張森林 魏斌 梁彤欣 錢浩亮

211100， 南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院口腔科

眶下區(qū)位于面中部，上界與眶區(qū)相連、下界與唇頰部相連、內鄰鼻區(qū)、外鄰顴區(qū)，是面部容貌美的敏感區(qū)域之一。因腫瘤切除或創(chuàng)傷等因素造成的眶下區(qū)缺損，會嚴重影響患者面容，需要即刻給予修復。理想的修復方法是采用鄰近局部皮瓣[1]。但是，眶下區(qū)周圍可利用的組織量有限，對于較大的眶下區(qū)缺損尚無理想的修復方法。2018 年6 月～2019 年10 月，本研究采用前額旁正中皮瓣修復3 例腫瘤切除術后遺留的眶下區(qū)缺損，取得了理想效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

男2 例， 女1 例，年齡54～76 歲，平均年齡64 歲。 3 例臨床表現(xiàn)均為眶下區(qū)皮膚潰爛，邊界清楚，切取活檢示：鱗狀細胞癌2 例、基底細胞癌1 例，均在全麻下行腫瘤擴大切除術+前額旁正中皮瓣轉移修復術。

1.2 手術方法

按常規(guī)進行腫瘤擴大切除，根據(jù)眶下區(qū)缺損大小和形狀在同側額部確定皮瓣的大小和形狀。

在制備皮瓣前，先用超聲多普勒在額部皮膚上標定滑車上動脈的走行。以滑車上動脈走行為軸設計寬約12 mm的血管蒂。皮瓣的旋轉點是眶上緣滑車上血管的位置，約位于鼻根部眉內側，可以通過觸摸骨性結構來大致定位[1]。以此旋轉點來估計皮瓣的旋轉角度和血管蒂長度。皮瓣旋轉點也可通過仔細分離血管蒂而向下延伸，以增加血管蒂的長度。準確估算血管蒂的長度對于皮瓣設計至關重要，如果皮瓣轉移后蒂部張力過大會影響皮瓣血運。

將皮瓣自遠端向近端切開，在額肌深面和骨膜淺面進行剝離。在剝離至眶上緣20～30 mm時，改為骨膜下剝離以保護滑車上血管。借助手術放大鏡分離血管蒂可以明確滑車上血管的具體位置，可以避免損傷血管蒂，也可以將血管蒂制備得更窄。在剝離皮瓣蒂部時，沿著血管走向切開其表面皮膚并向兩側翻起，解剖血管蒂至眶上緣處。然后，在血管蒂根部(即旋轉點)與眶下缺損之間的鼻根和鼻背部皮下制備隧道，將制備好的前額旁正中皮瓣自隧道引入眶下缺損區(qū)，將皮瓣周邊與創(chuàng)緣對位縫合。當皮瓣較大、難以通過皮下隧道轉移至缺損區(qū)時，可切開鼻根和鼻背部表面皮膚并向兩側作適當分離，在皮瓣轉移至缺損后，將鼻根和鼻背部皮膚復位、覆蓋在皮瓣蒂部的表面并對位縫合。額部供區(qū)創(chuàng)面用取自大腿前內側的刃厚皮片修復。

1.3 術后隨訪

觀察皮瓣成活、面部外形恢復、供區(qū)并發(fā)癥和腫瘤復發(fā)等情況。

2 結 果

2.1 隨訪結果

3 例患者眶下區(qū)缺損大小3.3 cm×4.8 cm～4.2 cm×6.1 cm。隨訪4～20 個月，移植皮瓣均成活，面部外形恢復良好，無下瞼外翻，額部供區(qū)存在輕度的瘢痕畸形，患者滿意。3 例均無腫瘤復發(fā)或轉移。

2.2 典型病例

患者女性，76 歲，主訴：左側眶下區(qū)漸進性增大腫物伴表面破潰7 月余。檢查見：左側眶下區(qū)3.2 cm×2.0 cm腫塊，質地中等，邊界清楚，表面皮膚輕度充血，中部皮膚潰爛，切取活檢示：中分化鱗狀細胞癌。在全麻下行眶下區(qū)腫瘤擴大切除術，遺留缺損大小4.2 cm× 6.1 cm，采用同側的前額旁正中皮瓣轉移修復。額部供區(qū)用取自大腿前內側的刃厚皮片移植修復。術后隨訪4 月余，移植皮瓣成活，面部外形恢復良好，眼瞼閉合良好，無下瞼外翻，額部供區(qū)有輕度的瘢痕畸形，患者滿意。無腫瘤復發(fā)或轉移(圖 1)。

圖 1 左側眶下區(qū)腫瘤切除和前額旁正中皮瓣轉移修復

3 討 論

對于眶下區(qū)缺損，根據(jù)缺損的大小和性質，按照由簡到繁的“修復階梯”優(yōu)選修復方法[1]：從直接縫合、植皮，到鄰近皮瓣、遠位皮瓣，再到游離皮瓣。直接縫合只能適用于極小的眶下區(qū)缺損，易造成下瞼外翻畸形；植皮修復，方法簡便、創(chuàng)傷小，但只適用于淺表的眶下區(qū)皮膚缺損的修復。臨床上眶下區(qū)缺損大多數(shù)為腫瘤切除造成的復合型組織缺損，范圍較大，需要采用鄰近皮瓣、遠位皮瓣或游離皮瓣修復。

Ebrahimi等[2]采用頸面旋轉推進瓣修復35 例腫瘤切除造成的頰部和眶下區(qū)缺損，取得了理想效果。頸面旋轉推進瓣是一種局部隨意皮瓣，制備簡便，皮瓣的色澤和質地與眶下區(qū)相似，適用于修復面頸部皮膚松軟的老年患者的頰部和眶下區(qū)缺損，用于修復鄰近內眥和瞼下緣的眶下區(qū)缺損時，如張力過大，可能引發(fā)下瞼外翻。Sobanko等[3]采用側面部雙葉瓣修復1例基底細胞癌切除術后遺留的涉及眶下區(qū)、上唇皮膚和鼻翼的復合缺損。雙葉瓣為眶下區(qū)和上唇的皮膚缺損提供了色澤和質地良好的修復組織，為后期采用前額旁正中皮瓣修復鼻翼缺損打下了良好的基礎。側面部雙葉瓣適用于修復面部皮膚松軟的老年患者的眶下區(qū)中等大小缺損。對于較大的眶下區(qū)缺損，單純使用側面部雙葉瓣修復存在著組織量不足和張力過大等不足。陳偉良等[4]采用逆行面動脈-頦下動脈島狀肌皮瓣修復面部缺損，具有供區(qū)瘢痕隱蔽等優(yōu)點，但該瓣的切取需要保留位于頜下區(qū)的面動靜脈和頦下動靜脈，對于需同期進行頸淋巴清掃或舌骨上淋巴清掃的病例，難以保證淋巴清掃的徹底性。

采用前臂皮瓣和股前外側皮瓣等游離皮瓣修復眶下區(qū)缺損，存在著皮瓣色澤和質地不匹配、創(chuàng)傷大、技術復雜程度高和手術時間長等缺陷[5-6]。

前額旁正中皮瓣是以滑車上血管為蒂的軸形皮瓣，臨床上主要用于修復鼻部缺損[7]?；嚿蟿用}為眼動脈的終支，在額部走行恒定，自滑車上孔或切跡出眶后，大致呈直線向內上方走行?；嚿蟿用}在額部走行過程中發(fā)出眾多分支與眶上動脈和顳淺動脈額支的分支吻合。正是由于滑車上動脈、眶上動脈和顳淺動脈額支為主要血管構成的前額血管網(wǎng)，為額部皮瓣的成活提供了可靠的保證。在前發(fā)際線稍上方，雙側的滑車上動脈主干互相吻合。滑車上動脈主干全程長(6.85±0.94) cm，按其走行可分為3 段，第一段：從滑車上孔或切跡出眶后，走行于皺眉肌和眼輪匝肌中；第二段：滑車上動脈走行于額肌中，并穿出額肌至額肌表面；第三段：滑車上動脈走行于額肌和脂肪深層之間，并逐漸淺出至脂肪淺層緊貼真皮層[8-9]。由于滑車上動脈出眶后走行于皺眉肌、眼輪匝肌及額肌中，繼而淺出額肌走行于皮下脂肪層，故制備皮瓣蒂部時可去除其表面皮膚保留皮下脂肪層而不會損傷滑車上動脈主干，同時有利于縮小蒂部以便通過鼻根及鼻背部隧道。

滑車上靜脈走行于滑車上動脈內側，在制備皮瓣血管蒂時要注意保護避免損傷[10]。與滑車上動、靜脈伴行的還有滑車上神經(jīng)，為三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)的分支，支配額部皮膚的感覺。

本研究采用前額旁正中皮瓣修復眶下區(qū)缺損，具有下列優(yōu)點：(1)前額與眶下區(qū)毗鄰，其皮膚色澤、質地與眶下區(qū)相似，皮瓣移植后與周圍皮膚色澤基本一致；(2)為軸形皮瓣，血供豐富，制備簡便，創(chuàng)傷?。?3)有滑車上神經(jīng)伴行，皮瓣感覺較好。

采用前額旁正中皮瓣修復眶下區(qū)缺損存在著下列局限性：(1)額部供區(qū)遺留瘢痕。如在額部供瓣區(qū)進行預擴張后再應用此瓣可減輕額部瘢痕，但眶下區(qū)缺損大多數(shù)為惡性腫瘤切除造成的，不能等待預擴張；(2)如果皮瓣蒂部過于臃腫，鼻根會有明顯隆起，影響美觀[1]，需行Ⅱ期手術整復；本組3例在術后早期有鼻根隆起情況，隨著時間推移和組織萎縮，鼻根部隆起逐漸消退，均無需再次手術整復；(3)由于皮瓣蒂部長度有限，僅適用于修復鄰近中線的眶下區(qū)缺損，遠離中線的眶下區(qū)缺損可以采用面頸旋轉推進瓣[2]或側面部雙葉瓣[3]修復。