王業(yè)文，趙秀潔，宋倩倩，張全意

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 濱州 256600）

術前焦慮是住院患者常見的一種現(xiàn)象。研究表明，有25% ～80% 的住院患者處于焦慮狀態(tài)[1]。Ramsay[2]將術前焦慮定義為“患者在術前因疾病、住院、麻醉、手術及其他原因而處于一種緊張、不適和不愉快的狀態(tài)”。術前焦慮會影響患者的睡眠質量，導致應激反應的發(fā)生，并可影響患者血流動力學指標的穩(wěn)定[3]。咪達唑侖是臨床上常用的一種鎮(zhèn)靜藥[4]。有研究指出，此藥可引起呼吸抑制、血流動力學指標紊亂、躁動、失憶等不良反應[5]。近年來，非藥物鎮(zhèn)靜措施逐漸引起人們的關注。研究表明，非藥物鎮(zhèn)靜措施能有效改善癡呆患者的躁動情況[6]。音樂療法是一種常用的非藥物鎮(zhèn)靜措施。有研究顯示，音樂療法能夠緩解患者的焦慮情緒，降低其血壓、心率，并可起到一定的鎮(zhèn)靜作用[7]。兩項針對音樂療法在胃腸鏡檢查中應用的Meta 分析表明，相較于未接受音樂治療的患者，接受音樂治療的患者其焦慮評分更低，且其對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的需求量更小[8-9]。目前，國內外尚無針對音樂療法與鎮(zhèn)靜藥物在鎮(zhèn)靜效果方面比較的Meta 分析。在本文中，筆者主要是對用音樂療法與咪達唑侖治療術前焦慮癥的效果進行Meta 分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索“音樂療法”和“咪達唑侖”相關主題詞和自由詞，在Pubmed、Embase、Cochrane library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫中進行檢索。檢索范圍為2021 年4 月之前的文獻，并對原始文獻的參考文獻進行追溯。中文檢索式：#1 音樂療法 OR 音樂治療 OR 音樂；#2 咪達唑侖 OR 咪唑安定 OR 力月西；#3 #1 AND #2。英文檢索式：#1 Midazolam OR Midazolam Maleate OR Maleate, Midazolam OR Dormicum OR Versed OR Midazolam Hydrochloride OR Hydrochloride,Midazolam OR Ro 21-3981 OR Ro 21 39 81 OR Ro 213981 ；#2 music OR Therapy, Music OR Music Therapy ；#3 #1 AND #2。

1.2 文獻篩選標準

1.2.1 納入標準 1）研究類型：隨機對照試驗（RCT）；2）研究對象：準備行手術治療的成年人；3）干預措施：試驗組患者接受音樂干預，對照組患者接受咪達唑侖干預；4）結局指標：患者在接受干預前后的焦慮水平；5）測評方法：采用STAI 焦慮評價量表進行焦慮水平的評價。

1.2.2 排除標準 1）類型為非隨機對照試驗的研究；2）未采用STAI 評價量表進行焦慮水平評價的研究；3）重復發(fā)表的文獻或無法獲得有效數(shù)據(jù)的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2 名研究員依據(jù)上述納入排除標準，通過瀏覽文獻的標題和摘要對檢索到的文獻進行初篩，然后再通過仔細閱讀初篩后文獻的全文來決定是否將其納入研究。若在文獻篩選過程中遇到分歧，則通過小組討論解決。根據(jù)預先設計的資料提取表對文獻信息進行提取，其內容包括：第一作者、發(fā)表年份、分組情況、干預措施、結局指標、研究結果等。

1.4 文獻質量評價

由2 位研究者分別獨立評價納入文獻的偏倚風險，若在評價過程中遇到分歧，則通過小組討論的方式解決，以決定文獻是否納入。納入文獻的偏倚風險采用Cochrane 手冊5.1.0 中推薦的風險偏倚評估工具進行評價。該工具評估的項目有：隨機序列的產生、隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預者盲法的實施、對結果評價者盲法的實施、結局指標數(shù)據(jù)的完整性、有無選擇性報告研究結果、其他方面的偏倚。評價結果用“低風險”“高風險”“未說明”來描述。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan 5.3 軟件對數(shù)據(jù)進行匯總分析，采用χ2 檢驗法進行異質性檢驗（檢驗水準為a=0.1）。若P ＞0.1、I2＜50%（表明研究之間的異質性較低），選擇固定效應模型進行Meta 分析；若P ＜0.1、I2＞50%（表明研究間的異質性較高），選擇隨機效應模型進行Meta 分析；若P ＜0.1，但無法判斷異質性來源，放棄進行Meta 分析。本研究提取的STAI 評分為連續(xù)性變量，其結果采用加權均數(shù)差（WMD）或標準化均數(shù)差（SMD）及其95% 可信區(qū)間（CI）表示。

2 結果

2.1 文獻檢索

經過對“音樂療法”“咪達唑侖”的主題詞和自由詞進行多個數(shù)據(jù)庫的檢索，初步獲得文獻138 篇。按照篩選標準，通過閱讀文獻標題和摘要后剔除132 篇文獻，其余6 篇文獻初步符合納入標準。對6 篇文獻進行閱讀全文評估后發(fā)現(xiàn)，其中有1 篇文獻的試驗設計不符合納入標準，有2 篇文獻的結局指標不符合納入標準，文獻篩選流程見圖1。最后有3 篇文獻被納入進行Meta 分析[10-12]，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的方法學質量

應用Cochrane 手冊5.1.0 中推薦的風險偏倚評估工具對納入文獻進行偏倚風險評價發(fā)現(xiàn)，納入文獻在“對研究對象及干預者盲法的實施”方面均存在高偏倚風險，其具體偏倚風險情況見圖2。

2.3 Meta 分析

對納入的3 篇文獻進行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，音樂療法與咪達唑侖在降低患者STAI 評分方面無差 別[MD=-1.48，95%CI(-4.21,1.24)，P=0.29]，詳見Meta 分析森林圖1（即圖3）。對其中實施干預措施后未進行其他干預（如手術、麻醉等）的研究進行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，音樂療法與咪達唑侖均能有效降低患者的STAI 評分[MD=-2.93，95%CI(-4.58,-1.27)，P=0.0006]，詳見Meta 分析森林圖2（即圖4）。因納入文獻的I2 均＞50%，結果均采用隨機效應模型進行分析。由于納入文獻的數(shù)量較少，故不進行發(fā)表偏倚評估和回歸分析。

圖2 納入文獻風險偏倚情況

圖3 Meta 分析森林圖1

圖4 Meta 分析森林圖2

3 討論

每年在全世界范圍內約進行3.129 億例手術[13]，術前焦慮會對患者生理和心理造成不利的影響。研究表明，存在術前焦慮的患者更容易出現(xiàn)心理問題、疼痛傾向，且對術后鎮(zhèn)痛藥的需求量更大[14]。因鎮(zhèn)靜藥物存在一定的副作用，非藥物鎮(zhèn)靜逐漸成為臨床上研究的熱點。目前臨床上常用的非藥物鎮(zhèn)靜干預方法主要包括音樂干預、針灸、心理疏導等。音樂療法因其具有治療費用低、可行性強的特點被認為是一種理想的非藥物鎮(zhèn)靜干預措施。一項納入73 篇RCT 研究的Meta 分析表明，相較于常規(guī)護理，音樂療法干預能夠有效地緩解患者的焦慮狀態(tài)，減輕其術后疼痛的水平，減少其術后鎮(zhèn)痛藥的使用[15]。但目前臨床上對音樂療法的作用機制仍不清楚。STAI 焦慮評價量表是評價術前焦慮的常用工具（被認為是評價術前焦慮的金標準）[16]。因不同研究間患者的人口學特征可能存在差異，本研究采用患者干預后與干預前STAI 評分的差值進行Meta 分析結果的匯總。進行Meta 分析的結果顯示，音樂療法與咪達唑侖干預在緩解患者術前焦慮方面無差異。對研究間異質性進行分析發(fā)現(xiàn)，Veena Graff[11]于2019 年發(fā)表的文獻分別在神經阻滯前、神經阻滯后進行STAI 評分，在實施干預措施后進行了麻醉操作（未說明是否進行手術），ERDAL YILMAZ[12]與H.BRINGMAN[10]的研究在進行STAI 評分前均未行麻醉或手術干預。因此，我們認為鎮(zhèn)靜期間是否進行麻醉或手術操作是上述研究間異質性的主要來源。對在鎮(zhèn)靜期間未行麻醉或手術操作的文獻進行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，音樂療法與咪達唑侖均能有效地緩解患者的術前焦慮。研究結果的異質性降低，但仍具有異質性，考慮其主要來自于咪達唑侖給藥方式（靜注、口服）的不同、音樂類型的不同、不同研究者采用STAI 焦慮評價量表進行評分時存在系統(tǒng)誤差等。Kain ZN[17]發(fā)表的關于音樂療法與咪達唑侖對3 ～7 歲患兒術前焦慮緩解作用的比較研究中（本研究未納入），給予患兒干預措施后對其進行了麻醉，并在麻醉誘導期間對其焦慮水平采用mYPAS 量表進行評估。結果顯示，咪達唑侖組患兒的mYPAS 評分低于音樂組患兒。因此我們有理由推測，音樂療法對處于安靜狀態(tài)的患者（如ICU 臥床病人、病房病人）的鎮(zhèn)靜效果要優(yōu)于咪達唑侖，而在麻醉或手術過程中，音樂療法的鎮(zhèn)靜效果可能不及咪達唑侖。這與相關研究的結果相似[18]。筆者認為，本研究的局限性如下：1）本研究納入的文獻較少，且不同文獻的研究設計存在一定的差異，這影響了匯總結果的可靠性。2）因無法獲得完整試驗數(shù)據(jù)，未能對血流動力學數(shù)據(jù)（如血壓、心率等次要終點指標）進行匯總分析。

本研究的結果表明，音樂療法有一定的鎮(zhèn)靜作用。對于處在安靜狀態(tài)的患者，音樂療法緩解焦慮的作用較咪達唑侖好，而在麻醉或手術過程中，音樂療法緩解焦慮的作用可能不及咪達唑侖。