黃麗，黃日龍，侯勇，李明，王建民

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肛瘺是肛管、直腸內(nèi)的感染灶（內(nèi)口）向外擴(kuò)張、蔓延形成的慢性炎癥性瘺道疾病，瘺道位于外括約肌深層以上且超過(guò)2條即為高位復(fù)雜性肛瘺，臨床主要表現(xiàn)為肛周反復(fù)硬結(jié)、破潰、流膿水，多由高位肛周膿腫發(fā)展而來(lái)，手術(shù)為其主要治療方式[1]。高位復(fù)雜性肛瘺因瘺管位置較高，直接全部切開(kāi)易造成肛管直腸環(huán)斷裂而引起肛門(mén)失禁，故多采用引流線或橡皮筋緩慢切割瘺管，引流創(chuàng)面分泌物、腸液的同時(shí)也起到保護(hù)肛管直腸環(huán)的作用，防止出現(xiàn)肛管直腸環(huán)突然斷裂而引起肛門(mén)失禁的情況。高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面為開(kāi)放性，正常排便需經(jīng)過(guò)此處，引流線、橡皮筋也容易使得經(jīng)過(guò)的糞便附著，污染并刺激創(chuàng)面，肛周分布的血管、神經(jīng)豐富，患者普遍敏感性較高，導(dǎo)致術(shù)后疼痛程度劇烈、愈合時(shí)間長(zhǎng)。術(shù)后若換藥不當(dāng)容易造成創(chuàng)面感染或假性愈合，患者無(wú)法痊愈的同時(shí)，可能伴有發(fā)熱、直腸墜脹、疼痛、流膿等癥狀[2]，術(shù)后換藥對(duì)患者創(chuàng)面恢復(fù)非常重要，研究表明[3]，中藥復(fù)方外用可促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)，為此我們開(kāi)展復(fù)方黃柏液干預(yù)高位復(fù)雜性肛瘺（肛瘺-濕熱瘀滯型）術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床研究，以期為臨床恢復(fù)創(chuàng)面提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

觀察組與對(duì)照組患者均來(lái)源于2019年1月—2020年7月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，均確診為高位復(fù)雜性肛瘺，且符合手術(shù)指征。納入60例患者，按照隨機(jī)數(shù)字方法分為觀察組30例與對(duì)照組30例?；举Y料見(jiàn)表1。注：本研究符合創(chuàng)傷外科臨床研究倫理要求[3]。

表1 2組患者一般資料

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷 參照《美國(guó)肛周膿腫和肛瘺治療指南》[4]，確診為高位復(fù)雜性肛瘺，高位復(fù)雜性肛瘺：有兩個(gè)以上外口，瘺管有分支、其主管通過(guò)外括約肌深部以上，有一個(gè)或兩個(gè)以上的內(nèi)口。術(shù)前通過(guò)指診、探針檢查、直腸腔內(nèi)超聲檢查、瘺管造影或核磁共振檢查明確瘺管高度超過(guò)外括約肌深部及以上。

2.2 中醫(yī)診斷 符合：《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中肛瘺-濕熱瘀滯證：肛周創(chuàng)口有血性、膿性分泌物，肛門(mén)脹痛，局部灼熱，創(chuàng)口色紅、腫脹、疼痛。舌紅，苔黃，脈弦或滑。

3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①排除手術(shù)禁忌后接受高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療；②年齡20～55歲；③自愿參加本次臨床研究并簽署知情同意書(shū)。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳期女性；②有手術(shù)禁忌癥或伴有其他影響術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的疾病或解剖結(jié)構(gòu)異常；③有精神疾病或傳染性疾病；④既往曾有其他肛門(mén)部疾病或手術(shù)史；⑤未能完全按照規(guī)定定期隨訪復(fù)查。

4 方法

4.1 觀察組 手術(shù)方法：高位復(fù)雜性肛瘺切掛術(shù)。術(shù)后第2天開(kāi)始常規(guī)換藥，2次/d，直至出院。術(shù)后常規(guī)換藥方法：復(fù)方黃柏液棉球或棉簽常規(guī)消毒手術(shù)創(chuàng)面，當(dāng)分泌物及壞死組織較多時(shí)，可先用復(fù)方黃柏液沖洗創(chuàng)面，清除分泌物及壞死組織后敷凡士林紗條，注意順著切口方向?qū)⒎彩苛旨啑l覆蓋住創(chuàng)面，最后蓋上無(wú)菌紗布，敷料固定。注：復(fù)方黃柏液涂劑，主要成分：連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣，規(guī)格：100ml/瓶（每1mL相當(dāng)于飲片0.2g），批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950097，生產(chǎn)廠家：山東漢方制藥有限公司。

4.2 對(duì)照組 手術(shù)方法：高位復(fù)雜性肛瘺切掛術(shù)。術(shù)后第2天開(kāi)始常規(guī)換藥，2次/d，直至出院。術(shù)后常規(guī)換藥方法：聚維酮碘棉球或棉簽常規(guī)消毒手術(shù)創(chuàng)面，當(dāng)分泌物及壞死組織較多時(shí)，可先用氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，清除分泌物及壞死組織后敷凡士林紗條，注意順著切口方向?qū)⒎彩苛旨啑l覆蓋住創(chuàng)面，最后蓋上無(wú)菌紗布，敷料固定。

5 觀察指標(biāo)及其評(píng)價(jià)和檢測(cè)方法

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①以14天為療程；②創(chuàng)面疼痛評(píng)分：VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將疼痛程度分0-10級(jí)，0代表無(wú)疼痛感，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越重[6]；③創(chuàng)面水腫及滲出評(píng)分：0代表創(chuàng)面無(wú)水腫、無(wú)滲出；1分代表輕度水腫、少量滲出；2分代表中度水腫、中等量滲出；3分代表明顯水腫、大量滲出；④創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)評(píng)分：0分代表創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，基本愈合；1分代表肉芽生長(zhǎng)飽滿，色鮮紅，呈砂礫樣；2分代表肉芽生長(zhǎng)旺盛，色淡紅，外觀平坦；3分代表肉芽生長(zhǎng)緩慢，色暗[7]；⑤創(chuàng)面愈合時(shí)間：患者從手術(shù)當(dāng)天直至創(chuàng)面完全愈合的實(shí)際時(shí)間；⑥自制治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：創(chuàng)面完全愈合，肛門(mén)功能及形態(tài)正常，術(shù)后6月復(fù)查未見(jiàn)明顯異常；顯效：創(chuàng)面愈合面積大于3/4，肉芽新鮮，無(wú)明顯癥狀，肛門(mén)功能無(wú)明顯異常；有效：創(chuàng)面愈合范圍在1/2-3/4之間，癥狀較術(shù)前好轉(zhuǎn)，肛門(mén)功能無(wú)明顯異常；無(wú)效：創(chuàng)面愈合面積小于1/2，癥狀較術(shù)前緩解不明顯。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組數(shù)據(jù)均數(shù)比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，治療前后癥狀改善的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)（±s）標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 創(chuàng)面疼痛評(píng)分比較

2組干預(yù)前疼痛VAS評(píng)分無(wú)差異（P＞0.05）；觀察組在術(shù)后第3天、第7天、第14天創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組組內(nèi)比較評(píng)分有差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者VAS評(píng)分比較（±s）

表2 2組患者VAS評(píng)分比較（±s）

注：除干預(yù)前，組間比較（*P＜0.05）；組內(nèi)比較（＃P＜0.05）。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天觀察組 30 7.46±2.117.32±0.54＃ 5.09±0.47＃ 3.26±0.25＃對(duì)照組 30 7.33±1.96*8.16±0.42*＃ 6.12±0.36*＃ 4.73±0.21*＃t 12.36 17.952 24.013 36.141 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 創(chuàng)面水腫及滲出評(píng)分比較

2組干預(yù)前水腫及滲出評(píng)分無(wú)差異（P＞0.05）；觀察組在術(shù)后第3天、第7天、第14天創(chuàng)面水腫及滲出評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組組內(nèi)比較評(píng)分有差異，（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患者創(chuàng)面水腫及滲出評(píng)分比較（±s）

表3 2組患者創(chuàng)面水腫及滲出評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天觀察組 30 3.01±0.54 2.03±0.29＃ 1.57±0.14＃ 0.96±0.23＃對(duì)照組 30 3.05±0.62*2.85±0.12*＃ 2.68±0.59*＃ 1.71±0.46*＃t 10.48 15.814 23.647 35.296 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)評(píng)分比較

2組干預(yù)前創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)評(píng)分無(wú)差異（P＞0.05）；觀察組在術(shù)后第3天、第7天、第14天創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；2組評(píng)分組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組患者創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)評(píng)分比較（±s）

表4 2組患者創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天觀察組 30 3.11±0.69 2.12±0.06＃ 1.63±0.09＃ 0.98±0.12＃對(duì)照組 30 3.09±0.89*2.85±0.04*＃ 2.74±0.13*＃1.61±0.17*＃t 9.25 53.472 49.286 26.637 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

4 創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短且與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2組患者創(chuàng)面觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

5 治療效果比較

觀察組有效率96.7%，對(duì)照組有效率90.0%，2組有效率無(wú)差異（P＞0.05）；觀察組痊愈率90.0%，對(duì)照組痊愈率76.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 2組患者治療效果比較

討 論

高位復(fù)雜性肛瘺主要的中醫(yī)病因病機(jī)為濕熱下注，屬于中醫(yī)學(xué)“漏瘡”“痔瘺”等范疇，其中濕熱瘀滯型肛瘺發(fā)病是由于虛勞，邪乘下位，郁久肉腐潰后成漏，又或肛門(mén)直腸周?chē)撃[潰后，余毒不散導(dǎo)致血行不暢，繼而瘡口不合，日久成漏；再者，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面難以愈合是邪毒漸除、瘀滯漸化、正邪相爭(zhēng)、經(jīng)絡(luò)漸通的過(guò)程，故其治療應(yīng)以清熱解毒、活血祛瘀、消腫鎮(zhèn)痛為主，中醫(yī)清熱利濕、解毒消腫、去腐生肌等外治法在高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后換藥方面有著豐富經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[8-9]，而純中藥制劑復(fù)方黃柏液在現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明下，具有促進(jìn)感染性創(chuàng)面排膿引流，去腐生肌，縮短瘡口愈合時(shí)間的功效，被廣泛用于各種臨床愈合緩慢的創(chuàng)面的治療，在中醫(yī)療效方面，復(fù)方黃柏液具有顯著的清熱解毒、利濕消腫、祛瘀通絡(luò)止痛的功效[10]。觀察組使用的復(fù)方黃柏液涂劑是國(guó)內(nèi)首創(chuàng)的新型外用中藥制劑，主要成分為連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣，具有清熱解毒、消腫止痛、祛腐生肌，抗革蘭氏陰性菌，抗革蘭氏陽(yáng)性菌、消炎和促進(jìn)傷口愈合的作用，還能增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能，提高非特異性免疫力的作用[11]。連翹被稱為瘡家圣藥，屬于清熱解毒中藥，功效為清熱解毒、消腫散結(jié)、疏散風(fēng)熱，研究顯示其消炎作用主要通過(guò)影響NF-KB、JAK/STAT、MAPK等炎癥信號(hào)通路進(jìn)而影響人體內(nèi)相關(guān)酶的活性、炎癥介質(zhì)的合成發(fā)揮抗炎作用，亦能通過(guò)影響與能量代謝、脂質(zhì)代謝、蛋白質(zhì)代謝相關(guān)代謝物發(fā)揮抗炎作用[12]。黃柏屬于清熱燥濕中藥，功效為清熱燥濕、瀉火解毒，抗炎作用主要通過(guò)其中含有的鹽酸小檗堿發(fā)揮[13]。金銀花屬于清熱解毒中藥，功效為清熱解毒、疏散風(fēng)熱，其抗炎作用的發(fā)揮主要通過(guò)其所含的酚酸類(lèi)、黃酮類(lèi)活性成分[14]。蒲公英屬于清熱解毒中藥，功效為清熱解毒，消腫散結(jié)，其中所含黃酮類(lèi)成分具有抗炎作用[15]。蜈蚣屬于平肝息風(fēng)中藥，功效為息風(fēng)鎮(zhèn)靜，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛，可抑制毛細(xì)血管通透性，具有很強(qiáng)的抗炎消炎作用[16]。張坤等研究表明復(fù)方黃柏液可以顯著改善感染性創(chuàng)面的炎癥病理狀態(tài)，減少其中TNF-α、IL-6的含量，改善表皮干細(xì)胞的增殖及遷移環(huán)境，顯著縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[17]。方瑞忠等研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方黃柏液可以顯著降低感染性創(chuàng)面中TNF-α、IL-6、IL-8的含量，提高巨噬細(xì)胞比例，加速毛細(xì)血管及成纖維細(xì)胞增生，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[18]。近期研究表明[19]，復(fù)方黃柏液涂劑能對(duì)抗革蘭氏陽(yáng)性菌，降低炎癥反應(yīng)、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，增強(qiáng)非特異性免疫力作用。在肛腸科應(yīng)用廣泛，特別是應(yīng)用于肛瘺術(shù)后患者，其機(jī)制可能與中藥成分影響組織表皮干細(xì)胞、腫瘤壞死因子-α和白介素-6β-連環(huán)素、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子等在創(chuàng)面組織的含量、表達(dá)相關(guān)，從表皮干細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的角探索提示：復(fù)方黃柏液促感染性創(chuàng)面愈合[20]。

本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面水腫、創(chuàng)面滲出、創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及治療效果方面均優(yōu)于對(duì)照組，提示復(fù)方黃柏液可以有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少創(chuàng)面疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。