彭鱗鈺，韓麗萍，張妍，常淑珍，周海燕

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450052)

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一, 2018年據(jù)全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)報告全球有56847例新增病例及311365例死亡病例[1]。高危人乳頭瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)感染是發(fā)生宮頸癌的高危因素，因此HPV檢測在宮頸癌篩查中的運用愈發(fā)受到重視[2]。與欠發(fā)達國家相比，發(fā)達國家的宮頸癌發(fā)病率相對較低，約85%的宮頸癌病例發(fā)生在欠發(fā)達國家[3]。這種區(qū)域差異可以用宮頸癌篩查和一級預防普及程度不同來解釋。大多數(shù)宮頸癌病例發(fā)生在從未接受過子宮頸癌篩查或沒有參加常規(guī)篩查的婦女中，而對陰道自采樣進行HPV DNA檢測可能是增加未參加常規(guī)篩查的婦女獲得宮頸癌篩查的一種方法[4]。為了評估自采樣HPV DNA檢測是否可以改善宮頸癌篩查效率，本研究通過對鄭州大學第一附屬醫(yī)院婦科門診就診的108例女性進行自采樣和醫(yī)采樣HPV DNA檢測，同時以線上調查問卷形式，探討自采樣HPV DNA檢測在宮頸癌篩查中的應用價值及大眾對自采樣HPV DNA檢測的認知與感受。

1 資料與方法

1.1 資料來源對2021年9月至2021年12月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院婦科門診的108例女性進行陰道自采樣和醫(yī)采樣HPV DNA檢測，醫(yī)采樣宮頸液基細胞學(thinprep cytologic test，TCT)檢測的宮頸癌篩查。同時發(fā)放線上調查問卷，收集對陰道自采樣宮頸癌篩查方法的認知及感受。所有受試者均在理解研究程序，且自愿參與的前提下滿足：1)同時2次取樣的條件，且能夠自行取樣；2)年齡21～69周歲，有性生活；3)采樣前3天無性生活、陰道灌洗和用藥等行為；4)未做過宮頸手術，無盆腔放療史，非妊娠女性；5)接診醫(yī)師偏移選擇可疑病變患者。本研究獲得鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。所有參與篩查者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 標本采集入組患者拿到自采樣試劑盒后根據(jù)采樣說明書、視頻介紹或聽講解后自行采集宮頸脫落細胞樣本，放入自采樣樣本保存液中并交給自采樣樣本收集處或人員。隨后進行常規(guī)醫(yī)生取樣宮頸脫落細胞及網上填寫自采樣檢測認知調查表后結束樣本收集流程。

1.3 檢測方法HPV DNA檢測分別采用諾森醫(yī)學檢驗公司的HPV DNA分型基因自采樣檢測試劑盒(自采樣)和碩世生物的21分型檢測試劑盒(醫(yī)采樣)，嚴格依據(jù)說明書進行操作和結果判讀。TCT結果是采用液基薄層細胞檢測系統(tǒng)按照Bethesda系統(tǒng)分類法進行細胞學診斷。

1.4 陰道鏡檢查和組織病理學檢查對高危型HPV檢測陽性和(或)TCT異常(意義未明的不典型鱗狀細胞及以上)患者轉診陰道鏡檢查，對可疑病變進行活檢，有宮頸管搔刮術指征者行宮頸管搔刮術；無可疑病變則行四點活檢。病理組織由我院3名有經驗的病理醫(yī)師參照2014年WHO病理分類標準進行診斷。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分數(shù)或構成比表示，分析2種診斷方法進行敏感性、特異性、Kappa一致性檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 自采樣與醫(yī)采樣在HPV DNA 檢測的一致性分析108例陰道自采樣本中合格樣本數(shù)為100例，因檢測信息不完整剔除8例，合格率為92.59%。經Kappa一致性分析，HPV DNA醫(yī)采樣和自采樣檢測結果一致性較好(Kappa=0.819，P<0.001)，陽性符合率91.11%，陰性符合率90.91%，總符合率91.00%。根據(jù)型別將HPV DNA檢測分為高危型HPV 16/18和HPV其他型別組，分別分析這2組中自采樣和醫(yī)采樣HPV DNA檢測的一致性。結果表明，高危型HPV 16/18型檢測中自采樣和醫(yī)采樣檢測結果一致性最好(Kappa=0.818，P<0.001)，陽性符合率94.74%，陰性符合率90.91%，總符合率98.00%，與先前其他研究結果一致。其他型別組檢測一致性一般(Kappa=0.729，P<0.001)，陽性符合率90.00%，陰性符合率87.14%，總符合率88.00%，這可能與自采樣和醫(yī)采樣HPV DNA檢測方法中的型別數(shù)量和種類有關。本研究中自采樣HPV DNA陽性而醫(yī)采樣陰性的樣本共5例，其中4例是因為醫(yī)采樣HPV DNA中無自采HPV DNA檢測中的對應型別而呈現(xiàn)陰性結果。見表1、2。

表1 自采樣和醫(yī)采樣HPV DNA檢測結果統(tǒng)計表 n

表2 自采樣和醫(yī)采樣中HPV DNA檢測的一致性分析

2.2 自采樣和醫(yī)采樣的臨床效能分析本研究中共24 例受試者進行了組織病理學診斷。病理活檢確診為陽性的有16例：其中低級別鱗狀上皮內病變3例，高級別鱗狀上皮內病變7例，宮頸癌6例，其余8例為宮頸炎。自采樣HPV DNA、醫(yī)采樣HPV DNA、醫(yī)采樣TCT 3種篩查方法檢測低級別鱗狀上皮內病變以上的敏感性：醫(yī)采HPV DNA檢測最高(93.75%)，自采HPV DNA檢測次之(81.25%)，TCT檢測最低(75.00%)。自采樣HPV DNA檢出陽性率低于醫(yī)采樣HPV DNA可能與兩者采集樣本的位置不同有關。見表3。

表3 自采樣和醫(yī)采樣在不同宮頸病理中的陽性率分析

2.3 108例女性受試者對自采樣HPV DNA取樣方法的認知及態(tài)度本研究中，108例自采樣HPV DNA篩查女性受試者自愿以線上形式填報了自采樣檢測認知調查表，年齡(42.11+11.40)歲。學歷：初中及以下41例,高中及中專40例，本科以上27例。女性對自采樣檢測方法的意愿及態(tài)度分析結果顯示，近一半女性表示了解宮頸癌檢測的途徑來源于醫(yī)師或護士的推薦(43.52%)；對自采樣篩查沒有顧慮(49.07%)；且認為自采樣篩查過程方便(40.74%)、易用性強(39.81%)；絕大部分女性對自采樣的期望地點為醫(yī)院(85.19%),認為自采樣的體驗易操作且舒適(87.04%)；愿意為自取樣支付費用為<50元(65.74%)。見表4。

表4 自愿參與自采樣HPV DNA檢測女性認知調查情況

3 討論

近年來宮頸癌發(fā)病逐漸趨于年輕化。在許多發(fā)達國家，宮頸癌篩查項目已經大大降低了宮頸癌的發(fā)生率與病死率[5]。但是，目前我國總體人群宮頸癌篩查率相對較低，2010年，全國平均篩查率為29.1%，東部經濟發(fā)達地區(qū)約為31.3%，農村約為16.9%[6]。我國宮頸癌防治形勢還很嚴峻，宮頸癌篩查面臨的主要問題是覆蓋率不足。自采樣HPV DNA檢測，允許女性在自己舒適方便的地方進行檢查，無需醫(yī)生的幫助，滿足了省時省力、私密性等的需求，同時方便覆蓋條件受限的偏遠鄉(xiāng)村。因此，自采樣HPV DNA在提高我國宮頸癌篩查的覆蓋率和參與率方面具有很大的潛力[7-12]。

本研究關于自采樣和醫(yī)采樣檢測結果一致性分析中，HPV DNA檢測一致性較好(Kappa=0.819，P<0.001)，總符合率91.00%。與國內研究[13]結果相似，在1 920例女性的HPV檢測數(shù)據(jù)中，自采樣與醫(yī)采樣的總體一致率為95.1%，Kappa值為0.74，表明HPV DNA檢測在自采樣和醫(yī)采樣中一致性較好。而本研究中HPV 16/18型一致性分析(Kappa=0.818，P<0.001)相比其他型別檢測(Kappa=0.729，P<0.001)較好，兩者一致性分析略有差異，可能是由于自采樣與醫(yī)采樣所用HPV DNA檢測方法不同所致。例如，國內一項關于不同HPV DNA檢測方法的一致性分析結果表明，cobas與care HPV等2種檢測方法的Kappa值分別為0.65(醫(yī)采樣)和0.54(自采樣)[14]。但是總體HPV DNA檢測、HPV 16/18型和其他型別檢測在自采樣和醫(yī)采樣中一致性分析均較好，與既往研究相符[15-16]，進一步支持了將自采樣HPV DNA檢測納入宮頸癌篩查計劃的可行性。

在自采樣和醫(yī)采樣的篩查方法診斷效能比較分析中，自采樣HPV DNA檢測的敏感性與醫(yī)生采樣敏感性相差不大(81.25%和93.75%)。限于本次參與分析的數(shù)量僅24例、醫(yī)采樣和自采所用的HPV DNA檢測產品不同、醫(yī)采樣和自采樣檢測的HPV型別種類不一樣以及受試者對采集過程不熟悉等原因，本次結果具有較大的偏倚，未作詳細分析，但總體趨勢與既往一些研究一致。Arbyn等[17]關于HPV DNA檢測自采樣臨床準確性meta分析中，選擇從1990年到2013年的36項研究，包括來自154 556例女性，報告顯示自采樣HPV DNA檢測的敏感性低于醫(yī)采樣。同時，也有一些研究表明自采樣HPV DNA檢測跟醫(yī)采樣HPV DNA檢測具有相似或更好的敏感性。該研究[17]還表明，基于GP5+/6+PCR HPV檢測的自采樣可以達到與醫(yī)采樣相似的敏感性和特異性。國內祁軍等[18]在對比自采樣與醫(yī)采樣方法進行HPV DNA檢測的研究結果證明，自采樣在HPV篩查過程中甚至比醫(yī)采樣檢測效果更好。因此，關于HPV DNA自采樣檢測用于宮頸癌篩查的臨床性能需要進一步大樣本、更嚴謹設計的臨床研究驗證。

本研究在108例女性對HPV自采樣取樣方法的認知調查分析中發(fā)現(xiàn)，HPV自取樣檢測基本上是被接受的，但是對自取樣檢測存在顧慮的女性占51.93%,其中取樣是否安全占20.37%，取樣操作難度占18.52%。為了減少女性的顧慮及增加自采樣的參與度和宮頸病變的檢出率，我們需要提高公眾對宮頸癌篩查的認識，普及自采樣HPV DNA檢測相關知識。且研究報道由于各地經濟發(fā)展不平衡，我國農村地區(qū)宮頸癌篩查也適合走多元化之路[19]。一項國外的研究[20]證實，參與者接受宣傳教育可使自采樣的可接受性提高。盡管自采樣對國內女性來說是一種新的宮頸癌篩查方法，但是通過宣傳教育有助于她們更廣泛地接受自采樣HPV DNA檢測，進一步推動宮頸癌篩查自采樣HPV DNA檢測模式的建立。

綜上所述，本研究中HPV DNA檢測在自采樣和醫(yī)采樣中一致性較好，大部分女性對自采樣HPV DNA有更為積極的態(tài)度。為提高我國宮頸癌篩查率，在評估可行性、人群依從性和成本后，可以考慮自采樣檢測作為宮頸癌篩查的額外選擇。