎn)婦由于沒(méi)有新生兒護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)新生兒出生后如何進(jìn)行科學(xué)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)掌握不夠，極有可能影響到新生兒的健康。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們知識(shí)水平的提高，對(duì)新生兒護(hù)理模式和觀(guān)點(diǎn)也發(fā)生了巨大的變化，越來(lái)越多父親愿意參與到新生兒護(hù)理工作中。

皮質(zhì)醇是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一種糖皮質(zhì)激素，皮質(zhì)醇水平的升高，反映的是下丘腦，垂體腎上腺功能失常，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)[10]。本研究的3組新生兒出生后0～180 min內(nèi)唾液皮質(zhì)醇水平均呈下降的趨勢(shì)，共同參與組的下降速度最快、同一時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值最低，SSC組次之，對(duì)照組最慢、數(shù)值最高。這說(shuō)明共同參與組的護(hù)理模式更有助于降低新生兒應(yīng)激反應(yīng)，本研究結(jié)論與Liu J等[11]研究結(jié)論一致。本研究的共同參與組的出生120 min與出生180 min的唾液皮質(zhì)醇水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余3組的任意兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的唾液皮質(zhì)醇水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。說(shuō)明共同參與組在出生120 min至180 min之間唾液皮質(zhì)醇水平開(kāi)始趨向穩(wěn)定，新生兒應(yīng)激反應(yīng)也逐漸穩(wěn)定。其發(fā)生機(jī)制可能是因?yàn)楣餐瑓⑴c組在父母親的聲音刺激、動(dòng)作安撫、氣味作用下，使該組新生兒具備分泌了更多的生物活性游離皮質(zhì)醇，在下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸針對(duì)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制性調(diào)節(jié)[12]。

本研究證實(shí)，與對(duì)照組相比，共同參與組、SSC組的護(hù)理模式對(duì)維護(hù)新生兒體溫和減少低溫發(fā)生率均是有益的，尤其是共同參與組的優(yōu)勢(shì)更為明顯。本研究的3組新生兒出生后0～180 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的體溫比較，總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。之所以出現(xiàn)這一現(xiàn)象是因?yàn)樾律鷥浩つw體表面積較大，皮下脂肪較少，熔點(diǎn)高的飽和脂肪酸含量多于熔點(diǎn)低的不飽和脂肪酸含量，失熱能力大于產(chǎn)熱能力，容易導(dǎo)致低溫的產(chǎn)生[13]；共同參與組、SSC組新生兒出生后0～180 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的低溫發(fā)生率比較，總體差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。對(duì)照組新生兒出生后0～180 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的低溫發(fā)生率比較，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=69.894，P<0.001)，這說(shuō)明共同參與組最有利于減少低溫發(fā)生率。本研究結(jié)果與Billner-Garcia R等[14]研究結(jié)果一致。

本研究的3組新生兒在出生30 min、60 min、90 min：共同參與組和對(duì)照組，SSC組和對(duì)照組之間的心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。在出生120 min、180 min：任意2組的心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。與路簡(jiǎn)羽等[15]研究結(jié)果一致。這說(shuō)明共同參與組和SSC組均能降低并逐漸穩(wěn)定心率。但是隨著時(shí)間的增長(zhǎng)，尤其120 min以后，共同參與組的優(yōu)勢(shì)更明顯。本研究的共同參與組護(hù)理模式的新生兒在出生90 min后，能快速穩(wěn)定新生兒的心率，適應(yīng)外界的環(huán)境變化。SSC組的平穩(wěn)時(shí)間則推遲到出生后120 min。本研究的SSC組心率穩(wěn)定時(shí)間與孫曉鳳等[16]研究相同均為120 min，不同的是共同參與組護(hù)理模式的新生兒心率穩(wěn)態(tài)時(shí)間提前到出生90 min。說(shuō)明父親參與的早期母嬰SSC較文獻(xiàn)報(bào)道的父嬰或者母嬰SSC在穩(wěn)定新生兒心率效果更佳。

本研究的共同參與組、SSC組的護(hù)理模式對(duì)減少新生兒的啼哭時(shí)間、穩(wěn)定情緒變化均是有益的，但是隨著時(shí)間的增長(zhǎng)，90～120 min以后，共同參與組的優(yōu)勢(shì)更明顯。這與翟聰利等[17]研究結(jié)果一致。本研究的共同參與組的護(hù)理模式在出生90～120 min后，穩(wěn)定了新生兒的啼哭時(shí)間，逐漸適應(yīng)了外界的環(huán)境變化。其發(fā)生機(jī)制可能是因?yàn)楣餐瑓⑴c組在父母親的聲音刺激、動(dòng)作安撫、氣味作用下，模擬了子宮的環(huán)境，使新生兒感受到了安全感，所以?xún)?yōu)勢(shì)較其他組明顯。

與以往研究不同，本研究參考了中國(guó)新生兒早期基本保健技術(shù)專(zhuān)家共識(shí)(2020)[3]的建議，探討的SSC的時(shí)間為180 min。從實(shí)施效果分析，與單純的SSC組以及常規(guī)護(hù)理組相比，共同參與者更有利于降低新生兒唾液皮質(zhì)醇，維護(hù)正常體溫，降低低溫發(fā)生率，穩(wěn)定心率，減少啼哭時(shí)間。

然而，本研究存在兩個(gè)方面的局限性。其一：受研究時(shí)限和樣本量的影響，研究結(jié)論可能存在一定的誤差。解決方案：我們將在繼續(xù)進(jìn)一步增加研究時(shí)限，擴(kuò)大樣本量的同時(shí)，呼吁更多專(zhuān)科參與到這項(xiàng)研究中。其二：研究對(duì)象為順產(chǎn)初產(chǎn)婦的新生兒，大多產(chǎn)婦無(wú)新生兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，研究結(jié)論可能也存在一定的局限性。解決方案：隨著我國(guó)人口計(jì)生法完成修改“三孩”生育政策正式入法，二胎、三胎的新生兒會(huì)越來(lái)越多，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦數(shù)量也會(huì)增加，我們期待把研究對(duì)象外推到上述人群。馮曉燕等[18]、Balatero JS[19]等研究論證了剖宮產(chǎn)術(shù)中即刻母嬰 SSC 實(shí)施的可行性。

綜上所述，父親參與的早期母嬰SSC是一種更科學(xué)、更有利于降低新生兒應(yīng)激反應(yīng)及維護(hù)其生命體征的護(hù)理模式,值得臨床推廣應(yīng)用。