李琳

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兗州院區(qū)產(chǎn)科，山東濟(jì)寧 272100

產(chǎn)后出血即分娩后24 h 內(nèi)， 自然分娩者出血量>500 mL，剖宮產(chǎn)者出血量>1 000 mL，臨床常見誘因為宮縮乏力，占比70%~90%[1]。 產(chǎn)后出血的發(fā)生，將會影響產(chǎn)婦的循環(huán)血容量， 導(dǎo)致重要臟器血氧供應(yīng)不足，且可對產(chǎn)婦心理帶來一定的消極影響，導(dǎo)致其應(yīng)激反應(yīng)加重，進(jìn)而全身炎癥因子水平上升，不利于產(chǎn)婦預(yù)后[2]。 目前對宮縮乏力性產(chǎn)后出血，臨床多予以縮宮素治療，米索前列醇則為常用藥物，能夠通過促進(jìn)子宮收縮，加快血竇關(guān)閉，縮宮作用強(qiáng)，在各類產(chǎn)后出血的治療中均有廣泛應(yīng)用[3]。馬來酸麥角新堿也是臨床常用縮宮藥物， 可對子宮平滑肌產(chǎn)生作用，通過促進(jìn)其強(qiáng)直收縮，壓迫胎盤種植位置的肌內(nèi)血管，進(jìn)而輔助止血[4]。近年來研究指出，對宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者，通過予兩藥物聯(lián)合治療，可增強(qiáng)治療效果，有利于改善患者預(yù)后[5]。 為進(jìn)一步探討該聯(lián)合用藥方案的價值， 該研究隨機(jī)選取該院2020 年1—12 月收治的80 例宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，通過隨機(jī)對照， 探討了馬來酸麥角新堿聯(lián)合米索前列醇的用藥效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院收治的80 例宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬于宮縮乏力性[6]；②臨床資料完整且依從性良好；③育齡女性；④足月單胎妊娠；⑤對研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②合并妊娠期特殊疾??；③參與其他臨床研究；④合并精神疾病者； ⑤其他因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血者； ⑥用藥禁忌證者。 隨機(jī)將其分為兩組。 對照組40 例，年齡21~35歲，平均（26.94±2.85）歲；孕次1~3 次，平均（1.55±0.38）次；孕周37~41 周，平均（38.56±0.72）周。觀察組40 例，年齡20~35 歲，平均（27.05±2.79）歲；孕次1~3次，平均（1.58±0.41）次；孕周37~41 周，平均（38.61±0.75）周。 兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。 該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均常規(guī)進(jìn)行子宮按摩。 對照組口服米索前列醇片（國藥準(zhǔn)字H20073696；規(guī)格：0.2 mg），劑量為0.6 mg。 觀察組則在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用馬來酸麥角新堿（國藥準(zhǔn)字H32024526；規(guī)格：1 mL:0.2 mg），肌內(nèi)注射，0.2 mg/次， 必要時可2~4 h 內(nèi)重復(fù)注射，最多重復(fù)注射5 次。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組臨床療效比較。 顯效： 子宮恢復(fù)正常收縮，無出血，體征穩(wěn)定，血紅蛋白水平>8 g/dl；有效：子宮收縮明顯， 生命體征穩(wěn)定， 產(chǎn)后出血量＜200 mL；無效：子宮收縮未見顯著增強(qiáng)，產(chǎn)后出血量未得到有效控制，體征持續(xù)惡化。總有效率=顯效率+有效率。②兩組凝血功能比較，于治療前、治療24 h 后采集患者空腹靜脈血，以全自動凝血分析儀、酶聯(lián)免疫法檢測，指標(biāo)包括：D-二聚體（D-D）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fbg）。③兩組應(yīng)激反應(yīng)比較，與治療前、治療24 h 后采集患者空腹靜脈血檢測去甲腎上腺素（NE）、丙二醛（MDA）水平，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦臨床療效比較

觀察組總有效率較對照組高， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy of two groups of puerperae[n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦凝血功能比較

治療前兩組D-D、PT、TT、Fbg 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合用藥治療24 h 后，兩組PT、TT水平均上升，觀察組水平較對照組高；兩組D-D、Fbg水平均降低，觀察組水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦凝血功能比較（±s）Table 2 Comparison of coagulation function of two groups of puerperae（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦凝血功能比較（±s）Table 2 Comparison of coagulation function of two groups of puerperae（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

指標(biāo)時間對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值 P 值D-D（μg/mL）PT（s）TT（s）Fbg（g/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后228.67±35.40（195.62±29.24）*12.14±1.96（13.64±2.04）*15.82±2.11（17.04±1.97）*3.48±0.77（2.86±0.65）*230.92±36.18（178.52±30.04）*12.40±1.78（15.62±2.41）*16.04±2.18（19.32±2.21）*3.52±0.83（2.32±0.70）*0.281 2.580 0.621 3.966 0.459 4.871 0.223 3.575 0.779 0.012 0.536<0.001 0.648<0.001 0.824 0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)比較

治療前兩組NE、MDA 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療24 h 后，兩組NE、MDA 水平均降低，觀察組水平較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）Table 3 Comparison of maternal stress response in two groups（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）Table 3 Comparison of maternal stress response in two groups（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別NE（ng/mL）治療前 治療后MDA（μmol/L）治療前 治療后對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值220.45±28.20 217.91±30.13 0.389 0.698（158.97±22.62）*（131.57±20.44）*5.684<0.001 13.17±1.95 12.96±2.04 0.471 0.639（8.72±1.22）*（4.25±1.10）*17.210<0.001

3 討論

產(chǎn)后出血屬于產(chǎn)科常見病， 也是造成產(chǎn)婦死亡的重要因素。產(chǎn)婦正常情況下，分娩后子宮肌纖維會對子宮內(nèi)血管進(jìn)行壓迫，但在宮縮乏力時，子宮肌纖維則無法起到壓迫血管，促進(jìn)血竇關(guān)閉的效果，進(jìn)而可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，如果未得到及時控制，容易造成產(chǎn)婦昏迷甚至重要臟器衰竭， 對患者生命安全存在嚴(yán)重威脅[7-8]。 對產(chǎn)后出血，臨床多予縮宮素治療，卡前列素氨丁三醇則屬于常用藥物， 能夠起到抑制cAMP 形成的作用，能夠控制胞內(nèi)鈣離子水平，刺激縫隙連接的形成，進(jìn)而可促進(jìn)收縮信號傳導(dǎo)，有利于加快子宮收縮，促進(jìn)血竇閉合[9-10]。 但該藥物對子宮下段、宮頸的收縮作用較弱，故需要聯(lián)合其他藥物治療[11]。 馬來酸麥角新堿則屬于強(qiáng)效全子宮收縮藥，具有雙效、雙機(jī)制作用，能夠?qū)ψ訉mα-腎上腺素能受體產(chǎn)生選擇性作用，進(jìn)而激活鈣離子傳輸信號通路，使肌漿網(wǎng)中鈣離子釋放， 可促使子宮平滑肌與子宮血管平滑肌的收縮， 對子宮下段以及宮頸可起到較強(qiáng)的收縮作用，有利于促進(jìn)患者止血[12-13]。 并可促進(jìn)子宮強(qiáng)直收縮， 進(jìn)而對胎盤種植位置的子宮肌層血管產(chǎn)生壓迫作用，可進(jìn)一步增強(qiáng)止血效果。該兩藥通過聯(lián)合應(yīng)用能夠起到協(xié)同效果，故而可控制產(chǎn)后出血量，改善患者體征[14-15]。該次研究結(jié)果中，觀察組治療后總有效率較對照組高（97.50%vs 80.00%）（P＜0.05），則說明該用藥方案可提高對宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療效果。李茜等[16]研究中，研究組聯(lián)用該兩藥物治療后總有效率較對照組高（95.83%vs 81.25%）（P＜0.05），也說明通過米索前列醇聯(lián)合馬來酸麥角新堿治療效果可靠。

凝血功能是評估出血性疾病病情的重要指標(biāo)，該次研究中觀察組治療后PT、TT 水平分別為（15.62±2.41）s、（19.32±2.21）s，較對照組高；D-D、Fbg水平分別為（178.52±30.04）μg/mL、（2.32±0.70）g/L，較對照組低（P＜0.05），提示米索前列醇及馬來酸麥角新堿聯(lián)合治療可改善患者的凝血功能。原因考慮為，馬來酸麥角新堿能夠?qū)Ζ?腎上腺素受體產(chǎn)生作用，促進(jìn)IP3 釋放以及肌漿網(wǎng)鈣離子的釋放， 在鈣離子作用下，凝血酶原將會轉(zhuǎn)化為凝血酶，并可將水溶性的Fbg 凝固成Fb，進(jìn)而形成凝固血凝塊，起到止血作用。 王世英等[17]研究中，觀察組予馬來酸麥角新堿聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療后，PT、TT 水平分別為（15.71±2.88）s、（19.28±2.37）s，較對照組高；D-D、Fbg水平分別為 （177.94±31.82）μg/mL、（2.35±0.58）g/L，較對照組低（P＜0.05），則說明通過聯(lián)合用藥可促進(jìn)患者凝血功能的改善。產(chǎn)后出血對產(chǎn)婦而言屬于重要應(yīng)激源，持續(xù)刺激則會刺激交感神經(jīng)，促進(jìn)NE、MDA的大量分泌，可對產(chǎn)婦產(chǎn)生消極作用。 而該次研究治療后觀察組NE、MDA 水平為 （131.57±20.44）ng/mL、（4.25±1.10）μmol/L，較對照組低（P＜0.05），則說明該方案可減輕產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)， 能夠穩(wěn)定患者狀態(tài)。 蔣璐[18]研究中，觀察組聯(lián)用該兩藥物治療后NE、MDA 水平為 （129.63±16.51）ng/mL、（4.17±0.93）μmol/L，均小于對照組（P＜0.05），也證實(shí)了聯(lián)用該兩藥物能夠緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述， 對宮縮乏力性產(chǎn)后出血者予馬來酸麥角新堿聯(lián)合米索前列醇治療效果理想， 能夠改善患者凝血功能，并可減輕其應(yīng)激反應(yīng)。