薛雨佳 綜述,李子堅 審校

蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000

在生理狀態(tài)下，人體內(nèi)的止血過程是通過維持血管內(nèi)皮上血小板的黏附和聚集、凝血反應(yīng)、纖溶以及抗纖溶機(jī)制激活之間的平衡來實(shí)現(xiàn)的，打破這種微妙的平衡可能導(dǎo)致血栓形成或出血[1]。目前，臨床上最常用的評估出血及血栓形成風(fēng)險的試驗指標(biāo)為活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)，這些指標(biāo)反映血栓形成的初始階段，然而95%的凝血酶生成發(fā)生在這一步之后[2]。也就是說，傳統(tǒng)的檢測結(jié)果只評估凝血反應(yīng)的開始階段，而在血凝塊形成和最大凝血酶生成方面是無法準(zhǔn)確反映的。因此，對凝血系統(tǒng)進(jìn)行更全面的評估，包括對凝血反應(yīng)最終產(chǎn)物的分析，如凝血酶和纖維蛋白的生成與降解[3]，便于研究者更加準(zhǔn)確地預(yù)測出血及血栓形成風(fēng)險。

理想的評估血栓形成和出血風(fēng)險的試驗應(yīng)該是可靠、可重復(fù)、簡便且快速的。此外，還應(yīng)考慮體內(nèi)血流條件與內(nèi)皮之間的相互作用、血小板作用以及人體生理條件，如pH值和溫度等[4]。目前這種理想狀態(tài)下的凝血檢測方法還不存在，但是近年來已經(jīng)有至少部分滿足這些要求的實(shí)驗室檢測方法，即血栓彈力圖 (TEG)[5]、凝血酶生成試驗(TGT)[6]和血栓動力學(xué)分析(TD)[7]等凝血檢測方法。

1 TEG

TEG是一種可以動態(tài)反映血液凝固變化的測試方法，包括檢測纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)和凝塊的堅固性。TEG檢測設(shè)備主要組成部分為振蕩加熱杯和自由懸掛的探針，將全血與探針均放置于試驗杯內(nèi)，并使試驗杯以4°45′來回擺動。當(dāng)血凝塊開始形成時，探針和杯壁間逐漸產(chǎn)生阻力，且血液標(biāo)本中生成的纖維蛋白會黏附于探針，進(jìn)一步產(chǎn)生阻力，從而影響探針的活動[8-9]。探針在血液凝固的過程中隨著阻力的不斷改變而旋動，從而產(chǎn)生不斷變化的電流信號，信號經(jīng)過電腦軟件的處理后形成相應(yīng)的曲線，進(jìn)而獲得TEG的一系列參數(shù)。

TEG的檢測類型主要包括普通TEG、肝素酶對比檢測和血小板圖等。不同的檢測類型通過使用不同的抗凝劑和激活劑得到相應(yīng)的檢測結(jié)果。在現(xiàn)有的研究中，TEG已被證明適用于指導(dǎo)成分輸血[10]，以及心臟手術(shù)[11]和肝移植后的凝血狀態(tài)監(jiān)測[12-13]；同時對于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致凝血功能障礙的患者，TEG可用于指導(dǎo)其使用凝血因子濃縮物的替代治療[14]。根據(jù)TEG的結(jié)果來指導(dǎo)血制品輸注，可在不增加出血風(fēng)險的情況下減少新鮮冰凍血漿及血小板的輸注量，也可以節(jié)約血制品的使用從而減少輸血相關(guān)風(fēng)險[8]。

但是，TEG也有其局限性。一方面，TEG可以模擬血管中血液流動情況，但當(dāng)患者血管壁受損，或伴有遺傳或藥物誘導(dǎo)的血小板功能障礙時，TEG無法反映血小板的黏附及血小板與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用對凝血功能的影響；另一方面，TEG對檢測血管性血友病因子(vWF)及凝血因子(F)的作用不敏感，而vWF與血栓形成的啟動有關(guān)[4]，F(xiàn)是構(gòu)成穩(wěn)定的纖維蛋白凝塊所必需的凝血因子[15]。最后，TEG的檢測溫度通常是37 ℃，但部分外科手術(shù)需在低體溫下進(jìn)行，從而使TEG無法檢測處于低體溫狀態(tài)患者的凝血情況，盡管可以對血液標(biāo)本進(jìn)行溫度調(diào)整，但溫度仍會對TEG的結(jié)果產(chǎn)生影響。目前TEG雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但各個地區(qū)仍沒有統(tǒng)一的正常值范圍，同時因為影響因素較多，給最終臨床評估也帶來一定的難度，仍需不斷地研究及實(shí)踐來完善和改進(jìn)。

2 TGT

凝血酶是凝血級聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵酶，凝血酶的生成量直接反映了機(jī)體的凝血功能[16]。TGT是一種實(shí)時監(jiān)測凝血酶生成的試驗，能夠全面地反映機(jī)體凝血酶生成狀況。其主要原理為向血漿中加入激活劑(如組織因子)來模擬血管壁損傷，同時加入凝血酶的熒光底物，當(dāng)激活劑啟動凝血反應(yīng)生成凝血酶時，凝血酶便與底物反應(yīng)產(chǎn)生熒光[17-18]，將檢測到的熒光信號通過相應(yīng)軟件換算為凝血酶生成量，從而得到一條凝血酶生成曲線。與常規(guī)凝血檢測相比，凝血酶生成試驗有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)常規(guī)的凝血試驗只能檢測從凝血反應(yīng)開始到纖維蛋白形成這一段時間，并不能反映后續(xù)的凝血通路的級聯(lián)反饋過程，也無法在低纖維蛋白血癥時反映凝血酶的活性，而 TGT 不僅可以檢測凝血反應(yīng)開始到結(jié)束這一過程中凝血酶的初始生成時間及量，同時可以檢測凝血酶的實(shí)時生成量，且不受纖維蛋白形成的影響[19]；(2)通過使用合適的凝血激動劑，可以檢測不同病理生理狀態(tài)下患者血液的凝血酶生成量，評估患者的血栓形成風(fēng)險或出血風(fēng)險，并可以對患者進(jìn)行個體化治療，如對于血友病A的患者，檢測其凝血酶生成量比檢測FⅧ活性更能明確患者病情嚴(yán)重程度及出血風(fēng)險[20]；(3)TGT 也可用于替代治療和抗凝劑抗凝效果的監(jiān)測[21]。

然而，TGT也有其局限性。TGT是在血漿中進(jìn)行的，這就需要一定時間來制備合適的血漿，因此該方法不適用于快速診斷。此外，該檢測方法的變量和正常值目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)化，如缺乏觸發(fā)物質(zhì)的種類及數(shù)量的參考范圍，在是否需要使用接觸激活途徑的抑制劑(如玉米胰蛋白酶抑制劑)等方面仍具有爭議[2,22]。目前關(guān)于TGT最新的進(jìn)展為全血凝血酶檢測，它允許使用紅細(xì)胞和其他血細(xì)胞共同存在的全血進(jìn)行檢測，由于血細(xì)胞參與體內(nèi)凝血，而在血漿凝血酶生成檢測中紅細(xì)胞的作用無法被反映出來，因此在對體內(nèi)凝血過程的還原度上，全血凝血酶分析可能較血漿凝血酶生成更有優(yōu)勢。另外，使用全血可以節(jié)省時間，不需要血液離心的步驟，這會加速試驗分析，使其便于快速診斷[23]。然而這些仍然處于基礎(chǔ)研究階段，還需要大量的臨床數(shù)據(jù)來支持，這使得TGT應(yīng)用于臨床可能還需要一個漫長的時間。

3 TD

凝血級聯(lián)反應(yīng)在受損的血管表面被激活，同時可傳播到相應(yīng)的血管腔內(nèi)，可見人體內(nèi)的血液凝固過程不僅是隨著時間的延長而發(fā)展，在空間上也有相應(yīng)的改變[24]。TD作為一種新的凝血檢測方法，與之前的凝血檢測方法不同之處就在于，TD模擬血管中凝血的空間分布特性，評估血凝塊生長的空間動力學(xué)[25]，并且該試驗對低凝及高凝狀態(tài)均高度敏感[26]。這種檢測方法在與APTT試驗類似的再鈣化的血漿中進(jìn)行。但是，與檢測APTT時促凝物質(zhì)與血漿均勻混合的反應(yīng)狀態(tài)不同，TD檢測到的凝血過程是由固定在反應(yīng)容器一端的接觸標(biāo)本的薄層接觸面中低濃度(100 pmol/m2)組織因子(TF)觸發(fā)，并傳播到不含TF的血漿標(biāo)本中，這與人體內(nèi)局部血管損傷后的凝血過程更加接近。同時凝塊形成和傳播的過程被一臺每15秒拍攝一張照片的光散射相機(jī)記錄下來，得到一條纖維蛋白凝塊的生長曲線[27-28]。

相比于TEG和TGT兩種檢測方法，TD的優(yōu)點(diǎn)在于TD特有的檢測方法更能體現(xiàn)人體生理狀態(tài)下凝血因子活化的情況，同時其對使用抗凝藥物如肝素的患者來說，在評估出血及血栓形成風(fēng)險上更有優(yōu)勢。在一項關(guān)于使用TD檢測不同濃度肝素存在時人體凝血效率的研究中，便證明了TD的優(yōu)點(diǎn)為它測量的是患者體內(nèi)藥物的實(shí)際抗凝活性，而不是肝素在血液中的濃度[25]，并且該試驗的參數(shù)在不同年齡及性別的人群中無明顯差異，表明TD是一種穩(wěn)定性好、重復(fù)度高和敏感性佳的試驗，且具有集中的參數(shù)分布，能夠準(zhǔn)確地描述所有種類肝素的藥效學(xué)，其對肝素的敏感性高于APTT，與TGT和TEG相當(dāng)或更高[25,29]。同時，TD也可以用于檢測血小板在凝血中的作用。在一項研究中，使用TD來評估加入活化血小板或血小板微粒(PMPs)后血漿中凝塊的形成效率，與無血小板血漿相比，加入活化血小板或PMPs后加速了凝塊生長速度，在同一研究中，TGT提供了證據(jù)證明在血漿中加入活性血小板或PMPs可加速凝血起始時間，并增加了最大的凝血酶生成量[30]，這提示TD在臨床上可用于指導(dǎo)血小板減少患者是否需要輸注血小板預(yù)防出血。

有研究將TD與D-二聚體測定法比較，以評估膿毒癥患者的高凝狀態(tài)，結(jié)果表明D-二聚體水平僅在血栓形成后升高，而TD在血栓發(fā)生前1 d便證實(shí)了血液的高凝狀態(tài)，并且此時的APTT和PT均在正常范圍內(nèi)[26]。在顯示高凝的標(biāo)本中，有99%伴有遠(yuǎn)離接觸面未接觸薄層TF活化劑的自發(fā)凝塊形成。這種自發(fā)的血栓形成可能是炎性反應(yīng)導(dǎo)致可溶性TF釋放至血漿標(biāo)本中引起的繼發(fā)性血液凝固，與嚴(yán)重炎性反應(yīng)所導(dǎo)致的高凝狀態(tài)一致。這似乎表明TD在血栓形成前便可預(yù)測患者體內(nèi)是否處于高凝狀態(tài)，從而指導(dǎo)臨床抗凝策略。但是，目前TD仍主要在體外凝血功能檢測的基礎(chǔ)研究中使用，仍需要更多的相關(guān)臨床研究來確定該方法實(shí)際的臨床應(yīng)用價值。

4 小 結(jié)

相比于傳統(tǒng)的實(shí)驗室凝血檢測，新的凝血檢測方法分別從凝血酶生成量、纖維蛋白凝塊的生成及溶解等方面較為全面地評估人體內(nèi)血液凝固情況，在診斷出血性疾病和監(jiān)測止血或抗凝治療效果方面顯示了相當(dāng)可觀的臨床應(yīng)用潛力。TEG可能特別適用于急性出血，能夠?qū)ρ“迮c凝血級聯(lián)之間的相互作用進(jìn)行全面評估，比傳統(tǒng)試驗具有更加全面、直觀、快速等優(yōu)點(diǎn)，因此已被廣泛應(yīng)用于臨床凝血功能狀態(tài)的監(jiān)測，能夠較好地指導(dǎo)血漿等血制品的替代治療方案，并顯示出較好的效益風(fēng)險優(yōu)勢。TGT作為監(jiān)測止血治療的工具可能具有更好的臨床價值，然而還需要提高其準(zhǔn)確性以及檢測和結(jié)果判讀方法的標(biāo)準(zhǔn)化，同時需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)來證實(shí)其潛在應(yīng)用價值。TD在理論上來講是目前最能還原人體內(nèi)血液凝固過程的檢測方法，它并非對血液凝固過程中某一特定指標(biāo)進(jìn)行檢測，而是評估整體凝血情況并可以監(jiān)測血小板與凝血因子間的相互作用，同時也可以對體內(nèi)高凝狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評估。在這些檢測方法中，除了TEG外，TGT和TD目前仍是進(jìn)行凝血基礎(chǔ)研究的主要工具，但尚未對不同人群、不同類型疾病等進(jìn)行大樣本臨床驗證。因此，這些新技術(shù)臨床診斷性能的普適性尚需進(jìn)一步深入探討。只有充分研究每一個新技術(shù)的檢測原理、優(yōu)缺點(diǎn)及適用范圍，才能對其做到合理應(yīng)用，最大限度地發(fā)揮其價值，以進(jìn)一步發(fā)展為診斷、監(jiān)測和評判血栓與出血性疾病預(yù)后的可靠工具。