李雪青,李文星,唐英明,顏新彥△

河北省保定市第二醫(yī)院：1.感染性疾病科；2.急診醫(yī)學科，河北保定 071000

膿毒癥多由病毒、真菌、細菌等病原體感染引發(fā)，可導致組織器官損傷及多器官衰竭，是重癥患者死亡的主要原因之一[1]。因此，盡早評估膿毒癥患者病情變化，及時進行臨床干預(yù)，對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。生存素(Survivin)是凋亡抑制蛋白家族成員，其可抑制細胞凋亡及促進細胞的增殖，與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[2]。既往研究表明：Survivin蛋白通過抗凋亡作用參與胰腺腺泡細胞凋亡的調(diào)節(jié)，并促使炎癥損傷的胰腺細胞壞死，從而加重急性胰腺炎病情[3]?？扇苄约毎蛲鲆蜃?sFas)是一種細胞凋亡抑制因子，其與配體FasL結(jié)合后，可通過細胞質(zhì)內(nèi)的死亡結(jié)構(gòu)域激活外源性凋亡通路，引起細胞凋亡。研究發(fā)現(xiàn)：與健康對照組相比，急性冠脈綜合征患者血清sFas水平明顯升高，其可能是急性冠脈綜合征發(fā)生的危險因素[4]。白細胞介素-37(IL-37)作為一種抑炎細胞因子，是調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的關(guān)鍵細胞因子，并在感染和免疫過程中起著重要的調(diào)節(jié)作用[5]。研究發(fā)現(xiàn)：急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者血清IL-37高表達，其與患者疾病嚴重程度有關(guān)，有可能成為ARDS臨床檢測和病情評估的輔助參考指標[6]。因此，本研究通過檢測膿毒癥患者血清Survivin、sFas、IL-37水平，分析其與患者病情變化及預(yù)后的關(guān)系，為患者臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2020年6月在本院接受治療的116例膿毒癥患者作為病例組。納入標準：(1)均符合文獻[7]中膿毒癥的診斷標準；(2)年齡>18歲；(3)均為首次住院治療。排除標準：(1)惡性腫瘤；(2)嚴重心、肝、腎等功能異常；(3)長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；(4)患自身免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾??；(5)妊娠及哺乳期女性；(6)患嚴重精神疾病，不能配合者。病例組：男70例，女46例；年齡30～78歲，平均(57.92±6.81)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為19～27 kg/m2，平均BMI為(24.68±1.75)kg/m2；根據(jù)膿毒癥患者病情嚴重程度，將其分為膿毒癥組(n=41)、嚴重膿毒癥組(n=36)和膿毒性休克組(n=39)。另選取同期在本院體檢的80例體檢健康者作為對照組。對照組：男40例，女40例；年齡35～72歲，平均(56.34±7.78)歲；BMI為20～26 kg/m2，平均BMI為(24.41±1.69)kg/m2。兩組受試者的年齡、性別、BMI相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者于入院24 h內(nèi)、對照組于體檢當日清晨空腹狀態(tài)下抽取靜脈血4 mL，3 000 r/min 離心10 min，取上層血清，置于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清Survivin、sFas、IL-37水平。Survivin試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司，sFas試劑盒購自上海一研生物科技公司，IL-37試劑盒購自上海生工生物工程有限公司。檢測過程嚴格按照試劑盒使用說明書進行操作。同時，入院時對膿毒癥患者進行急性生理學與慢性健康狀況評價Ⅱ(APACHEⅡ)評分[8]和序貫器官衰竭評估(SOFA)評分[9]。根據(jù)患者治療30 d后預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況將其分為生存組和死亡組。

2 結(jié) 果

2.1病例組與對照組血清Survivin、sFas、IL-37水平比較 病例組血清Survivin、sFas、IL-37水平與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2不同病情嚴重程度的膿毒癥患者血清Survivin、sFas、IL-37水平比較 膿毒性休克組血清Survivin水平低于嚴重膿毒癥組、膿毒癥組，嚴重膿毒癥組血清Survivin水平低于膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；膿毒性休克組血清sFas、IL-37水平高于嚴重膿毒癥組、膿毒癥組，嚴重膿毒癥組血清sFas、IL-37水平高于膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 病例組與對照組血清Survivin、sFas、IL-37水平比較

2.3不同預(yù)后的膿毒癥患者血清Survivin、sFas、IL-37水平及APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較 入院治療30 d后，膿毒癥患者死亡31例、生存85例。死亡組患者血清Survivin水平低于生存組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；死亡組血清sFas、IL-37及APACHEⅡ評分、SOFA 評分高于生存組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：血清Survivin分別與APACHEⅡ評分、SOFA 評分呈負相關(guān)(r=-0.411、-0.395，P<0.05)，血清sFas分別與APACHEⅡ評分、SOFA 評分呈正相關(guān)(r=0.650、0.483，P<0.05)，血清IL-37分別與APACHEⅡ評分、SOFA 評分呈正相關(guān)(r=0.407、0.529，P<0.05)。

2.5血清Survivin、sFas、IL-37對膿毒癥患者死亡的預(yù)測價值 ROC曲線結(jié)果顯示，血清Survivin、sFas、IL-37及3項聯(lián)合檢測預(yù)測膿毒癥患者死亡的曲線下面積(AUC)分別為0.786、0.809、0.834和0.905。見表4。

表2 不同病情嚴重程度的膿毒癥患者血清Survivin、sFas、IL-37水平比較

表3 不同預(yù)后的膿毒癥患者血清Survivin、sFas、IL-37水平及APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較

表4 血清Survivin、sFas、IL-37對膿毒癥患者死亡的預(yù)測價值

3 討 論

膿毒癥是臨床常見的危重疾病之一，具有發(fā)病率高、病情進展迅速、病死率高及預(yù)后差等特點。據(jù)報道，全球每年有超過1 800萬嚴重膿毒癥患者，患者的病死率為30%～70%[10-11]。近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，膿毒癥的治療方法不斷完善，治療效果也大幅度提升，但患者的病死率為25%～60%，其也成為嚴重創(chuàng)傷或感染疾病患者醫(yī)院內(nèi)死亡的重要原因[12]。APACHEⅡ評分和SOFA評分是評估膿毒癥患者病情及預(yù)后的傳統(tǒng)方法，但是評估過程較為煩瑣。因此，尋找簡單、準確、可靠的生物學指標，對于判斷膿毒癥患者的病情及預(yù)后狀態(tài)，提高患者生存預(yù)后有重要臨床意義。

Survivin是一種多功能蛋白，屬于細胞凋亡抑制劑家族，其具有調(diào)節(jié)細胞增殖、抗凋亡、促進腫瘤血管生成及維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)等作用。同時，Survivin可與炎癥通路如核因子-κB(NF-κB)相互作用，并在脂多糖誘導的細胞毒性中發(fā)揮重要作用，如NF-κB對Survivin的上調(diào)能減輕脂多糖誘導的細胞損傷，導致促炎細胞因子IL-6和TNF-α減少，從而減輕機體的炎性反應(yīng)[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，Survivin表達失調(diào)參與炎癥性疾病(如類風濕關(guān)節(jié)炎等)的發(fā)生、發(fā)展[14]。ZHANG等[15]報道，與健康對照組相比，膿毒癥患者血清Survivin水平明顯降低。sFas是Fas可溶性形式，在不同細胞類型中具有抗細胞凋亡作用，尤其是在白細胞中，sFas可通過與Fas競爭結(jié)合FasL阻斷細胞凋亡，對細胞凋亡具有抑制性調(diào)節(jié)作用，并可實時反映機體細胞的凋亡狀態(tài)。Fas/FasL介導的凋亡途徑異?？蓪е轮行粤＜毎?、巨噬細胞、T淋巴細胞等炎癥細胞凋亡異常，繼而促進炎性疾病發(fā)展。單核細胞及其衍生的巨噬細胞在與sFas連接后可釋放 TNF-α 和 IL-8，這兩種細胞因子在膿毒癥病情變化中發(fā)揮重要作用，表明 sFas也可誘導促炎細胞因子的產(chǎn)生。同時，膿毒癥發(fā)生時，可促使大量炎癥細胞釋放炎癥因子如TNF-α，使死亡受體Fas大量表達，并激活Fas/FasL凋亡途徑，誘導細胞凋亡[16]。而過強的炎性反應(yīng)可誘導細胞凋亡，促使sFas表達升高，而sFas的升高可造成中性粒細胞凋亡受阻，造成機體炎癥的持續(xù)存在，進而加重患者病情。研究表明：Fas參與慢性阻塞性肺疾病(COPD)的慢性炎癥過程，其在急性加重期水平明顯升高，可作為監(jiān)測COPD患者病情變化的參考指標[17]。IL-37是IL-1家族的新成員之一，具有多種免疫調(diào)節(jié)功能，其可通過調(diào)節(jié)巨噬細胞極化和脂質(zhì)代謝將細胞因子表達從促炎轉(zhuǎn)變?yōu)榭寡祝部赏ㄟ^巨噬細胞有效地抑制促炎細胞因子的產(chǎn)物，抑制TLR誘導的促炎因子釋放及樹突細胞的活性。同時，IL-37作為免疫反應(yīng)的天然抑制劑，可下調(diào)IL-1誘導的c-Jun的信號通路，降低絲裂原活化蛋白(MAP)激酶p38a、信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄激活因子(STAT)、p53和促炎信號的表達，從而影響細胞的分化與增殖。IL-37的抗炎作用主要表現(xiàn)在限制免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)的持續(xù)時間和強度，以及限制感染期間的組織損傷。而IL-37主要通過抑制促炎因子的表達和功能來調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)。同時，膿毒癥伴有嚴重炎性反應(yīng)和不同程度的器官損傷，為了保護受損器官免受進一步損傷，細胞會釋放大量IL-37，進而使血液中的IL-37水平增加。有研究發(fā)現(xiàn)，血清IL-37水平與社區(qū)獲得性肺炎患者病情嚴重程度及預(yù)后有關(guān)[18]。WANG等[19]報道，與健康對照組相比，膿毒癥患者血清IL-37水平明顯升高，且與患者病情嚴重程度有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，病例組血清Survivin水平低于對照組，病例組血清sFas、IL-37水平高于對照組，血清Survivin水平隨患者病情加重逐漸降低，血清sFas、IL-37水平隨患者病情加重逐漸升高，提示Survivin、sFas、IL-37參與膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過程，與既往報道[15,19]一致。有研究發(fā)現(xiàn)：膿毒癥死亡患者血清IL-37水平明顯升高，并對膿毒癥患者28 d死亡風險有較高預(yù)測價值[20]。LORENTE等[21]報道，與存活患者相比，膿毒癥死亡患者血清sFas水平更高，血清sFas水平是膿毒癥患者死亡風險增加的獨立預(yù)測因子。本研究也發(fā)現(xiàn)，膿毒癥死亡組血清Survivin水平低于生存組，死亡組血清sFas、IL-37水平高于生存組，提示血清Survivin、sFas、IL-37水平與膿毒癥患者的預(yù)后狀況密切相關(guān)。本研究的相關(guān)性分析顯示：血清Survivin分別與APACHEⅡ評分、SOFA 評分呈負相關(guān)，血清sFas、IL-37分別與APACHEⅡ評分、SOFA 評分呈正相關(guān)，說明血清Survivin、sFas、IL-37水平在一定程度上可反映膿毒癥患者病情變化及預(yù)后。ROC曲線結(jié)果顯示，血清Survivin、sFas、IL-37及3項聯(lián)合檢測預(yù)測膿毒癥患者死亡的AUC分別為0.786、0.809、0.834和0.905，表明入院時聯(lián)合檢測血清Survivin、sFas、IL-37對評估膿毒癥患者的臨床結(jié)局有較高的參考價值，也有助于臨床醫(yī)師盡早調(diào)整治療方案，避免患者不良預(yù)后的發(fā)生。

綜上所述，血清Survivin、sFas、IL-37水平變化可有效評估膿毒癥患者的病情變化，并對膿毒癥患者的臨床預(yù)后有較高預(yù)測價值。但是，本研究為單中心研究，且樣本量較小，有待進一步擴大樣本量并進行多中心前瞻性研究來證實。