陳錦紅，李銘華，吳涢婷

福建省廈門市中醫(yī)院 福建廈門 361009

高齡生育，指的是女性≥35周歲分娩[1]。在妊娠未滿28周前出現(xiàn)少量陰道流血或（和）下腹痛，但宮口未開，胎膜未破，未見妊娠物排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，尚有希望繼續(xù)妊娠者，稱為先兆流產(chǎn)[2]，中醫(yī)婦科學(xué)將其歸入“胎漏”、“胎動(dòng)不安”的范疇。隨著我國社會(huì)發(fā)展進(jìn)步，女性因工作及接受教育等原因而推遲了生育年齡，使高齡妊娠成為了一種時(shí)代趨勢。中國國家統(tǒng)計(jì)局資料顯示，自2003年至2015年，35～44歲育齡女性生育率較前增加[3]。2016年我國全面開放“二孩”政策，符合該政策條件的女性中，高齡女性約占60%[4]。而高齡是早期妊娠丟失的危險(xiǎn)因素[5-6]，防治高齡先兆流產(chǎn)具有重要意義。

資料與方法

1 一般資料

選擇2020年1月—2020年12月就診于我院及我院附屬社區(qū)醫(yī)院、廈門市湖里婦幼保健院的孕婦為主要研究對象。有效調(diào)查共273例（高齡先兆流產(chǎn)患者94例、非高齡先兆流產(chǎn)患者88例、高齡正常患者91例）。三組在孕周分布上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 高齡先兆流產(chǎn)患者、高齡正常孕婦年齡≥35歲，非高齡先兆流產(chǎn)患者年齡＜35歲；先兆流產(chǎn)患者需符合《中醫(yī)婦科學(xué)》胎漏、胎動(dòng)不安診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》先兆流產(chǎn)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《婦產(chǎn)科學(xué)》及《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-9]；先兆流產(chǎn)者以口服地屈孕酮為主要保胎治療方案；高齡正常組無先兆流產(chǎn)癥狀，且各項(xiàng)妊娠相關(guān)的檢查指標(biāo)均未見異常者。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 因各種原因而終止妊娠者；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者、不孕癥患者、或采用輔助生育技術(shù)而懷孕者以及雙胞胎、多胎妊娠者；合并有免疫功能不全、生殖道畸形、卵巢腫瘤、子宮肌瘤者、神經(jīng)及精神疾病者、嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者。

3 研究工具

3.1 七情評定 本量表采用馮怡等根據(jù)中醫(yī)七情理論編制的七情評定量表[10-11]，每個(gè)因子有6個(gè)條目，共有42個(gè)條目，每條采用1～5分的5級評分方法，情志狀態(tài)傾向于得分高的情志因子。

3.2 妊娠相關(guān)焦慮量表 本研究選擇肖麗敏等人參照國外量表改編而成的適用于我國孕婦的妊娠期相關(guān)焦慮量表[12]，共包括13個(gè)條目，采用1～4分的4級評分法，得分≥24分為有妊娠相關(guān)焦慮，得分＜24分為無妊娠相關(guān)焦慮[13]。

3.3 易感人格類型量表 易感人格類型問卷由Boyce等研制[14]，包含9個(gè)條目，分為易感性、組織反應(yīng)性2個(gè)分量表，采用1～5分的5級評分方法。得分＞15分為易感性人格，得分≤15分為非易感性人格[15]。

4 研究方法

本研究采用問卷調(diào)查法，問卷資料由符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象首次就診我院時(shí)進(jìn)行填寫，在調(diào)查前告知調(diào)查的目的及內(nèi)容。在調(diào)查員的指導(dǎo)下，被調(diào)查者依照自身體驗(yàn)或主觀感受進(jìn)行自評。先兆流產(chǎn)患者需記錄其中醫(yī)證型。采用兩名副主任醫(yī)師及以上職稱的中醫(yī)醫(yī)師獨(dú)立診斷，如兩位醫(yī)師診斷結(jié)果不一致，需再請第三名副主任醫(yī)師及以上職稱的中醫(yī)醫(yī)師參加協(xié)商決定診斷，以避免中醫(yī)證型診斷的主觀性誤差。隨訪并記錄先兆流產(chǎn)者保胎結(jié)果；正常高齡孕婦需隨訪至妊娠28周，若在隨訪過程中出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀者，予以剔除，視為脫落病例。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

根據(jù)調(diào)查問卷所收集到的資料，應(yīng)用Microsoft Excel工作表完成數(shù)據(jù)錄入和整理，使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布者采用四分位數(shù)間距表示。根據(jù)數(shù)據(jù)類型選擇恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P≥0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究結(jié)果

1 三組七情得分情況

1.1 三組七情總分 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，三組七情總分皆不服從正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，高齡先兆流產(chǎn)組七情總分最高，其次為非高齡先兆流產(chǎn)組，高齡正常組得分較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 三組各情志因子均分比較 見表1。

父女倆很快計(jì)劃了游戲的全部內(nèi)容。首先，兩人共同完成一座復(fù)雜宮殿的搭建；其次，是倩倩表演舞蹈，不少于三支，隨后是大林講一個(gè)故事，以前沒聽過的新故事。下午的時(shí)間嘛，大林也想好了，帶倩倩去國貿(mào)頂樓的游樂場。那里有冷氣供應(yīng)，是避暑的好去處，適合工薪階層。

表1 三組各情志因子均分比較（M（P25～P75））

采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)分析，高齡先兆流產(chǎn)組與非高齡先兆流產(chǎn)組相比，高齡先兆流產(chǎn)組的七情總分、“怒”“思”“恐”“驚”得分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可認(rèn)為，高齡先兆流產(chǎn)患者“怒”“思”“恐”“驚”的表現(xiàn)更為多見。高齡先兆流產(chǎn)組與高齡正常組相比，高齡先兆流產(chǎn)組的“喜”得分較低，而七情總分、“怒”“憂”“思”“悲”“恐”“驚”得分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可認(rèn)為，高齡先兆流產(chǎn)患者“喜”的表現(xiàn)少與高齡正常組，而“怒”“憂”“思”“悲”“恐”“驚”的表現(xiàn)多于高齡正常孕婦。

2 三組心理狀態(tài)分布情況

2.1 三組妊娠相關(guān)焦慮分布情況 見表2。

表2 三組妊娠相關(guān)焦慮分布情況

經(jīng)卡方檢驗(yàn)，三組妊娠相關(guān)焦慮分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=26.776，P=0.00＜0.05）。進(jìn)一步行兩兩比較，高齡先兆流產(chǎn)組與非高齡先兆流產(chǎn)組相 比，X2=0.011，P=1.000＞0.05，差 異 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意義；高齡先兆流產(chǎn)組與高齡正常組相比，X2=21.622，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為高齡先兆流產(chǎn)組存在妊娠相關(guān)焦慮的人數(shù)多于高齡正常組。

2.2 三組易感人格類型分布情況 見表3。

表3 三組易感人格類型分布情況

經(jīng)卡方檢驗(yàn)，三組間易感人格類型分布差異有統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（X2=10.496，P=0.005＜0.05）。 進(jìn) 一 步行兩兩比較，高齡先兆流產(chǎn)組與非高齡先兆流產(chǎn)組相比，X2=2.116，P=0.146＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高齡先兆流產(chǎn)組與高齡正常組相比，X2=9.610，P=0.02＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可認(rèn)為高齡先兆流產(chǎn)組屬于易感人格類型的人數(shù)多于高齡正常組。

3 高齡先兆流產(chǎn)患者中醫(yī)證型分布

見表4。

表4 高齡先兆流產(chǎn)中醫(yī)證型分布

4 高齡先兆流產(chǎn)各證型與七情、心理狀態(tài)的相關(guān)性

4.1 高齡先兆流產(chǎn)各證型與七情的相關(guān)性 見表5。

表5 高齡先兆流產(chǎn)中醫(yī)證型與七情的二分類logistic回歸分析

由此可見，提示腎虛證與恐志存在正相關(guān)，即恐志得分高者腎虛證的發(fā)生概率更高；氣血虛弱證與驚志存在負(fù)相關(guān)，即驚志得分高者發(fā)生氣血虛弱證的概率更低；血熱證與思志存在負(fù)相關(guān)，即思志得分高者發(fā)生血熱證的概率較低。

表6 血熱證與心理狀態(tài)的二分類logistic回歸分析

由此可見，高齡先兆流產(chǎn)血熱證與神經(jīng)質(zhì)人格存在正相關(guān)，即神經(jīng)質(zhì)人格得分高者血熱證的發(fā)生概率更高；高齡先兆流產(chǎn)血熱證與組織性人格存在負(fù)相關(guān)，即組織性人格得分高者發(fā)生血熱證的概率較低。

5 高齡先兆流產(chǎn)患者保胎治療情況分析

非高齡先兆流產(chǎn)組與高齡先兆流產(chǎn)組保胎結(jié)果情況見表7。

表7 非高齡先兆流產(chǎn)組與高齡先兆流產(chǎn)組保胎結(jié)果情況

經(jīng)Fisher的精確檢驗(yàn)，非高齡先兆流產(chǎn)組與高齡先兆流產(chǎn)組的保胎治療結(jié)果相比，高齡先兆流產(chǎn)組保胎治療成功率較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5.1 高齡先兆流產(chǎn)保胎治療結(jié)果與七情、心理狀態(tài)的分布差異經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，兩組七情得分情況、心理狀態(tài)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5.2 高齡先兆流產(chǎn)保胎治療結(jié)果與七情、心理狀態(tài)的相關(guān)性，見表8。

表8 保胎治療結(jié)果與心理狀態(tài)的二分類logistic回歸分析

高齡先兆流產(chǎn)患者保胎治療結(jié)果與七情無相關(guān)性（P＞0.05）；應(yīng)付性人格得分與保胎失敗存在負(fù)相關(guān)，即應(yīng)付性人格得分高者保胎失敗率更低（P＞0.05）。

討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，先兆流產(chǎn)的病因多且復(fù)雜，高齡、流產(chǎn)史、體重是其重要的誘發(fā)因素。隨著年齡的增長，女性的生殖力逐漸下降，流產(chǎn)率增加，胚胎染色體異常率及妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[16-18]。隨著我國高齡生育女性的增加，對高齡先兆流產(chǎn)的防治具有重要意義。

中醫(yī)以辨證論治為治療疾病的基本原則，對中醫(yī)證型的把握尤為重要。腎藏精，主生殖，腎虛是高齡先兆流產(chǎn)的發(fā)病基礎(chǔ)。高齡生育女性已過“五七”之年，腎精漸衰，生殖力下降，或腎精不足，胎結(jié)不實(shí)，或腎氣不足，沖任不固，胎失所系，皆可導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安的發(fā)生。但血熱是高齡先兆流產(chǎn)發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。妊娠之后胎元需腎水的滋養(yǎng)，若腎水不足，則腎火可擾動(dòng)胎元而致胎元不固，而發(fā)為高齡先兆流產(chǎn)血熱證[19]。故高齡先兆流產(chǎn)的中醫(yī)證型分布中以腎虛證與血熱證為主。

七情、心理狀態(tài)的過度變化既是先兆流產(chǎn)的病因之一，亦能影響先兆流產(chǎn)的保胎治療結(jié)果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾言：“人有五藏化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐”。[20]七情內(nèi)屬于臟腑，臟腑精氣變化，七情亦隨之變化。腎為一身之本，腎精漸衰，可累及心、肝、脾、肺諸臟。又兼孕后陰血不足而失養(yǎng)，臟腑精氣虧虛更甚。若臟腑精氣虧虛進(jìn)一步影響胎元，可發(fā)為胎漏、胎動(dòng)不安。高齡先兆流產(chǎn)患者臟腑精氣盛衰與其他年齡段的孕婦不同，亦有別于高齡正常孕婦，故高齡先兆流產(chǎn)患者的七情表現(xiàn)具有其特殊性。眾所周知，高齡生育女性素有艱于懷妊、易于流產(chǎn)之嫌，一旦受孕，得償所愿，必然心中喜不自勝。當(dāng)出現(xiàn)陰道流血、腹痛、腰酸等胎漏、胎動(dòng)不安等癥時(shí)，便由喜轉(zhuǎn)憂，故而高齡先兆流產(chǎn)患者“喜”的表現(xiàn)雖然最為多見，但少于高齡正常孕婦。由于緊張、擔(dān)心、害怕流產(chǎn)的發(fā)生，而使得怒、憂思、恐驚的表現(xiàn)相應(yīng)增加。在心理狀態(tài)方面，高齡孕婦會(huì)擔(dān)心自身高齡狀態(tài)對胎兒的健康造成影響。先兆流產(chǎn)癥狀的出現(xiàn)，會(huì)進(jìn)一步加重其在胎兒及自身健康方面的焦慮。高齡先兆流產(chǎn)患者大多接受了良好的教育，擁有獨(dú)立工作的能力，具有自信、處事有條理的特點(diǎn)，故而應(yīng)付性人格、組織性人格多見，而先兆流產(chǎn)的癥狀的出現(xiàn)，對流產(chǎn)的擔(dān)憂使其情緒更加敏感，故敏感性人格的也較為多見。

在本次研究中，腎虛證與“恐”存在正相關(guān)關(guān)系，即“恐”得分高者，出現(xiàn)腎虛證的概率更高，這與恐為腎志、恐傷腎等理論相契合?！绑@”與氣血虛弱證存在負(fù)相關(guān)，氣血虛弱本源于后天之本虧虛，當(dāng)責(zé)之于脾胃。脾胃虛弱者，運(yùn)化失職，氣血生化乏源，而致氣血虛弱。脾胃者，在志為憂為思；脾胃虛弱者，易于憂思。故而，與高齡先兆流產(chǎn)氣血虛弱證關(guān)系最為密切的情志當(dāng)為“憂”“思”。根據(jù)七情相勝理論，憂、思可勝驚、恐，憂思表現(xiàn)多者，驚、恐表現(xiàn)較少。血熱證與“思”、神經(jīng)質(zhì)人格、組織性人格存在相關(guān)，高齡先兆流產(chǎn)血熱證的形成主要責(zé)之腎虛內(nèi)熱或肝郁化熱，雖可兼有腎虛之象，但以血熱內(nèi)擾為主。血熱內(nèi)擾神志，出現(xiàn)煩躁、易怒、精神緊張、焦慮不安等情志表現(xiàn)，此類情志表現(xiàn)可歸屬于“恐”“怒”的范疇。且根據(jù)七情相勝理論，怒勝思，怒志表現(xiàn)明顯者，憂思之象則不顯著。組織性人格屬于比較正面的人格，不易出現(xiàn)壓力大、焦慮、緊張等情緒，而神經(jīng)質(zhì)人格最突出的特點(diǎn)為精神緊張，此屬于“恐”的范疇。過于驚恐者，可加重腎虛而使胎失所系，而過于急躁、惱怒者，肝火妄動(dòng)，郁熱更盛，擾動(dòng)沖任，而使胎元不固。在受到先兆流產(chǎn)癥狀的刺激后，負(fù)面的七情、心理表現(xiàn)更為顯著，而這類負(fù)面情志心理又可反作用于臟腑，致氣血運(yùn)行紊亂，進(jìn)一步加重腎虛、肝郁、脾虛之證，進(jìn)而影響胎漏、胎動(dòng)不安的治療結(jié)果。

綜上所述，高齡先兆流產(chǎn)的防治，當(dāng)以固腎安胎為主要治療原則，但不能忽視情志、心理狀態(tài)的重要影響?？梢愿鶕?jù)中醫(yī)辨證的情況，調(diào)整恢復(fù)臟腑的氣血陰陽平衡，會(huì)更有利于患者情志、心理狀態(tài)的疏導(dǎo)；而結(jié)合患者主要的情志、心理表現(xiàn)，調(diào)整相應(yīng)的臟腑功能，亦有利于高齡先兆流產(chǎn)的治療。