張絢麗,高修安,曾美玲,伍嘉儀
(佛山市婦幼保健院中醫(yī)科,廣東 佛山 528000)
帶狀皰疹是由水痘- 帶狀皰疹病毒感染引起的一種急性感染性皮膚病。水痘- 帶狀皰疹病毒的傳播途徑為“皮膚- 空氣- 呼吸道”傳播。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)、腰骶神經(jīng)支配區(qū)域(一般不超過身體正中線)出現(xiàn)皰疹、疼痛等癥狀,同時還可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等全身癥狀。水痘- 帶狀皰疹病毒具有親神經(jīng)性,在感染后可長期潛伏于脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi),當患者抵抗力、免疫力下降時,病毒會再次侵襲,引起永久性瘢痕、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等,嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。中醫(yī)學中并無“帶狀皰疹”這一病名,多將其稱為“蛇串瘡”“纏腰火丹”“蜘蛛瘡”“火帶瘡”等,這些病名散見于中醫(yī)古籍中。其病因為感染濕熱毒邪,伏邪內(nèi)伏,郁滯于肌膚而為病。高修安為主任中醫(yī)師,是佛山市婦幼保健院中醫(yī)科學術帶頭人,2014 年入選“佛山市首屆十大名中醫(yī)”,2017 年被授予“廣東省名中醫(yī)”稱號,其從事中醫(yī)臨床工作30 余年,能熟練運用中醫(yī)的理、法、方、藥對多種疾病進行辨證論治,并將衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證、開闔樞理論、臟腑辨證及扶陽學派思想融入到臨床的診療工作中,在治療帶狀皰疹方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟診學習,受益頗多,現(xiàn)就其治療帶狀皰疹的思路和學術思想總結如下。
伏邪是指人體感受外邪后不立即發(fā)病,而潛伏于體內(nèi)的一種病理狀態(tài)。伏邪理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應象大論》中說:“冬傷于寒,春必溫?。淮簜陲L,夏生飧泄;夏傷于暑,秋必痎瘧;秋傷于濕,冬生咳嗽?!狈皩W說首砥定于王叔和,發(fā)展于明清時代。晉代醫(yī)學家王叔和認為“冬時傷寒……中而即病者為傷寒,中而不即病,寒毒藏于肌膚,至春變?yōu)闇夭?,至夏變?yōu)槭畈 薄C鞔郧胺Q“伏邪”為“伏氣”,至明代吳又可始將“伏氣”改稱為“伏邪”。吳又可在《瘟疫論》中說:“凡邪所客,有行邪有時邪,故治有難有易,取效有遲有速,先伏而后行者,所謂溫疫之邪,伏于膜原,如鳥棲巢,如獸藏穴,營衛(wèi)所不關,藥石所不及?!眳怯挚蛇€首次提出了“邪伏膜原”的觀點,并指出采用達原飲治之可疏利透達,使邪氣潰敗,速離膜原[1]。
西醫(yī)認為,帶狀皰疹與水痘的病原體同為水痘- 帶狀皰疹病毒。該病毒可通過瞼結膜或呼吸道侵入人體,引起感染。幼兒初次感染水痘- 帶狀皰疹病毒時可發(fā)為水痘,而后該病毒可長期潛伏于脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi),而成人水痘-帶狀皰疹病毒感染多表現(xiàn)為隱性感染[2]。當機體免疫力下降時,潛伏于神經(jīng)元內(nèi)的水痘- 帶狀皰疹病毒就會被再次激活,并大量復制,沿感覺神經(jīng)纖維支配的皮節(jié)擴散至皮膚,使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生強烈的炎癥反應,發(fā)為帶狀皰疹[3]。高修安認為本病的發(fā)病機制符合伏邪致病的特點,幼兒時期感染水痘- 帶狀皰疹病毒發(fā)為水痘,此為“新感”,當機體抵抗力、免疫力下降時,水痘-帶狀皰疹病毒被再次激活而致病,此乃“伏邪”發(fā)作。歷代醫(yī)家對于帶狀皰疹的邪伏部位有不同的認識。王叔和認為“寒毒藏于肌膚”。巢元方認為“寒毒藏于肌骨之中”。吳又可認為“冬寒伏于膜原之間”。張景岳認為“寒毒藏于營衛(wèi)之間”。葉天士等醫(yī)家均認為“至虛之處便是藏邪之處”“寒邪伏于少陰”。由于歷代醫(yī)家對帶狀皰疹邪伏部位認識的不同,遂有邪伏肌膚、肌骨、膜原、營衛(wèi)、少陰之別。高修安認為本病的伏邪部位為肝膽、膜原,原因是水痘- 帶狀皰疹病毒為伏濕、伏熱之邪,暑濕常伏于三焦、膜原等處。伏邪的誘發(fā)因素較多,第一是氣候因素,如“春時陽氣發(fā)于冬時伏寒”;第二是新感引動伏邪,王孟英說:“新邪引動伏邪者,初起微有惡寒之表證”;第三是伏邪自發(fā),指邪氣逐漸強盛,超過機體致病的閾值,導致疾病的發(fā)生;第四是其他導致正氣受損的因素,如飲食失節(jié)、情志失調(diào)、起居失常等[4]。高修安認為機體的抵抗力下降或濕熱之邪引動伏邪,是導致本病發(fā)生的基本原因。
《外科心法要訣》中說:“癰疽原是火毒生?!被馃巅漳w,郁而化熱,外發(fā)肌膚,或火毒蘊積肝經(jīng),致肝膽火盛,夾風邪上竄頭面,遂發(fā)為帶狀皰疹;火熱與外邪搏結,阻滯經(jīng)脈,不通則痛。熱毒熾盛型帶狀皰疹患者皮膚皰疹色紅,灼熱疼痛,水皰較少,伴口苦咽干、煩渴、納呆、小便黃赤、大便干結或稀爛不暢,其舌紅苔干、脈洪數(shù)[5]。
情志內(nèi)傷,肝氣郁結,氣郁化火,火熱炎上,熱毒蘊結血分,外溢皮膚而成帶狀皰疹。熱毒熾盛型帶狀皰疹患者的胸脅、腹部可出現(xiàn)大片紅斑、皮疹,皰疹如粟,基底潮紅,皰壁緊張,灼熱刺痛,伴口苦咽干、煩躁易怒、大便干結或稀爛不暢、小便黃赤,其舌紅苔黃或黃膩、脈弦數(shù)[6]。
脾失健運,蘊濕生熱,濕熱蘊毒外泛肌膚,故皮膚出現(xiàn)紅斑并迅速成為水皰,大皰簇集成片,病情纏綿難去,皮膚上時有新起水皰,皰水較多,易破潰滲出膿液。濕毒壅盛型帶狀皰疹患者皰疹周邊皮膚的顏色淡紅,伴發(fā)熱疼痛、口渴不欲飲、自汗畏風、食少腹脹、大便時溏、小便清長,其舌紅苔黃、邊有齒痕、脈滑數(shù)。
氣滯血瘀,故皮膚疼痛,時為刺痛;氣滯血瘀,則血敗肉腐,皮膚失養(yǎng)故皮疹壞死、出血或血痂,消退后見紫色斑疹,斑疹處呈針刺樣劇烈疼痛,難以忍受,夜寐不實,甚者不得入睡,伴煩躁易怒、情志不舒、兩脅腫痛、舌質(zhì)紫黯、苔白或黃、脈細弦[7]。
氣虛陰虧,故皮膚色紅干癟,疼痛不止,四肢疲乏無力,少氣懶言,頭暈目眩,動則汗出,舌質(zhì)淡或舌質(zhì)黯,舌苔薄黃,脈細無力。
在伏邪溫病的治療中,透邪法貫穿始終。透邪法是指利用藥物的輕揚宣透之性,疏理氣機,順應病勢,因勢利導,引導伏邪外出,給伏邪以出路[4]。正如高輝遠所言:“透者,引邪外出之謂也。透能開通閉塞,宣揚氣血,使熱邪從衛(wèi)分透出,以達驅邪之目的,所以清透不僅為驅散表邪所必須,尚能使內(nèi)伏之邪外透,不僅用于衛(wèi)分,亦可用于血分、營分”“且入營尤可透熱轉氣”[8]。高修安認為帶狀皰疹的病因為伏邪藏于肝膽、膜原,故疾病初起時應采用“疏散透達之法”治之,透肝熱外出。
正虛之處,便是藏邪之所。本病之伏邪為濕熱伏邪,濕熱之邪易耗損人體津液。明末清初醫(yī)學家喻嘉言說:“病溫之人,邪退而陰氣猶存一線者,方可得生?!闭^“留得一分陰精,便有一分生機”。顧護陰液,扶正祛邪,是貫穿伏邪溫病治療始終的另一大法。高修安認為帶狀皰疹恢復期以陰精耗損為主,應時時注意顧護陰精。
鄭某某,女,56 歲,2021 年7 月30 日初診。主訴:右側胸背部疼痛4 d,伴皰疹2 d?,F(xiàn)病史:該患者于4 d 前在無明顯誘因的情況下右側胸背部出現(xiàn)陣發(fā)燒灼樣疼痛,與運動、胸廓活動及飲食無關,伴局部灼熱;2 d 前右側胸背部出現(xiàn)水皰,成簇狀分布,無惡心嘔吐。該患者平素喜食辛辣,情緒急躁,心煩易怒??滔拢嚎诟煽诳?,無腰酸腰疼,納佳,夜間入睡困難,大便干,溲赤,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:帶狀皰疹。中醫(yī)診斷:蛇串瘡。治法:疏肝解郁,理氣活血。方藥組成:首烏藤30g、徐長卿15 g、防風8 g、土茯苓30 g、蟬蛻12 g、白鮮皮15 g、威靈仙12 g、柴胡15 g、白芍15 g、川楝子10 g、延胡索12 g、香附12 g、川芎15 g、絲瓜絡15 g、旋覆花15 g、蜈蚣1 條、赤芍12 g、僵蠶12g。水煎服,每天服1 劑,分早晚2 次服用(分別于早餐、晚餐后30 min 溫服200mL),共服6 劑。二診時間:2021 年8 月5 日。二診時該患者訴第一次服藥當晚便安然入睡,現(xiàn)水皰已大部分結痂,原有皮損顏色變暗,無明顯疼痛,右側肢體惡寒明顯,心煩、易怒、口干口苦改善,睡眠好轉,二便調(diào)。效不更方,于前方中去蟬蛻、白鮮皮,考慮其右側肢體惡寒明顯,遂加細辛5 g、桂枝15g。服用方法同上。藥盡后復診,此時該患者皮損已大部分脫落,有輕度色素沉著,已完全沒有疼痛感,特意前來表示感謝。
按語:該患者的發(fā)病機制為伏邪伏于肝膽、膜原。該患者為老年女性,年齡較大,抵抗力、免疫力下降,且廣東地區(qū)氣候多濕熱,在氣候因素的影響下導致伏邪內(nèi)伏,浸淫肌膚而發(fā)為皰疹。治療上選用柴胡疏肝散合旋覆花湯加減。柴胡疏肝散可疏散透達,透肝熱外出。熱入營血,為新血,故于方中加入旋覆花湯以活血化瘀。該患者疼痛難忍,故于方中加入金鈴子散以活血理氣止痛。同時該患者伏邪較久,久病入絡,故于方中加入蜈蚣、僵蠶等動物藥材,以加強活血止痛之力。
中醫(yī)治療帶狀皰疹的歷史悠久,且療效顯著。高修安認為本病主要為濕熱之邪引動伏邪而為病,治療時應注重疏肝熱、透邪外出及顧護陰液,常用方劑為柴胡疏肝散合旋覆花湯加減,收效顯著。這一治療思路可在臨床上推廣應用。