薛佳豪，吳 陽

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，河南 鄭州 450052)

胰腺癌(pancreatic cancer,PC)是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，由于其惡性程度高且發(fā)病隱匿，早期癥狀不典型，使PC具有較高的轉(zhuǎn)移率及死亡率[1]。胰頭癌(pancreatic head cancer,PHC)是最常見的PC類型，約占其發(fā)病率的80%～90%，具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胰外神經(jīng)侵犯的生物學(xué)特征。盡管只有約20%的PHC患者在確診時符合手術(shù)指征，手術(shù)切除仍是目前根治性治療PHC最為有效的方法[2-3]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要危險因素，而淋巴結(jié)清掃效果是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵[4]。標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)僅關(guān)注腫瘤本身的切除，淋巴結(jié)清掃局限于胰頭周圍，清掃范圍較小，存在陽性淋巴結(jié)殘留的風(fēng)險[5]。因此，許多外科醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)擴(kuò)大術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍，以延長患者術(shù)后的生存時間[6-7]。然而，幾項隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并未使PHC患者獲得更長的生存期，并會導(dǎo)致手術(shù)時間的延長及術(shù)中出血量的增加[8-9]。至今，臨床上對于PD術(shù)中是否應(yīng)擴(kuò)大淋巴結(jié)的清掃范圍仍未達(dá)成共識。在此背景下，本研究針對標(biāo)準(zhǔn)的PD和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍的PD的臨床療效展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2016年8月至2021年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療且術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為PHC的64例患者的臨床資料。依據(jù)手術(shù)治療方案的不同將患者分為標(biāo)準(zhǔn)的PD組(標(biāo)準(zhǔn)組)32例和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍的PD組(擴(kuò)大組)32例。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≤80歲；2)患者術(shù)前一般情況良好，無其他器官或系統(tǒng)的嚴(yán)重病變；3)術(shù)前未接受放化療、免疫治療等其他治療的患者；4)開腹手術(shù)，且術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為PHC；5)臨床資料完整，可用于進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；6)TNM分期為Ⅱ或Ⅲ期的患者。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較 n(%)

1.2 手術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)組：麻醉方式為全身麻醉，患者取平臥位，在右上腹腹直肌做切口，行標(biāo)準(zhǔn)的PD治療，切除患者胰頭、十二指腸、膽管、胃等組織，行常規(guī)淋巴清掃，清掃范圍包括幽門(上下2組)、肝十二指腸韌帶、肝總動脈前方區(qū)域、胰十二指腸腹側(cè)(上下緣2組)及背側(cè)(上下緣2組)、腸系膜上動脈右側(cè)區(qū)域等，以上淋巴結(jié)清掃過程中盡可能聯(lián)通組織標(biāo)本行整體切除，以明確腫瘤侵襲范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

擴(kuò)大組：在標(biāo)準(zhǔn)PD治療的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，增加腹腔動脈干周圍、肝固有動脈周圍、肝動脈后方、門靜脈后方、腸系膜上動脈周圍6組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

1.3 數(shù)據(jù)搜集及隨訪記錄2組患者術(shù)中情況(包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、陽性淋巴結(jié)清掃個數(shù))、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。遠(yuǎn)期療效(觀察患者術(shù)后1 a生存率、術(shù)后3 a生存率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及原位復(fù)發(fā)率)，隨訪日期截止至2021年6月或腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、死亡，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤復(fù)發(fā)以影像學(xué)檢查證實(shí)有明確新發(fā)病灶為依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中情況比較擴(kuò)大組的手術(shù)時間(254.34±36.39)min，較標(biāo)準(zhǔn)組的(214.31±19.14)min長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.509,P<0.001)；擴(kuò)大組術(shù)中出血量(270.59±55.45)mL，較標(biāo)準(zhǔn)組的(253.31±47.97)mL多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.333,P=0.187)；擴(kuò)大組術(shù)中的陽性淋巴結(jié)清掃個數(shù)14.37±2.30，較標(biāo)準(zhǔn)組的11.95±2.18多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.320,P<0.001)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較擴(kuò)大組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為21.88%(7/32)，標(biāo)準(zhǔn)組為15.63%(5/32)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.410,P=0.522)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 2組患者遠(yuǎn)期療效比較擴(kuò)大組術(shù)后1、3 a生存率及原位復(fù)發(fā)率分別為65.63%(21/32)、37.50%(12/32)、3.13%(1/32)，標(biāo)準(zhǔn)組分別為68.75%(22/32)、34.37%(11/32)、9.38%(3/32)，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.071,P=0.790；χ2=0.068,P=0.794；χ2=1.067,P=0.302)；擴(kuò)大組患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.13%(1/32)，低于標(biāo)準(zhǔn)組的18.75%(6/32)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.010,P=0.045)。見表4、圖1。

表4 2組患者遠(yuǎn)期療效比較 n(%)

圖1 2組患者生存曲線比較

3 討論

PD一直是治療PHC的經(jīng)典術(shù)式，但由于PHC起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)無特異性，導(dǎo)致多數(shù)患者確診時已處于中晚期，此外，PHC常伴有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鄰近血管侵犯，導(dǎo)致患者手術(shù)率低且即使經(jīng)手術(shù)治療的患者術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率仍較低[10-11]。有研究[12]表明，淋巴結(jié)清掃效果與PHC患者的術(shù)后復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有密切的聯(lián)系，隨著外科醫(yī)師對于治療PHC手術(shù)方式的探索，在標(biāo)準(zhǔn)PD的基礎(chǔ)上發(fā)展出擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍的PD，然而，部分學(xué)者對這類手術(shù)的效果持質(zhì)疑態(tài)度，以至于目前是否術(shù)中需要擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍仍存在爭議。

我們的研究結(jié)果表明，雖然擴(kuò)大組術(shù)中的平均陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于標(biāo)準(zhǔn)組，但由于手術(shù)復(fù)雜程度的增加，導(dǎo)致擴(kuò)大組的平均手術(shù)時間明顯較標(biāo)準(zhǔn)組長，這可能會導(dǎo)致患者術(shù)中腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加[13]。此外，擴(kuò)大組術(shù)中平均出血量較標(biāo)準(zhǔn)組多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然擴(kuò)大組患者術(shù)中陽性淋巴結(jié)的清掃數(shù)量增加，術(shù)后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率降低，但患者術(shù)后1、3 a生存率和并發(fā)癥總發(fā)生率與標(biāo)準(zhǔn)組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明在我們的研究中擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍的PD并不能顯著延長患者的生存時間，這與Zhang等[14]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍的PD較標(biāo)準(zhǔn)的PD而言可以最大限度清掃淋巴結(jié)，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，且并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，該術(shù)式會明顯延長患者手術(shù)時間，且不會對患者術(shù)后生存產(chǎn)生影響。為進(jìn)一步提高PHC患者的生存率，今后仍需要大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步探討，且有必要聯(lián)合化療或同種異體自然殺傷細(xì)胞治療等其他綜合治療措施進(jìn)一步研究[15]。