廖文婷，顧駿祥

(上海市第十人民醫(yī)院：1.績效處；2.財務處，上海 200072)

根據(jù)《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》《關于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點的通知》《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》等文件精神，處在后疫情時代的公立醫(yī)院如何在醫(yī)療秩序受到影響、醫(yī)療成本上升、醫(yī)護人員超負荷運作的大環(huán)境下，構建科學、合理又能調動醫(yī)務人員工作積極性的績效管理模式，提高患者滿意度，是各級、各類醫(yī)療機構亟待解決的現(xiàn)實難題。

醫(yī)院在社會發(fā)展中面臨著越來越大的壓力，成本的控制、社會的需求、醫(yī)療質量的提升、醫(yī)療用藥及耗材的合理化等都需要醫(yī)院提高管理水平，采用各類績效指標的采用，促進各管理部門的融合。而制定考核指標的部門、執(zhí)行指標的部門、過程中監(jiān)測實施過程的部門等，在每一個管理溝通步驟中都可能出現(xiàn)“真空”地帶[1]。

醫(yī)院內部績效考核是一個依賴多部門協(xié)調、協(xié)作的任務，為了彌合管理中的“真空”地帶，在特殊的工作環(huán)境中，要求利益相關部門之間進行高質量的溝通并快速解決問題。因此，需要在目前的醫(yī)院內部管理中建立一個多元化的績效管理系統(tǒng)[2]。

多元化績效管理意味著醫(yī)院管理部門并不是完全獨立的部門，各科室工作任務嵌入同一條工作流程，而在流程中的協(xié)調溝通暢通與否，會直接關系績效考核的有效程度[3]?？冃Ч芾淼倪壿嫾瓤梢云鸬叫纬尚?即發(fā)展性)功能，又可以起到懲罰性/激勵性(即評價性)功能[4]?？冃Э己说姆较蚴且I科室發(fā)展的起點和方向，是科室、醫(yī)生的臨床能力的發(fā)展方向，也是醫(yī)院轉型的走向；科室績效高低、運行效率、經(jīng)濟效益、人員匹配跟隨績效的指揮棒前進；醫(yī)院管理部門要打破壁壘，進行多部門聯(lián)合協(xié)作，保證溝通順暢，盡快解決醫(yī)院發(fā)展中的問題，最終提升患者滿意度及員工工作成效。

1 多元化績效體系的構建

研究表明，使用質量指標可以促進臨床發(fā)展，并最終提高患者的滿意度[5]。因此，將關系協(xié)調的概念視為與績效相關的社會驅動因素。協(xié)調是指任務之間相互依賴。具體而言，關系協(xié)調的概念表明：協(xié)調的有效性取決于工作過程中參與者之間的溝通質量(例如頻率、及時性、準確性等)。關系協(xié)調具有多層次，可以在組織多個級別中特定[6]，明確定義在團隊的范圍內或范圍外使用。主要在以不確定性、相互依賴性和時間限制為特征的工作環(huán)境中發(fā)揮有效作用。不確定性意味著各方合作的時機和方式可能會發(fā)生變化。任務相互依賴意味著員工需要與他人協(xié)同工作以實現(xiàn)服務目標。醫(yī)院績效管理需要以相互依存為基礎，員工在整個工作過程中采取行動，而不是僅僅專注于個人責任領域[7]，共同的目標也會鼓勵員工能夠尊重和珍惜他人的貢獻并參與解決問題。

在構建多元化績效體系的初始階段，假設形成多元化績效管理體系的推進將與患者滿意度(a)和員工工作成效(b)呈正比(假設1)?？紤]醫(yī)院績效管理實踐及目前社會環(huán)境，建立多元化，即跨職能績效管理模式(定制實踐)，采用關系協(xié)調(支持性社會環(huán)境)的中介作用，為實現(xiàn)多元化績效管理提供著力點。多元化的績效管理和各個職能部門(制定考核指標、進行考核、考核反饋)相互融合、溝通、協(xié)調，將醫(yī)院發(fā)展的重心、目標分解到各個臨床科室，產生具體的可視化指標。這是臨床科室采取行動的基石，也是業(yè)務改進的基礎。將建立醫(yī)院的目的簡化為提升患者滿意度及全體員工得到相應績效。由此，建立多元化績效管理目標，將各職能科室協(xié)調、暢通的關系作為一種中介，并根據(jù)績效監(jiān)控提供的實時信息來調整各項流程[8]，避免問題推諉，提高患者滿意度，共同學習進步，提高績效。有學者就如何建立職能科室快速溝通協(xié)調的關系進行研究，發(fā)現(xiàn)跨職能科室的協(xié)調能促進不同專業(yè)能力的融合，以確保實現(xiàn)共同目標。多元化績效體系可以促進員工在各個職能部門開展不同類型的具體工作，同時也能保持醫(yī)院績效管理目標的統(tǒng)一性?？冃帉嶋H承擔了中介部門的職責，從醫(yī)務、門辦收集醫(yī)院考核方向、重點、指標；信息系統(tǒng)采集各科室明細數(shù)據(jù)；綜合財務部門提供成本、收入數(shù)據(jù)；整理人事處匹配的各科室人員安排；匯總精神文明辦、院感、接待辦針對科室管理的各項評分，從全方位、多角度對科室工作量、工作質量進行考核?？冃Х桨敢⒅靥岣邔T工工作成效，提升科室、醫(yī)生的臨床能力和成本意識，激勵醫(yī)生從外源性增長到費用控制轉變的主觀能動性，科學控制醫(yī)療費用的不合理增長，引導醫(yī)生改變醫(yī)療行為，并從考核結果上體現(xiàn)患者滿意度的提升。將具有形成性、跨職能定位的績效管理與患者滿意度和員工績效成效聯(lián)系起來，促進協(xié)調溝通更頻繁、更及時、更準確，增強學習和知識共享的機會，加強協(xié)調并更好地解決問題[9]。因此，作者提出第2個假設：形成的多元化績效監(jiān)控體系與患者滿意度(a)和員工工作成效(b)，將通過暢通協(xié)調的工作流程來調節(jié)(假設2)。

為了驗證多元化績效管理模式在實際應用過程中是否給醫(yī)院管理帶來了綜合效應，在某三甲醫(yī)院構建多元績效管理模式運行體系試運行1年后，在該院績效處、人力資源部門、醫(yī)務處、質控處、臨床各科室，向醫(yī)護人員分發(fā)265個調查問卷，調研多元化績效管理模式在建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點工作和三級公立醫(yī)院績效考核試點工作中能否起到重要作用。共返回了111個有效問卷，總答復率為41.89%(111/265)。收集數(shù)據(jù)后，進行探索性因子分析、主成分因子分析、Harman單因子檢驗。如果某個通用因素在變量的方差中占多數(shù)，則表明結果存在顯著變異。

2 調查結果

使用分層回歸分析來檢驗假設。先輸入控制變量(科室規(guī)模和受訪者類型)，然后輸入預測變量“績效監(jiān)控”，最后輸入中介變量“暢通、協(xié)調的工作流程”。在添加中介變量后，自變量和因變量之間的直接聯(lián)系應該減弱(部分中介)或變得不顯著(完全中介)。表2中模型1代表中介變量，模型2和模型3分別為研究假設結果。

跨職能績效管理與各部門工作協(xié)調性、溝通暢通程度密切相關(β=0.41，P<0.001)。如假設1所述，跨職能績效管理與患者滿意度(β=0.40，P<0.001)和員工績效(β=0.33，P=0.001)顯著相關。多元績效管理涉及的變量分別解釋了患者滿意度和員工績效方面分別為有14%和9%的差異。在患者滿意度的回歸模型中包含“暢通、協(xié)調的工作流程”時，其對結果的影響不再顯著(β=0.26，P=0.008)。因此，暢通、協(xié)調的工作流程作為多元績效管理的緩沖劑，效果明顯。關于員工績效成效，當模型中包含“暢通、協(xié)調的工作流程”時，其影響變得不再顯著(β=0.19，P=0.076)。見表1、2。

表1 主要變量之間的均值、標準差和相關性

表2 回歸分析和自舉法分析結果

3 討 論

本研究主要著眼于如何在多元化績效管理的運行中處理職能科室之間、職能科室與臨床科室之間的平衡協(xié)調[10]。具體而言，本研究調查了(a)多元化(即跨職能績效管理對普通員工和患者滿意度結果的影響)及(b)暢通、協(xié)調的工作流程起到的中介作用。分析表明，多元化績效管理模式能使醫(yī)院管理鏈條上所有組成單位的溝通頻率增加，運行效率提升，數(shù)據(jù)口徑差異的可能性減少，管理思路轉變，并通過多角度的考核在一定程度上改變臨床醫(yī)護人員行為，提高患者滿意度及員工工作成效。

形成性跨職能績效監(jiān)控對于改善患者滿意度和員工工作成效至關重要。在醫(yī)院管理方面，形成跨職能的組織整合業(yè)務流程，通過鼓勵所有參與工作過程的人員利用績效手段進行“控制”(醫(yī)務處、門辦等制定規(guī)則的科室進行控制)和“承諾”(績效部門針對是否做到控制的項目進行激勵)。

在工作任務相互依存的情況下，采用中介科室(績效處)組織多部門協(xié)調、連接管理實踐與結果非常重要。中介科室促進了跨職能科室之間員工溝通流暢、程序協(xié)調，利用績效的指揮棒針對醫(yī)院績效進行管理，對延伸醫(yī)療服務治療、提高患者滿意度等[11]都能起到建設性作用。各個職能領域能保持一致溝通，而不是相互責任推諉、拖延、指責。向著同一個方向進行協(xié)調溝通，并由此開展多元績效管理，會給醫(yī)院管理帶來良性發(fā)展[12]。

本研究尚有一定的局限性。首先，這是橫斷面研究，在缺乏縱向數(shù)據(jù)的情況下無法得出明確結論。其次，在必要時使用了患者滿意度和員工績效成效等的主觀衡量指標[13]。在理想狀態(tài)下，應盡可能使用客觀指標。雖然文獻提出，組織績效的主觀和客觀度量呈正相關，且與一系列獨立變量具有同等關系[14]。但在可能的情況下，納入客觀的衡量指標可能會使研究更加嚴謹。

本研究旨在構建以所有相關職能科室流暢溝通協(xié)調為基礎的多元化醫(yī)院績效管理體系。多元化醫(yī)院績效管理的使用，可以最大限度地進行信息數(shù)據(jù)的整合、人員管理的融合，對進一步醫(yī)院發(fā)展臨床能力，改善臨床行為，提升患者滿意度等起到非常重要的影響[15]。