張絢麗，高修安，曾美玲，伍嘉儀

（佛山市婦幼保健院中醫(yī)科，廣東 佛山 528000）

帶狀皰疹是由水痘- 帶狀皰疹病毒感染引起的一種急性感染性皮膚病。水痘- 帶狀皰疹病毒的傳播途徑為“皮膚- 空氣- 呼吸道”傳播。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)、腰骶神經(jīng)支配區(qū)域（一般不超過身體正中線）出現(xiàn)皰疹、疼痛等癥狀，同時(shí)還可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等全身癥狀。水痘- 帶狀皰疹病毒具有親神經(jīng)性，在感染后可長期潛伏于脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)患者抵抗力、免疫力下降時(shí)，病毒會(huì)再次侵襲，引起永久性瘢痕、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)中并無“帶狀皰疹”這一病名，多將其稱為“蛇串瘡”“纏腰火丹”“蜘蛛瘡”“火帶瘡”等，這些病名散見于中醫(yī)古籍中。其病因?yàn)楦腥緷駸岫拘?，伏邪?nèi)伏，郁滯于肌膚而為病。高修安為主任中醫(yī)師，是佛山市婦幼保健院中醫(yī)科學(xué)術(shù)帶頭人，2014 年入選“佛山市首屆十大名中醫(yī)”，2017 年被授予“廣東省名中醫(yī)”稱號(hào)，其從事中醫(yī)臨床工作30 余年，能熟練運(yùn)用中醫(yī)的理、法、方、藥對(duì)多種疾病進(jìn)行辨證論治，并將衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證、開闔樞理論、臟腑辨證及扶陽學(xué)派思想融入到臨床的診療工作中，在治療帶狀皰疹方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)就其治療帶狀皰疹的思路和學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 伏邪理論的理論淵源

伏邪是指人體感受外邪后不立即發(fā)病，而潛伏于體內(nèi)的一種病理狀態(tài)。伏邪理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》中說：“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽。”伏邪學(xué)說首砥定于王叔和，發(fā)展于明清時(shí)代。晉代醫(yī)學(xué)家王叔和認(rèn)為“冬時(shí)傷寒……中而即病者為傷寒，中而不即病，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　?。明代以前稱“伏邪”為“伏氣”，至明代吳又可始將“伏氣”改稱為“伏邪”。吳又可在《瘟疫論》中說：“凡邪所客，有行邪有時(shí)邪，故治有難有易，取效有遲有速，先伏而后行者，所謂溫疫之邪，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及?！眳怯挚蛇€首次提出了“邪伏膜原”的觀點(diǎn)，并指出采用達(dá)原飲治之可疏利透達(dá)，使邪氣潰敗，速離膜原[1]。

2 帶狀皰疹的發(fā)病機(jī)制

西醫(yī)認(rèn)為，帶狀皰疹與水痘的病原體同為水痘- 帶狀皰疹病毒。該病毒可通過瞼結(jié)膜或呼吸道侵入人體，引起感染。幼兒初次感染水痘- 帶狀皰疹病毒時(shí)可發(fā)為水痘，而后該病毒可長期潛伏于脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，而成人水痘-帶狀皰疹病毒感染多表現(xiàn)為隱性感染[2]。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，潛伏于神經(jīng)元內(nèi)的水痘- 帶狀皰疹病毒就會(huì)被再次激活，并大量復(fù)制，沿感覺神經(jīng)纖維支配的皮節(jié)擴(kuò)散至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，發(fā)為帶狀皰疹[3]。高修安認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制符合伏邪致病的特點(diǎn)，幼兒時(shí)期感染水痘- 帶狀皰疹病毒發(fā)為水痘，此為“新感”，當(dāng)機(jī)體抵抗力、免疫力下降時(shí)，水痘-帶狀皰疹病毒被再次激活而致病，此乃“伏邪”發(fā)作。歷代醫(yī)家對(duì)于帶狀皰疹的邪伏部位有不同的認(rèn)識(shí)。王叔和認(rèn)為“寒毒藏于肌膚”。巢元方認(rèn)為“寒毒藏于肌骨之中”。吳又可認(rèn)為“冬寒伏于膜原之間”。張景岳認(rèn)為“寒毒藏于營衛(wèi)之間”。葉天士等醫(yī)家均認(rèn)為“至虛之處便是藏邪之處”“寒邪伏于少陰”。由于歷代醫(yī)家對(duì)帶狀皰疹邪伏部位認(rèn)識(shí)的不同，遂有邪伏肌膚、肌骨、膜原、營衛(wèi)、少陰之別。高修安認(rèn)為本病的伏邪部位為肝膽、膜原，原因是水痘- 帶狀皰疹病毒為伏濕、伏熱之邪，暑濕常伏于三焦、膜原等處。伏邪的誘發(fā)因素較多，第一是氣候因素，如“春時(shí)陽氣發(fā)于冬時(shí)伏寒”；第二是新感引動(dòng)伏邪，王孟英說：“新邪引動(dòng)伏邪者，初起微有惡寒之表證”；第三是伏邪自發(fā)，指邪氣逐漸強(qiáng)盛，超過機(jī)體致病的閾值，導(dǎo)致疾病的發(fā)生；第四是其他導(dǎo)致正氣受損的因素，如飲食失節(jié)、情志失調(diào)、起居失常等[4]。高修安認(rèn)為機(jī)體的抵抗力下降或濕熱之邪引動(dòng)伏邪，是導(dǎo)致本病發(fā)生的基本原因。

3 帶狀皰疹的辨證分型

3.1 熱毒熾盛型

《外科心法要訣》中說：“癰疽原是火毒生?！被馃巅漳w，郁而化熱，外發(fā)肌膚，或火毒蘊(yùn)積肝經(jīng)，致肝膽火盛，夾風(fēng)邪上竄頭面，遂發(fā)為帶狀皰疹；火熱與外邪搏結(jié)，阻滯經(jīng)脈，不通則痛。熱毒熾盛型帶狀皰疹患者皮膚皰疹色紅，灼熱疼痛，水皰較少，伴口苦咽干、煩渴、納呆、小便黃赤、大便干結(jié)或稀爛不暢，其舌紅苔干、脈洪數(shù)[5]。

3.2 肝郁化火型

情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火熱炎上，熱毒蘊(yùn)結(jié)血分，外溢皮膚而成帶狀皰疹。熱毒熾盛型帶狀皰疹患者的胸脅、腹部可出現(xiàn)大片紅斑、皮疹，皰疹如粟，基底潮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，伴口苦咽干、煩躁易怒、大便干結(jié)或稀爛不暢、小便黃赤，其舌紅苔黃或黃膩、脈弦數(shù)[6]。

3.3 濕毒壅盛型

脾失健運(yùn)，蘊(yùn)濕生熱，濕熱蘊(yùn)毒外泛肌膚，故皮膚出現(xiàn)紅斑并迅速成為水皰，大皰簇集成片，病情纏綿難去，皮膚上時(shí)有新起水皰，皰水較多，易破潰滲出膿液。濕毒壅盛型帶狀皰疹患者皰疹周邊皮膚的顏色淡紅，伴發(fā)熱疼痛、口渴不欲飲、自汗畏風(fēng)、食少腹脹、大便時(shí)溏、小便清長，其舌紅苔黃、邊有齒痕、脈滑數(shù)。

3.4 氣滯血瘀型

氣滯血瘀，故皮膚疼痛，時(shí)為刺痛；氣滯血瘀，則血敗肉腐，皮膚失養(yǎng)故皮疹壞死、出血或血痂，消退后見紫色斑疹，斑疹處呈針刺樣劇烈疼痛，難以忍受，夜寐不實(shí)，甚者不得入睡，伴煩躁易怒、情志不舒、兩脅腫痛、舌質(zhì)紫黯、苔白或黃、脈細(xì)弦[7]。

3.5 氣陰兩虛型

氣虛陰虧，故皮膚色紅干癟，疼痛不止，四肢疲乏無力，少氣懶言，頭暈?zāi)垦?，?dòng)則汗出，舌質(zhì)淡或舌質(zhì)黯，舌苔薄黃，脈細(xì)無力。

4 治療

4.1 透邪外出

在伏邪溫病的治療中，透邪法貫穿始終。透邪法是指利用藥物的輕揚(yáng)宣透之性，疏理氣機(jī)，順應(yīng)病勢，因勢利導(dǎo)，引導(dǎo)伏邪外出，給伏邪以出路[4]。正如高輝遠(yuǎn)所言：“透者，引邪外出之謂也。透能開通閉塞，宣揚(yáng)氣血，使熱邪從衛(wèi)分透出，以達(dá)驅(qū)邪之目的，所以清透不僅為驅(qū)散表邪所必須，尚能使內(nèi)伏之邪外透，不僅用于衛(wèi)分，亦可用于血分、營分”“且入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”[8]。高修安認(rèn)為帶狀皰疹的病因?yàn)榉安赜诟文?、膜原，故疾病初起時(shí)應(yīng)采用“疏散透達(dá)之法”治之，透肝熱外出。

4.2 顧護(hù)陰液

正虛之處，便是藏邪之所。本病之伏邪為濕熱伏邪，濕熱之邪易耗損人體津液。明末清初醫(yī)學(xué)家喻嘉言說：“病溫之人，邪退而陰氣猶存一線者，方可得生?！闭^“留得一分陰精，便有一分生機(jī)”。顧護(hù)陰液，扶正祛邪，是貫穿伏邪溫病治療始終的另一大法。高修安認(rèn)為帶狀皰疹恢復(fù)期以陰精耗損為主，應(yīng)時(shí)時(shí)注意顧護(hù)陰精。

5 病案舉隅

鄭某某，女，56 歲，2021 年7 月30 日初診。主訴：右側(cè)胸背部疼痛4 d，伴皰疹2 d?，F(xiàn)病史：該患者于4 d 前在無明顯誘因的情況下右側(cè)胸背部出現(xiàn)陣發(fā)燒灼樣疼痛，與運(yùn)動(dòng)、胸廓活動(dòng)及飲食無關(guān)，伴局部灼熱；2 d 前右側(cè)胸背部出現(xiàn)水皰，成簇狀分布，無惡心嘔吐。該患者平素喜食辛辣，情緒急躁，心煩易怒。刻下：口干口苦，無腰酸腰疼，納佳，夜間入睡困難，大便干，溲赤，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：蛇串瘡。治法：疏肝解郁，理氣活血。方藥組成：首烏藤30g、徐長卿15 g、防風(fēng)8 g、土茯苓30 g、蟬蛻12 g、白鮮皮15 g、威靈仙12 g、柴胡15 g、白芍15 g、川楝子10 g、延胡索12 g、香附12 g、川芎15 g、絲瓜絡(luò)15 g、旋覆花15 g、蜈蚣1 條、赤芍12 g、僵蠶12g。水煎服，每天服1 劑，分早晚2 次服用（分別于早餐、晚餐后30 min 溫服200mL），共服6 劑。二診時(shí)間：2021 年8 月5 日。二診時(shí)該患者訴第一次服藥當(dāng)晚便安然入睡，現(xiàn)水皰已大部分結(jié)痂，原有皮損顏色變暗，無明顯疼痛，右側(cè)肢體惡寒明顯，心煩、易怒、口干口苦改善，睡眠好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。效不更方，于前方中去蟬蛻、白鮮皮，考慮其右側(cè)肢體惡寒明顯，遂加細(xì)辛5 g、桂枝15g。服用方法同上。藥盡后復(fù)診，此時(shí)該患者皮損已大部分脫落，有輕度色素沉著，已完全沒有疼痛感，特意前來表示感謝。

按語：該患者的發(fā)病機(jī)制為伏邪伏于肝膽、膜原。該患者為老年女性，年齡較大，抵抗力、免疫力下降，且廣東地區(qū)氣候多濕熱，在氣候因素的影響下導(dǎo)致伏邪內(nèi)伏，浸淫肌膚而發(fā)為皰疹。治療上選用柴胡疏肝散合旋覆花湯加減。柴胡疏肝散可疏散透達(dá)，透肝熱外出。熱入營血，為新血，故于方中加入旋覆花湯以活血化瘀。該患者疼痛難忍，故于方中加入金鈴子散以活血理氣止痛。同時(shí)該患者伏邪較久，久病入絡(luò)，故于方中加入蜈蚣、僵蠶等動(dòng)物藥材，以加強(qiáng)活血止痛之力。

6 小結(jié)

中醫(yī)治療帶狀皰疹的歷史悠久，且療效顯著。高修安認(rèn)為本病主要為濕熱之邪引動(dòng)伏邪而為病，治療時(shí)應(yīng)注重疏肝熱、透邪外出及顧護(hù)陰液，常用方劑為柴胡疏肝散合旋覆花湯加減，收效顯著。這一治療思路可在臨床上推廣應(yīng)用。