全柳青，陳蓮珠，范明林，孟麗娜

茂名市中醫(yī)院婦產(chǎn)三科，廣東茂名 525000

產(chǎn)后缺乳是指乳汁分泌過少或者完全無乳，婦女在分娩后，影響乳汁正常分泌的因素眾多，主要包括心情、自身免疫狀態(tài)、休息和工作勞動，尤其是精神上的刺激極易引發(fā)乳汁的分泌失調(diào)[1-2]。近年來，產(chǎn)后缺乳發(fā)生逐年增加， 不僅會影響到嬰兒的喂養(yǎng)與生長發(fā)育，對社會及家庭造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，近期對于產(chǎn)后缺乳的護理與治療越來越重視， 女性的產(chǎn)后時期很容易出現(xiàn)精神障礙的發(fā)生和惡化， 產(chǎn)后護理是一個關(guān)鍵階段，會導(dǎo)致女性生理、心理、社會和情感發(fā)生變化，尤其是護理方式選擇極為重要，產(chǎn)婦和她們的家人有很多愿望， 這些愿望都可以通過產(chǎn)后調(diào)理來實現(xiàn)。大部分產(chǎn)婦選擇采用中藥治療，但很少采用針刺療法促進乳汁分泌，研究報道，針灸治療產(chǎn)后缺乳促進催產(chǎn)素、催乳素分泌增多，有利于乳汁的分泌[3-4]。 該研究針對2018 年10 月—2019 年12月該院收治的102 例產(chǎn)后缺乳患者為研究對象，采用以需求為導(dǎo)向護理聯(lián)合子午流注針進行治療。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院門診或住院病房接受治療的產(chǎn)后缺乳患者102 例，隨機分為兩組。 觀察組（51 例），年齡24~37 歲，平均（30.48±2.37）歲；病程2.0~4.0 d，平均（2.89±0.23）d。 對照組（51 例），年齡25~38 歲，平均（31.25±2.64）歲；病程2.5~5.0 d，平均（3.01±0.31）d。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 該研究經(jīng)由該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，并獲得倫理批件。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于產(chǎn)后缺乳的癥候；②年齡在適婚年齡（20~40歲）；③住院分娩患者；④無精神障礙類疾病；⑤自愿參加該研究患者； ⑥對該研究用藥無過敏。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②非哺乳期婦女；③不愿配合該研究患者； ④產(chǎn)婦曾服用致體內(nèi)激素失衡藥物者、或產(chǎn)后缺乳的藥物者；⑤有乳腺炎病史、乳頭缺陷致哺乳困難者；⑥有貧血病史者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)護理，最主要的是對產(chǎn)婦進行心理護理：①從生產(chǎn)前就開始準(zhǔn)備輔導(dǎo)。讓孕婦提前做好心理準(zhǔn)備，有信心母乳喂養(yǎng)；②給予丈夫及家人的語言和行動支持，防止產(chǎn)生不良心理；③給產(chǎn)婦增加營養(yǎng)，調(diào)節(jié)好飲食；④給予產(chǎn)婦哺乳方面的正確指導(dǎo)。

觀察組在上述基礎(chǔ)上采用以需求導(dǎo)向的護理聯(lián)合子午流注治療模式，定時取穴，是根據(jù)患者病情辨證,屬于何臟腑經(jīng)脈之病，在該臟腑經(jīng)脈相關(guān)輸穴開時,預(yù)定患者前來針療。 根據(jù)氣血盛衰的周期性逐日按時開穴針刺，以調(diào)和氣血，糾正陰陽的盛衰，使之平衡。同時給予適當(dāng)?shù)氖址?，依?jù)病情情進行補虛瀉實，實為重要。 在手法上，除采用捻轉(zhuǎn)、提插外，主要采用迎隨補瀉最為適宜。 因為補瀉法是建立在十二經(jīng)脈氣血流注基礎(chǔ)上的，運用得當(dāng)，更有助于調(diào)整氣血的盛衰，提高療效。 以1 個穴位為中心，以一定距離為半徑畫一個圓，然后將圓分成8 等份，在外圓內(nèi)形成8 個陣列穴位。 將圓心到外八陣的距離分成3等分，畫成2 個圓，形成內(nèi)八陣和中八陣。 氣血運行之道，謂之合車道。 背面有7 條河車道，1 條為后正中線，6 條為距后正中線0.5 寸、1.5 寸、3 寸的平行線。杵針工具有4 種不同規(guī)格，適用于不同穴位的操作。 魁星壁長約8 cm，一端為橢圓形，另一端為鈍杵。 井干初長約10.5 cm，一端是圓弧，另一端是鈍杵。五行三針長約11.5 cm，一端3 針一字排開，另一端5 針花形。七藥混元初長約10.5 cm，一端為圓弧，另一端為7 根平行立柱。

1.4 觀察指標(biāo)

①評價兩組護理前后乳房充盈度、 人工喂養(yǎng)量及乳汁初次分泌時間。 于護理后分別對產(chǎn)婦乳房充盈度、 人工喂養(yǎng)量及乳汁初次分泌時間進行觀察并記錄；乳房充盈度評價標(biāo)準(zhǔn)，3 分為乳房充盈，2 分為乳房稍充盈，1 分為乳房空虛。

②護理滿意度。 劃分為滿意、比較滿意、不滿意3 個等級，護理滿意度=1-不滿意率。

③不良反應(yīng)發(fā)生情況。 Ⅰ級：安全、未見任何不良反應(yīng)；Ⅱ級：比較安全，如果患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)也不需要做任何處理，可以選擇繼續(xù)用藥；Ⅲ級：有安全性問題，出現(xiàn)中等程度的不良反應(yīng)，再做處理后才能繼續(xù)給藥；Ⅳ級：因嚴(yán)重不良反應(yīng)中止。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理滿意率比較

觀察組護理滿意率為94.12%， 對照組為78.43%，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組護理滿意率比較[n(%)]Table 1 Comparison of nursing satisfaction rate between the two groups [n(%)]

2.2 兩組護理前后乳房充盈度、 人工喂養(yǎng)量及乳汁初次分泌時間比較

護理前，兩組乳房充盈度、人工喂養(yǎng)量及乳汁初次分泌時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，相比于對照組，觀察組乳房充盈度增加，人工喂養(yǎng)量明顯降低，乳汁初次分泌時間縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組護理前后乳房充盈度、人工喂養(yǎng)量及乳汁初次分泌時間比較（±s）Table 2 Comparison of breast filling degree, artificial feeding amount and initial milk secretion time between the two groups before and after nursing (±s)

表2 兩組護理前后乳房充盈度、人工喂養(yǎng)量及乳汁初次分泌時間比較（±s）Table 2 Comparison of breast filling degree, artificial feeding amount and initial milk secretion time between the two groups before and after nursing (±s)

組別乳房充盈度（分）護理前 護理后人工喂養(yǎng)量（mL）護理前 護理后乳汁初次分泌時間（h）護理前 護理后觀察組（n=51）對照組（n=51）t 值P 值1.32±0.41 1.38±0.38 0.776 0.455 2.89±0.24 1.72±0.31 21.312<0.001 156.8±7.69 154.7±6.95 1.447 0.151 89.38±6.14 112.25±5.49 19.829<0.001 75.21±3.15 76.01±3.94 1.133 0.260 55.89±2.57 62.34±2.19 13.642<0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率相對于對照組略低，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactionsbetween the two groups [n(%)]

3 討論

孕婦在生產(chǎn)后不能大量分泌乳汁， 無法滿足嬰兒需要量甚至不產(chǎn)乳，稱為產(chǎn)后缺乳。因環(huán)境被污染、精神受影響以及剖宮產(chǎn)率的增加， 目前缺乳在我國婦女尤其是城市婦女中非常普遍。中醫(yī)認(rèn)為，氣血虛而導(dǎo)致乳汁化源不足、情志抑郁致肝氣不舒，從而影響乳汁生成, 是導(dǎo)致乳汁缺乏的主要發(fā)病機制[5-7]。目前由于我國高齡產(chǎn)婦率較高， 進而總體剖宮產(chǎn)率隨之增加。 近年來，東南地區(qū)剖宮產(chǎn)率從35.1%上升到42.7%。 與自然陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)純母乳喂養(yǎng)的比率較低， 并且給予乳前喂養(yǎng)的概率是其2.25 倍。中醫(yī)認(rèn)為，剖宮產(chǎn)前禁食、術(shù)中失血、術(shù)后飲食不善，會導(dǎo)致氣血兩虛，造成乳生化被動。 另一方面，切口疼痛，睡眠不佳，抑郁癥導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，這也是造成產(chǎn)后缺乳的重要原因。研究還發(fā)現(xiàn)，自然分娩會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，主要受胎兒產(chǎn)道壓力刺激，從而導(dǎo)致一系列內(nèi)分泌改變， 促進新生兒免疫因子的產(chǎn)生以增強免疫功能，為新生兒提供比剖宮產(chǎn)更強的抵抗力。此外，自然分娩還可以促進產(chǎn)后乳汁分泌，改善產(chǎn)婦與胎兒的關(guān)系。剖腹產(chǎn)適合分娩困難的產(chǎn)婦，雖然可以縮短產(chǎn)程，但給母體組織帶來更多創(chuàng)傷，導(dǎo)致產(chǎn)后恢復(fù)緩慢、產(chǎn)后缺乳[8-9]。 臨床實踐證實，分娩時產(chǎn)婦體位可能會在一定程度上影響胎兒動脈血壓和新生兒生長發(fā)育。 在常規(guī)分娩方式中，常采用仰臥位，這會增加產(chǎn)婦腰椎彎曲度， 使子宮壓迫髂動脈和下腔靜脈，從而影響腹主動脈，導(dǎo)致子宮血流量減少，增加胎兒窘迫的風(fēng)險。但在無保護會陰分娩中，產(chǎn)婦通常采取半臥位，這有利于促進胎頭的接合，降低盆底軟組織對胎頭下降的阻力， 增加胎兒在產(chǎn)道內(nèi)的順應(yīng)性。 此療法的基礎(chǔ)是中醫(yī)相信特定穴位的刺激可以導(dǎo)致人體內(nèi)部生理機能的變化。在針灸療法中，通過精心設(shè)計的按摩動作刺激穴位， 可以調(diào)節(jié)和平衡人體的“氣”和“血”，從而促進健康，緩解疾病。 在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，“氣” 是人體的活性成分：“生命力”或“能量流”。 各種疾病的癥狀被認(rèn)為是由于身體經(jīng)絡(luò)的“氣”運動受到干擾、受阻或失衡所致，以及各臟腑“氣”的不足或失衡。 “血”是一種由“氣”作用和激發(fā)的稠密體液，它超越了西醫(yī)對“血”的定義，包括在經(jīng)絡(luò)中運行的附加介質(zhì)。對于產(chǎn)后產(chǎn)奶量不足的情況，尤其是剖腹產(chǎn)后，認(rèn)為是由于乳腺“氣”“血”失衡或失衡所致，表現(xiàn)為乳腺細(xì)胞的活性和產(chǎn)奶量的抑制。此外，“氣”“血” 失衡也會導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管和小葉系統(tǒng)的阻塞，這也是導(dǎo)致乳汁分泌減少的原因。

產(chǎn)后缺乳情況極為常見，因產(chǎn)婦機體虛弱、產(chǎn)后出血、體質(zhì)、藥物、乳腺因素、精神緊張、對母乳喂養(yǎng)知識缺乏等因素的影響，從而影響產(chǎn)婦自信心，導(dǎo)致缺乳加重。 這就需要盡早給予產(chǎn)婦以需求為導(dǎo)向的相關(guān)護理，增加乳汁初次分泌時間。 在臨床上，通常對產(chǎn)婦進行飲食指導(dǎo)、早吸吮、早接觸、母嬰同室、乳房按摩等催乳操作，但效果不佳，母乳分泌量無法顯著增加，分析缺乳原因，主要是產(chǎn)婦分娩后機體較為虛弱，機體疲憊感較強烈等。 臨床提出了嬰兒-母親的身體接觸， 例如皮膚對皮膚的擁抱。 在某些情況下， 也可以通過心理支持和放松技巧來增加乳汁分泌量。 此外，許多診所也推薦和開具化學(xué)藥物，或所謂的催乳劑。例如，催乳素就是一種刺激乳汁分泌的激素。雖然上述心理、行為和化學(xué)管理方法能夠提高許多女性的乳汁分泌量，但由于未知原因，它們可能對部分女性仍舊無效。因此，施行其他方法來提高乳汁分泌初次時間的需求尚未得到滿足?！蹲游缌髯⑨樈?jīng)》一種具有悠久歷史的治療方法，最早見于2 000多年前的中醫(yī)文獻(xiàn)它已經(jīng)并將繼續(xù)用于解決許多醫(yī)療條件。子午流注針作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)，逐漸被大家接受。不僅在疼痛方面具有優(yōu)越的療效，包括慢性和急性疼痛，以及外周和內(nèi)臟疼痛。穴位是體表的特殊部位，接受各種物理刺激，調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能紊亂。它已被應(yīng)用于處理大量醫(yī)學(xué)癥狀， 據(jù)相關(guān)報道證實其對疼痛、惡心和嘔吐以及便秘等不同情況的改善[10-11]。

該研究表明，觀察組的護理滿意率94.12%高于對照組78.43%， 可能是由于氣血灌注在所刺穴位，使其功能輔以旺盛， 因此針刺補瀉則可以使護理滿意率顯著提高。護理后，觀察組產(chǎn)婦的乳房充盈度明顯增加，與田靜[12]研究產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦采用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)按摩聯(lián)合中藥熏蒸倉護理的價值中， 在乳房充盈評分上，試驗組為（5.04±0.36）分高于對照組（2.99±0.57）分，該研究結(jié)果與其一致。鄭紅連等[13]研究通過應(yīng)用耳穴埋豆聯(lián)合乳房按摩法對產(chǎn)婦進行護理干預(yù)，觀察組產(chǎn)婦的初次泌乳始動時間(20.4±7.3)h 顯著優(yōu)于對照組的(38.1±10.4)h，表明中醫(yī)采用穴位治療產(chǎn)后缺乳中的重要作用。該研究中護理后，觀察組產(chǎn)婦的乳汁初次分泌時間短于對照組， 乳房充盈度明顯增加，人工喂養(yǎng)量與對照組的相比，觀察組的明顯減少（P＜0.05），說明將中醫(yī)辨證、穴位治療處方、經(jīng)絡(luò)查詢、穴位查詢、穴位圖、子午流注和靈龜八法(逢時開穴;定時開穴)等功能相結(jié)合，通過刺激經(jīng)絡(luò)，激發(fā)人體自然潛能，更加符合人體自然規(guī)律，讓催乳更加科學(xué)安全，且經(jīng)臨床實施驗證其催乳效果顯著。與劉月梅[14]中醫(yī)外治法在產(chǎn)后缺乳患者護理中的應(yīng)用中療效結(jié)果相符，該研究結(jié)果與之相符。子午流柱針作為傳統(tǒng)針灸的獨特分支， 其辨證思路與中醫(yī)理論相一致，其特色穴位為八正穴。產(chǎn)后缺乳醫(yī)沒有好的治療方法，食療有一定明顯的效果。針灸治療缺乳癥首見于《針灸甲乙經(jīng)》，歷代均有載述[15-16]。近年來，采用子午流注法進行疏通經(jīng)絡(luò)對穴位治療， 對產(chǎn)婦產(chǎn)后早期進行乳房分泌既汁進行促進， 從而達(dá)到一種事半功倍的效果[17-18]。 例如:早上7:00-9:00 和9:00-11:00，是脾經(jīng)、胃經(jīng)運行旺盛的時刻，此時針灸治療脾胃病，會達(dá)到更好的治療效果。

綜上所述， 以需求為導(dǎo)向的護理聯(lián)合子午流注針治療產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦能夠明顯提升護理滿意率與初次乳汁分泌時間，降低人工喂養(yǎng)量，安全性高，可在臨床進一步推進。