黃浩，賈佳，曹宇，萬欣桐，洪軍

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 新疆烏魯木齊 830000

2 新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 新疆烏魯木齊 830000

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病最主要的方法之一[1]。目前手術(shù)技術(shù)已較成熟，但仍未完全解決術(shù)后心功能不全、橋血管內(nèi)血栓和慢血流等問題，部分患者術(shù)后心功能不全、心絞痛癥狀仍然存在[2-5]。養(yǎng)心通絡(luò)湯是我院國(guó)醫(yī)大師沈?qū)毞淌诮Y(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)冠心病患者，采用益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為法的治療驗(yàn)方，已取得良好的臨床效果。本研究應(yīng)用養(yǎng)心通絡(luò)湯對(duì)冠心病CABG術(shù)后心功能不全氣虛血瘀患者進(jìn)行治療，觀察其臨床有效性，為冠心病血運(yùn)重建后患者的綜合治療提供更優(yōu)的治療方法。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病行冠脈搭橋術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：參照2011年ACCF/AHA《冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)指南》[6]中制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.-94）（中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)）[7]《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》（1990年中西結(jié)合心血管學(xué)會(huì)修訂）[8]《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》（1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局胸痹急病協(xié)作組）[9]制定，主癥具備：胸痛，氣短，心悸，胸悶，兼有1項(xiàng)次癥：面色晦暗，疲倦乏力，形寒肢冷，自汗，唇甲發(fā)紺。舌脈：舌質(zhì)紅，紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈叢迂曲，紫紅，絳紫，脈沉、細(xì)弱、澀而無力，弦，結(jié)代，遲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡：40～ 75歲；（2）符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，成功行 CABG 術(shù)，EF＜50%；（3）冠脈搭橋術(shù)后1周內(nèi)病情穩(wěn)定：①無進(jìn)展性胸痛；②肌鈣蛋白無進(jìn)一步升高；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（血壓＞90/60mmHg）；（4）中醫(yī)辨證為氣虛血瘀；（5）患者自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性冠脈綜合征或者不宜行冠脈搭橋術(shù)；②6個(gè)月內(nèi)患腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷或其他重大手術(shù)后；③合并重度心律失常（快速房顫、房撲、陣發(fā)性室速等）；合并嚴(yán)重肺部感染；合并肝腎功能損害；④合并惡性腫瘤、消化道出血、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重精神疾病的患者；⑤血壓控制不佳：≥160/100mmHg，低于90/60 mmHg；

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①患者因任何原因自行退出；②研究者認(rèn)為受試者不適宜繼續(xù)本研究。

2 一般資料

選擇2019年1月— 2020年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院外四科就診的冠心病CABG術(shù)后心功能不全患者60例，最終納入患者55例，采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件隨機(jī)分組為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30例。對(duì)照組男23例，女6例；年齡平均（58.29±7.83）歲；冠心病病程平均365.00 （150.00，1095.00）d；合并高血壓17例；合并糖尿病11例，合并心肌梗死5例；試驗(yàn)組男22例，女4例；年齡平均（62.15±7.31）歲；冠心病病程平均547.50 （67.50，2190.00）d；合并高血壓14例；合并糖尿病7例，合并心肌梗死6例；兩組患者性別、年齡、民族及合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批準(zhǔn)號(hào)：2019XE0114-1）。

3 治療方法

3.1 對(duì)照組 予以基礎(chǔ)治療（參照《中國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后二級(jí)預(yù)防專家共識(shí)（2016版）》）[10]。

3.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服養(yǎng)心通絡(luò)湯，藥物組成：當(dāng)歸9g，丹參9g，紅花9g，川芎9g，辛塔花9g，黃芪15g，葛根 15g，生地15g，瓜蔞12g，薤白 9g等。服用方法：1劑/d，2次/d。藥物來源：新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科煎藥室。2組療程均為8周。

4 觀察指標(biāo)及評(píng)定方法

4.1 中醫(yī)癥狀療效評(píng)分[11-12]治療療程結(jié)束后，觀察試驗(yàn)組和對(duì)照組中醫(yī)證狀積分。

4.2 6 min步行試驗(yàn) 療程結(jié)束后，觀察對(duì)照組與試驗(yàn)組6min步行試驗(yàn)距離。

4.3 NT-proBN 療程結(jié)束后，觀察治療前后對(duì)照組與試驗(yàn)組NT-proBNP水平和下降程度。 4.4 左心室射血分?jǐn)?shù)（EF值）[13-15]藥結(jié)束后，對(duì)比兩組LVEF水平變化。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用 R3.6.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差描述，差異性分析采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距進(jìn)行描述，差異性分析采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用個(gè)數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述，差異性分析采用χ2檢驗(yàn)。中醫(yī)證候總評(píng)分、6min步行、EF值和NT-proBNP采用重復(fù)測(cè)量方差分析，其中，不滿足Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)的變量做對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，不滿足球形檢驗(yàn)（Mauchly’s test of sphericity）的采用Greenhouse-Geisser法進(jìn)行校正；當(dāng)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)進(jìn)一步行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，當(dāng)交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間的比較采用Bonferroni法進(jìn)行比較。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 脫落情況

對(duì)照組有1例試驗(yàn)過程中失訪。試驗(yàn)組4例失訪。兩組最終納入合格病例各55例。

2 2組中醫(yī)癥狀積分比較

治療前，試驗(yàn)與對(duì)照組患者總積分的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= -0.076，P=0.941）；第 4周，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者總積分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=-2.06，P= 0.045）；第8周，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者總積分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= -6.40，P＜0.001）。經(jīng)兩兩比較，試驗(yàn)組治療前與第 4周（P＜0.001）、與第 8周（P＜0.001），第 4周與第 8周（P＜0.001）的總積分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、圖1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）

時(shí)間 試驗(yàn)組（n=26） 對(duì)照組（n=29） F P干預(yù)前 20±1.37 20±2.32 -0.076 0.941干預(yù)后4周 11.8±1.70 12.8±1.86 -2.06 0.045干預(yù)后8周 7.96±1.22 10.3±1.54 -6.4 ＜0.001 F組間/P 7.347/0.012 F時(shí)間/P 877.89/＜0.001 F組間×?xí)r間/P 6.407/0.007

圖1 時(shí)間與中醫(yī)證候總積分交互作用

3 2組治療前后6MWT距離比較

治療前，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者6MWT的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= -0.377，P= 0.708）；第 4周，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者6MWT的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 0.486，P= 0.629）；第 8周，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者66MWT的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 1.71，P=0.094）。經(jīng)兩兩比較，試驗(yàn)組治療前與第4周（P= 0.013），與第 8周（P＜0.001），第 4周與第 8周（P＜0.001）的總積分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2、圖2。

表2 2組治療前后6MWT距離比較（±s） m

表2 2組治療前后6MWT距離比較（±s） m

時(shí)間 試驗(yàn)組（n=26） 對(duì)照組（n=29） F P干預(yù)前 302±73.8 309±70.4 -0.3770.708干預(yù)后4周 349±55.1 341±63.2 0.486 0.629干預(yù)后8周 400±45.1 377±56 1.71 0.094 F組間/P 0.256/0.617 F時(shí)間/P 88.713/＜0.001 F組間×?xí)r間/P 3.435/0.06

圖2 時(shí)間與6分鐘步行交互作用

4 2組治療前后LVEF水平比較

治療前，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者LVEF值的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= -1.13，P= 0.262）；第4周，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者LVEF值的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= -1.93，P= 0.060）；第8周，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者EF值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= -0.99，P= 0.327）。經(jīng)兩兩比較，試驗(yàn)組治療前與第4周（P＜0.137），第4周與第8周（P＜0.446）的EF值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前與第8周的LVEF值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.028）。見表3、圖3。

表3 2組治療前后LVEF值比較（±s） %

表3 2組治療前后LVEF值比較（±s） %

時(shí)間 試驗(yàn)組（n=26）對(duì)照組（n=29） F P干預(yù)前 42.8±6.1 45±8.2 -1.13 0.262干預(yù)后4周 45.6±7.4 49.5±7.48 -1.93 0.06干預(yù)后8周 47.3±8.1 49.4±8.21 -0.99 0.327 F組間/P 2.680/0.114 F時(shí)間/P 12.307/＜0.001 F組間×?xí)r間/P 0.506/0.606

圖3 時(shí)間與EF值交互作用

5 2組治療前后NT-proBNP水平比較

治療前，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者NT-proBNP的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.05，P=0.298）；第4周，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者NT-proBNP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 0.249，P=0.804）；第8周，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者NT-proBNP的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.519，P=0.571）。經(jīng)兩兩比較，試驗(yàn)組治療前與第8周（P=0.005），第 4周與第 8周（P=0.029）的 NT-proBNP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前與第4周（P=0.425）的NT-proBNP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4、圖4。

表4 2組治療前后NT-proBNP比較（±s） pg/mL

表4 2組治療前后NT-proBNP比較（±s） pg/mL

時(shí)間 試驗(yàn)組（n=26）對(duì)照組（n=29） F P干預(yù)前 7.24±1.24 6.83±1.61 1.05 0.298干預(yù)后4周 6.97±1.12 6.89±1.28 0.249 0.804干預(yù)后8周 6.25±1.2 6.07±1.16 0.519 0.571 F組間/P 0.618/0.439 F時(shí)間/P 13.010/＜0.001 F組間×?xí)r間/P 0.760/0.473

圖4 NT-proBNP與EF值交互作用

討 論

近年來，行CABG 治療的冠心病患者手術(shù)死亡率已降至2%～3%，5年存活率已達(dá)到80%[11]。心功能不全是冠心病患者殘疾和死亡的主要原因，亦使其生命健康受到嚴(yán)重威脅[12-14]。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療的觀念亦逐漸成為新的綜合性醫(yī)療模式，大量證據(jù)表明，中西醫(yī)聯(lián)合治療可顯著提高臨床療效，改善生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率。

冠心病屬于中醫(yī)文獻(xiàn)記載中的“胸痹”“心痛”的范疇，本病病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。CABG術(shù)后患者，多因病程纏綿，術(shù)后必傷氣，術(shù)后必留血瘀所致氣陰兩虛、痰阻血瘀，致心功能不全、心絞痛發(fā)作，甚至伴見心悸、氣短、乏力等，因而將益氣養(yǎng)陰，活血祛瘀，化痰通絡(luò)可作為基本治法。養(yǎng)心通絡(luò)湯由當(dāng)歸，丹參，紅花，川芎，辛塔花，黃芪，葛根，生地，瓜蔞，薤白等組成，方中當(dāng)歸、丹參、紅花、川芎、辛塔花養(yǎng)血活血通絡(luò)，黃芪、葛根、生地益氣養(yǎng)陰，瓜蔞、薤白宣痹化痰通絡(luò)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后中醫(yī)證候積分、LVEF值均較治療前改善，且試驗(yàn)組較對(duì)照組改善顯著；兩組患者治療后NT-proBNP水平均明顯低于治療前，由此得出兩種治療方案均具有良好的治療作用，且試驗(yàn)組NT-proBNP水平降低程度明顯高于對(duì)照組。研究表明，養(yǎng)心通絡(luò)湯聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療能有效緩解患者氣虛血瘀證癥狀，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，分析其原因，可能是養(yǎng)心通絡(luò)湯中黃芪丹參配伍益氣活血，且具有調(diào)節(jié)腎素血管緊張素系統(tǒng)、缺氧誘導(dǎo)因子信號(hào)通路等神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制從而治療慢性心力衰竭的作用[15]。當(dāng)歸川芎活血化瘀，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，減少心肌缺血損傷[16-17]。瓜蔞薤白配伍可縮小心肌梗死范圍，保護(hù)缺血心肌，預(yù)防再灌注損傷，改善心肌細(xì)胞纖維化程度[18]N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）和BNP均屬利鈉肽家族，NT-proBNP主要由腎小球?yàn)V過，其血濃度受腎功能影響大于BNP，半衰期較長(zhǎng)，體外穩(wěn)定性強(qiáng)，在心力衰竭患者中濃度高于BNP，更有利于心力衰竭的診斷。研究顯示，NT-proBNP與心功能不全級(jí)別成正相關(guān)，對(duì)慢性心力衰竭患者的近期預(yù)后、終點(diǎn)事件發(fā)生率具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值[19-20]。

綜上，養(yǎng)心通絡(luò)湯治療冠心病CABG術(shù)后心功能不全氣虛血瘀證患者可減輕患者臨床癥狀，改善心功能，降低血漿NT-proBNP水平，提高LVEF值。本研究因觀察實(shí)際及經(jīng)費(fèi)等原因限制，研究樣本量較少，未能開展多中心、雙盲研究，且觀察指標(biāo)不全面。今后有待于進(jìn)一步研究及臨床觀察，為冠心病CABG術(shù)后心功能不全患者的治療提供更高水平的臨床證據(jù)。