常淑珍，張 威，彭鱗鈺，周海燕，劉麗雅，韓麗萍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450052)

子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在歐美國家已經(jīng)居于女性生殖系統(tǒng)最常見惡性腫瘤的首位，而在我國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中其發(fā)病率目前居于第2位，但近些年其發(fā)病率也逐漸呈上升趨勢[1-3]。隨著我國經(jīng)濟(jì)增長及醫(yī)療衛(wèi)生水平改善等諸多因素影響，我國人均壽命上升已逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，高齡已經(jīng)成為許多疾病的危險(xiǎn)因素，尤其是人體惡性腫瘤的發(fā)病率隨著年齡增長呈現(xiàn)上升趨勢[4]。高齡患者身體各項(xiàng)機(jī)能較之年輕患者已逐漸開始減退，伴之內(nèi)科合并癥較多，圍手術(shù)期高并發(fā)癥率及高死亡率等給婦科醫(yī)師帶來諸多挑戰(zhàn)。而隨著如今醫(yī)療水平的發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)(Da Vinci surgical system，DVSS)輔助腹腔鏡手術(shù)在子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)中的應(yīng)用已受到婦科醫(yī)師及患者的普遍認(rèn)可。其相較于普通腹腔鏡有更加清晰的視野及更加精細(xì)的操作，在減少術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面其優(yōu)勢更加突出[5]。但是DVSS輔助子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)在高齡患者中的應(yīng)用報(bào)道較少。本文將對(duì)2015年1月至2020年9月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)的44例高齡(≥70歲)患者,按其手術(shù)方式不同分為機(jī)器人組及腹腔鏡組，通過2組間的對(duì)比分析探討DVSS輔助子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取44例2015年1月至2020年9月間在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥70歲；2)術(shù)前病理活檢診斷為子宮內(nèi)膜癌；3)無其他惡性腫瘤病史；4)腹水或腹腔沖洗液病理學(xué)檢查未明確有癌細(xì)胞；5)術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果提示病灶局限于宮體及宮頸，且術(shù)后病理根據(jù)2009年FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，診斷為子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期和Ⅱ期；6)術(shù)前進(jìn)行心功能、肺功能及麻醉科會(huì)診等評(píng)估，評(píng)估患者身體一般情況可以耐受子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)。根據(jù)患者手術(shù)方式的不同將患者分為機(jī)器人組及腹腔鏡組，分別篩選出機(jī)器人組23例、腹腔鏡組21例，將2組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析顯示，2組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備完善 術(shù)前檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、傳染病、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能、全腹磁共振、盆腔彩超、肝膽胰脾彩超、泌尿系彩超、雙下肢靜脈彩超、雙側(cè)頸部血管彩超、腹部大血管彩超、心臟彩超、心電圖、肺功能檢查等。術(shù)前行多學(xué)科會(huì)診認(rèn)為無明顯手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)。術(shù)前陰道沖洗及腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方法 機(jī)器人組：腹壁共有5個(gè)穿刺孔，其中1個(gè)位進(jìn)鏡孔，2個(gè)器械臂孔，2個(gè)助手輔助操作孔。于臍孔上方3～4 cm處平行于臍輪作一長約12 mm 的切口置入直徑為12 mm的一次性穿刺套管Trocar，置入DVSS腹腔鏡鏡頭探查見穿刺套管進(jìn)入腹腔后，從進(jìn)鏡孔充入CO2氣體形成人工氣腹，維持氣腹壓力在12 mmHg左右，在鏡頭監(jiān)視下，分別于進(jìn)鏡孔的左、右兩側(cè)偏足側(cè)30 °左右、距離10～12 cm處各作長約 8 mm小切口，分別置入直徑為8 mm的Trocar作為機(jī)械臂孔；于右下腹McBurney點(diǎn)處作長約12 mm的切口，置入直徑為12 mm的Trocar作為第1輔助孔；右側(cè)機(jī)械臂孔與第一輔助孔之間作長約5 mm的切口，置入直徑為5 mm的Trocar作為第2輔助孔。調(diào)整患者體位為頭低足高的膀胱截石位，對(duì)接DVSS機(jī)械手臂，對(duì)接完成后檢查器械臂功能，檢查無誤后開始手術(shù)。腹腔鏡組：腹壁共有5個(gè)穿刺孔，臍上約3 cm處置入做一約12 mm切口置入直徑為12 mm腹壁穿刺器，置入腹腔鏡鏡頭探查明確穿刺套管是否進(jìn)入腹腔，從進(jìn)鏡孔充入CO2氣體形成人工氣腹，維持氣腹壓力在12 mmHg左右，同樣取頭低足高膀胱截石位，在腹腔鏡鏡頭監(jiān)視下根據(jù)術(shù)者操作習(xí)慣于左下腹無血管區(qū)置入2個(gè)5 mm腹壁穿刺器作為第1、2操作孔，同樣右下腹無血管區(qū)分別置入5、10 mm腹壁穿刺器各1個(gè)，留取腹水或腹腔沖洗液后開始手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后尿管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中并發(fā)癥。次要觀察指標(biāo)：隨訪6個(gè)月，經(jīng)婦科?？茩z查、血液生化檢查、婦科腫瘤標(biāo)志物檢查、超聲檢查、盆腔MRI、全腹CT及陰道殘端婦科液基脫落細(xì)胞學(xué)檢查。觀察患者是否出現(xiàn)術(shù)后下肢靜脈血栓形成、腸梗阻、淋巴潴留囊腫、下肢淋巴系統(tǒng)回流障礙、切口感染、皮下氣腫等術(shù)后并發(fā)癥及病情是否有進(jìn)展及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組間手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較機(jī)器人組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間明顯優(yōu)于普通腹腔鏡組(Z=2.511，P=0.012；t=2.876，P=0.012；Z=2.048，P=0.041)；腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用優(yōu)于機(jī)器人組(t=2.099，P=0.042；t=10.432，P=0.028)。2組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后尿管拔除時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.311，P=0.756；Z=1.005，P=0.315)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

2.2 2組并發(fā)癥和隨訪數(shù)據(jù)比較腹腔鏡組術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷1例(4.76%)，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并請(qǐng)泌尿外科予以修補(bǔ)，術(shù)中放置輸尿管支架，術(shù)后隨訪第6個(gè)月泌尿系統(tǒng)功能良好行輸尿管支架取出術(shù)，取出后未出現(xiàn)尿潴留及腎積水現(xiàn)象。機(jī)器人組未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥(0.00%)。隨訪6個(gè)月，其中機(jī)器人組出現(xiàn)下肢靜脈血栓2例(8.69%)，出現(xiàn)淋巴潴留囊腫1例(4.34%)，無其余并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡組出現(xiàn)下肢靜脈血栓1例(4.76%)，出現(xiàn)淋巴潴留囊腫2例(9.52%)，出現(xiàn)腸梗阻1例(4.76%)。2組均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。2組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.999；P=0.693；P>0.999)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥和隨訪數(shù)據(jù)比較 n(%)

3 討論

本研究結(jié)果中，機(jī)器人組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間明顯優(yōu)于普通腹腔鏡組。Lavoue等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究表示，患者年齡≥70歲的子宮內(nèi)膜癌患者中，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間更長，但次要不良事件更少。機(jī)器人組的估計(jì)失血量更少，住院時(shí)間更短。Corrado等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)研究分析了188例采用微創(chuàng)手術(shù)治療年齡≥70歲子宮內(nèi)膜癌患者的圍手術(shù)期指標(biāo)。傳統(tǒng)腹腔鏡組失血量較高，機(jī)器人組淋巴結(jié)切除率較高，但其手術(shù)時(shí)間較長。上述研究術(shù)中數(shù)據(jù)分析均與本次研究結(jié)果相似，這可能與達(dá)芬奇機(jī)器人具有更加清晰的手術(shù)視野及多個(gè)自由度的可轉(zhuǎn)腕器械有關(guān)，使其不僅可以幫助術(shù)中迅速止血，同時(shí)可以更充分的清掃淋巴結(jié)。在手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用方面普通腹腔鏡組組明顯優(yōu)于機(jī)器人組，主要原因可能與機(jī)器人組手術(shù)器械準(zhǔn)備時(shí)間較長，術(shù)中調(diào)試比較繁瑣且手術(shù)費(fèi)用較為昂貴有關(guān)，而昂貴的手術(shù)費(fèi)用也正是許多高齡患者拒絕機(jī)器人手術(shù)的主要原因。

腹腔鏡組1例患者出現(xiàn)周圍臟器損傷術(shù)中給予修補(bǔ)，機(jī)器人組未出現(xiàn)相關(guān)術(shù)中并發(fā)癥，2組在此方面對(duì)比并未體現(xiàn)出差異。術(shù)后6個(gè)月隨訪過程中，機(jī)器人組3例患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，傳統(tǒng)腹腔鏡4例患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，2組之間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zeng等[8]比較不同年齡段子宮內(nèi)膜癌患者行機(jī)器人手術(shù)的療效，其中患者年齡<70歲為197例，年齡70～80歲為75例，年齡>80歲為31例，結(jié)果顯示年齡對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者行機(jī)器人手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著影響。本研究結(jié)果與上述文章結(jié)果相似，提示機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，并不會(huì)增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，不影響患者術(shù)后康復(fù)。

子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)，術(shù)中的主要關(guān)鍵步驟是盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的清掃切除，其中腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的清掃需要達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈水平，甚至腎靜脈水平，該區(qū)域與輸尿管及腹腔大血管關(guān)系密切，術(shù)中很容易造成相關(guān)臟器的損傷。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡易被腹腔臟器遮擋的二維視野，達(dá)芬奇手術(shù)操作系統(tǒng)能夠提供三維高清晰度的視野，甚至可將裸眼視野放大10倍，將盆腔組織解剖關(guān)系更加清晰及立體的展示給術(shù)者，同時(shí)可以濾除人手生理性震顫，大大降低術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率[9-10]。

子宮內(nèi)膜癌患者常常合并有肥胖，肥胖患者腹腔內(nèi)容物大量堆積、腹壁脂肪層較厚、腹腔內(nèi)壓力增大等造成的穿刺失敗、術(shù)野暴露局限以及肥胖患者自身的各種病理生理方面的因素,均會(huì)增加手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。行子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)時(shí)一般采用頭低臀高的膀胱截石位，相較于正常體型患者，肥胖患者氣道壓力明顯升高，相關(guān)研究結(jié)果顯示，長時(shí)間高氣道壓大大提升了術(shù)中相關(guān)麻醉風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間相較于腹腔鏡組有所減少，可在一定程度上減少患者術(shù)中因持續(xù)高氣道壓而造成的相關(guān)并發(fā)癥。過度肥胖患者腹壁增厚的脂肪層會(huì)大大降低術(shù)中器械操作的活動(dòng)度及敏感性。DVSS具有符合人體工程學(xué)設(shè)計(jì)的醫(yī)生操作系統(tǒng)，手術(shù)醫(yī)生操作3個(gè)機(jī)械臂，該組器械轉(zhuǎn)腕水平可高達(dá)7個(gè)自由度，能夠很好克服普通腹腔鏡手術(shù)在腹腔內(nèi)操作時(shí)在該方面所受到的限制，同時(shí)能夠使術(shù)者對(duì)術(shù)中操作把握更加全面[7]。

高齡患者身體各項(xiàng)機(jī)能逐漸衰退，且國外一項(xiàng)研究表明高齡患者子宮內(nèi)膜癌更具侵襲性且預(yù)后較差[11]。且子宮內(nèi)膜癌患者診療過程中淋巴結(jié)的狀態(tài)是術(shù)后制定輔助治療方案的關(guān)鍵，但清掃淋巴結(jié)會(huì)致使手術(shù)時(shí)間延長進(jìn)而增加高齡患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率[12-13]。相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高齡子宮內(nèi)膜癌已被大家廣泛接受，其術(shù)后傷口感染、腸梗阻以及心血管意外的發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)組[14-15]。而在本項(xiàng)研究中機(jī)器人組不僅在手術(shù)時(shí)間方面明顯優(yōu)于普通腹腔鏡組，同時(shí)在術(shù)中出血、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時(shí)間方面均占有明顯優(yōu)勢。

DVSS治療老年婦科惡性腫瘤患者的術(shù)中出血量更少，淋巴結(jié)切除數(shù)目更多，手術(shù)時(shí)間更長，但并不增加手術(shù)并發(fā)癥，不影響術(shù)后短期康復(fù)。且不增加患者在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于高齡子宮內(nèi)膜癌患者，DVSS輔助手術(shù)治療是一種安全、可行的手術(shù)方式。本文樣本量較小同時(shí)缺乏長期隨訪資料，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量隨訪數(shù)據(jù)及資料，對(duì)DVSS輔助下行子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)的高齡患者進(jìn)一步行術(shù)后生存分析，從而為DVSS在高齡子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用提供更加有力的支持依據(jù)。