廖文婷，顧駿祥

(上海市第十人民醫(yī)院：1.績(jī)效處；2.財(cái)務(wù)處，上海 200072)

根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》等文件精神，處在后疫情時(shí)代的公立醫(yī)院如何在醫(yī)療秩序受到影響、醫(yī)療成本上升、醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷運(yùn)作的大環(huán)境下，構(gòu)建科學(xué)、合理又能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的績(jī)效管理模式，提高患者滿意度，是各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待解決的現(xiàn)實(shí)難題。

醫(yī)院在社會(huì)發(fā)展中面臨著越來(lái)越大的壓力，成本的控制、社會(huì)的需求、醫(yī)療質(zhì)量的提升、醫(yī)療用藥及耗材的合理化等都需要醫(yī)院提高管理水平，采用各類績(jī)效指標(biāo)的采用，促進(jìn)各管理部門的融合。而制定考核指標(biāo)的部門、執(zhí)行指標(biāo)的部門、過(guò)程中監(jiān)測(cè)實(shí)施過(guò)程的部門等，在每一個(gè)管理溝通步驟中都可能出現(xiàn)“真空”地帶[1]。

醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核是一個(gè)依賴多部門協(xié)調(diào)、協(xié)作的任務(wù)，為了彌合管理中的“真空”地帶，在特殊的工作環(huán)境中，要求利益相關(guān)部門之間進(jìn)行高質(zhì)量的溝通并快速解決問(wèn)題。因此，需要在目前的醫(yī)院內(nèi)部管理中建立一個(gè)多元化的績(jī)效管理系統(tǒng)[2]。

多元化績(jī)效管理意味著醫(yī)院管理部門并不是完全獨(dú)立的部門，各科室工作任務(wù)嵌入同一條工作流程，而在流程中的協(xié)調(diào)溝通暢通與否，會(huì)直接關(guān)系績(jī)效考核的有效程度[3]。績(jī)效管理的邏輯既可以起到形成性(即發(fā)展性)功能，又可以起到懲罰性/激勵(lì)性(即評(píng)價(jià)性)功能[4]?？?jī)效考核的方向是引領(lǐng)科室發(fā)展的起點(diǎn)和方向，是科室、醫(yī)生的臨床能力的發(fā)展方向，也是醫(yī)院轉(zhuǎn)型的走向；科室績(jī)效高低、運(yùn)行效率、經(jīng)濟(jì)效益、人員匹配跟隨績(jī)效的指揮棒前進(jìn)；醫(yī)院管理部門要打破壁壘，進(jìn)行多部門聯(lián)合協(xié)作，保證溝通順暢，盡快解決醫(yī)院發(fā)展中的問(wèn)題，最終提升患者滿意度及員工工作成效。

1 多元化績(jī)效體系的構(gòu)建

研究表明，使用質(zhì)量指標(biāo)可以促進(jìn)臨床發(fā)展，并最終提高患者的滿意度[5]。因此，將關(guān)系協(xié)調(diào)的概念視為與績(jī)效相關(guān)的社會(huì)驅(qū)動(dòng)因素。協(xié)調(diào)是指任務(wù)之間相互依賴。具體而言，關(guān)系協(xié)調(diào)的概念表明：協(xié)調(diào)的有效性取決于工作過(guò)程中參與者之間的溝通質(zhì)量(例如頻率、及時(shí)性、準(zhǔn)確性等)。關(guān)系協(xié)調(diào)具有多層次，可以在組織多個(gè)級(jí)別中特定[6]，明確定義在團(tuán)隊(duì)的范圍內(nèi)或范圍外使用。主要在以不確定性、相互依賴性和時(shí)間限制為特征的工作環(huán)境中發(fā)揮有效作用。不確定性意味著各方合作的時(shí)機(jī)和方式可能會(huì)發(fā)生變化。任務(wù)相互依賴意味著員工需要與他人協(xié)同工作以實(shí)現(xiàn)服務(wù)目標(biāo)。醫(yī)院績(jī)效管理需要以相互依存為基礎(chǔ)，員工在整個(gè)工作過(guò)程中采取行動(dòng)，而不是僅僅專注于個(gè)人責(zé)任領(lǐng)域[7]，共同的目標(biāo)也會(huì)鼓勵(lì)員工能夠尊重和珍惜他人的貢獻(xiàn)并參與解決問(wèn)題。

在構(gòu)建多元化績(jī)效體系的初始階段，假設(shè)形成多元化績(jī)效管理體系的推進(jìn)將與患者滿意度(a)和員工工作成效(b)呈正比(假設(shè)1)?？紤]醫(yī)院績(jī)效管理實(shí)踐及目前社會(huì)環(huán)境，建立多元化，即跨職能績(jī)效管理模式(定制實(shí)踐)，采用關(guān)系協(xié)調(diào)(支持性社會(huì)環(huán)境)的中介作用，為實(shí)現(xiàn)多元化績(jī)效管理提供著力點(diǎn)。多元化的績(jī)效管理和各個(gè)職能部門(制定考核指標(biāo)、進(jìn)行考核、考核反饋)相互融合、溝通、協(xié)調(diào)，將醫(yī)院發(fā)展的重心、目標(biāo)分解到各個(gè)臨床科室，產(chǎn)生具體的可視化指標(biāo)。這是臨床科室采取行動(dòng)的基石，也是業(yè)務(wù)改進(jìn)的基礎(chǔ)。將建立醫(yī)院的目的簡(jiǎn)化為提升患者滿意度及全體員工得到相應(yīng)績(jī)效。由此，建立多元化績(jī)效管理目標(biāo)，將各職能科室協(xié)調(diào)、暢通的關(guān)系作為一種中介，并根據(jù)績(jī)效監(jiān)控提供的實(shí)時(shí)信息來(lái)調(diào)整各項(xiàng)流程[8]，避免問(wèn)題推諉，提高患者滿意度，共同學(xué)習(xí)進(jìn)步，提高績(jī)效。有學(xué)者就如何建立職能科室快速溝通協(xié)調(diào)的關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)跨職能科室的協(xié)調(diào)能促進(jìn)不同專業(yè)能力的融合，以確保實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)。多元化績(jī)效體系可以促進(jìn)員工在各個(gè)職能部門開展不同類型的具體工作，同時(shí)也能保持醫(yī)院績(jī)效管理目標(biāo)的統(tǒng)一性?？?jī)效處實(shí)際承擔(dān)了中介部門的職責(zé)，從醫(yī)務(wù)、門辦收集醫(yī)院考核方向、重點(diǎn)、指標(biāo)；信息系統(tǒng)采集各科室明細(xì)數(shù)據(jù)；綜合財(cái)務(wù)部門提供成本、收入數(shù)據(jù)；整理人事處匹配的各科室人員安排；匯總精神文明辦、院感、接待辦針對(duì)科室管理的各項(xiàng)評(píng)分，從全方位、多角度對(duì)科室工作量、工作質(zhì)量進(jìn)行考核?？?jī)效方案要注重提高對(duì)員工工作成效，提升科室、醫(yī)生的臨床能力和成本意識(shí)，激勵(lì)醫(yī)生從外源性增長(zhǎng)到費(fèi)用控制轉(zhuǎn)變的主觀能動(dòng)性，科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，引導(dǎo)醫(yī)生改變醫(yī)療行為，并從考核結(jié)果上體現(xiàn)患者滿意度的提升。將具有形成性、跨職能定位的績(jī)效管理與患者滿意度和員工績(jī)效成效聯(lián)系起來(lái)，促進(jìn)協(xié)調(diào)溝通更頻繁、更及時(shí)、更準(zhǔn)確，增強(qiáng)學(xué)習(xí)和知識(shí)共享的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)并更好地解決問(wèn)題[9]。因此，作者提出第2個(gè)假設(shè)：形成的多元化績(jī)效監(jiān)控體系與患者滿意度(a)和員工工作成效(b)，將通過(guò)暢通協(xié)調(diào)的工作流程來(lái)調(diào)節(jié)(假設(shè)2)。

為了驗(yàn)證多元化績(jī)效管理模式在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中是否給醫(yī)院管理帶來(lái)了綜合效應(yīng)，在某三甲醫(yī)院構(gòu)建多元績(jī)效管理模式運(yùn)行體系試運(yùn)行1年后，在該院績(jī)效處、人力資源部門、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、臨床各科室，向醫(yī)護(hù)人員分發(fā)265個(gè)調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)研多元化績(jī)效管理模式在建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)工作和三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核試點(diǎn)工作中能否起到重要作用。共返回了111個(gè)有效問(wèn)卷，總答復(fù)率為41.89%(111/265)。收集數(shù)據(jù)后，進(jìn)行探索性因子分析、主成分因子分析、Harman單因子檢驗(yàn)。如果某個(gè)通用因素在變量的方差中占多數(shù)，則表明結(jié)果存在顯著變異。

2 調(diào)查結(jié)果

使用分層回歸分析來(lái)檢驗(yàn)假設(shè)。先輸入控制變量(科室規(guī)模和受訪者類型)，然后輸入預(yù)測(cè)變量“績(jī)效監(jiān)控”，最后輸入中介變量“暢通、協(xié)調(diào)的工作流程”。在添加中介變量后，自變量和因變量之間的直接聯(lián)系應(yīng)該減弱(部分中介)或變得不顯著(完全中介)。表2中模型1代表中介變量，模型2和模型3分別為研究假設(shè)結(jié)果。

跨職能績(jī)效管理與各部門工作協(xié)調(diào)性、溝通暢通程度密切相關(guān)(β=0.41，P<0.001)。如假設(shè)1所述，跨職能績(jī)效管理與患者滿意度(β=0.40，P<0.001)和員工績(jī)效(β=0.33，P=0.001)顯著相關(guān)。多元績(jī)效管理涉及的變量分別解釋了患者滿意度和員工績(jī)效方面分別為有14%和9%的差異。在患者滿意度的回歸模型中包含“暢通、協(xié)調(diào)的工作流程”時(shí)，其對(duì)結(jié)果的影響不再顯著(β=0.26，P=0.008)。因此，暢通、協(xié)調(diào)的工作流程作為多元績(jī)效管理的緩沖劑，效果明顯。關(guān)于員工績(jī)效成效，當(dāng)模型中包含“暢通、協(xié)調(diào)的工作流程”時(shí)，其影響變得不再顯著(β=0.19，P=0.076)。見表1、2。

表1 主要變量之間的均值、標(biāo)準(zhǔn)差和相關(guān)性

表2 回歸分析和自舉法分析結(jié)果

3 討 論

本研究主要著眼于如何在多元化績(jī)效管理的運(yùn)行中處理職能科室之間、職能科室與臨床科室之間的平衡協(xié)調(diào)[10]。具體而言，本研究調(diào)查了(a)多元化(即跨職能績(jī)效管理對(duì)普通員工和患者滿意度結(jié)果的影響)及(b)暢通、協(xié)調(diào)的工作流程起到的中介作用。分析表明，多元化績(jī)效管理模式能使醫(yī)院管理鏈條上所有組成單位的溝通頻率增加，運(yùn)行效率提升，數(shù)據(jù)口徑差異的可能性減少，管理思路轉(zhuǎn)變，并通過(guò)多角度的考核在一定程度上改變臨床醫(yī)護(hù)人員行為，提高患者滿意度及員工工作成效。

形成性跨職能績(jī)效監(jiān)控對(duì)于改善患者滿意度和員工工作成效至關(guān)重要。在醫(yī)院管理方面，形成跨職能的組織整合業(yè)務(wù)流程，通過(guò)鼓勵(lì)所有參與工作過(guò)程的人員利用績(jī)效手段進(jìn)行“控制”(醫(yī)務(wù)處、門辦等制定規(guī)則的科室進(jìn)行控制)和“承諾”(績(jī)效部門針對(duì)是否做到控制的項(xiàng)目進(jìn)行激勵(lì))。

在工作任務(wù)相互依存的情況下，采用中介科室(績(jī)效處)組織多部門協(xié)調(diào)、連接管理實(shí)踐與結(jié)果非常重要。中介科室促進(jìn)了跨職能科室之間員工溝通流暢、程序協(xié)調(diào)，利用績(jī)效的指揮棒針對(duì)醫(yī)院績(jī)效進(jìn)行管理，對(duì)延伸醫(yī)療服務(wù)治療、提高患者滿意度等[11]都能起到建設(shè)性作用。各個(gè)職能領(lǐng)域能保持一致溝通，而不是相互責(zé)任推諉、拖延、指責(zé)。向著同一個(gè)方向進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，并由此開展多元績(jī)效管理，會(huì)給醫(yī)院管理帶來(lái)良性發(fā)展[12]。

本研究尚有一定的局限性。首先，這是橫斷面研究，在缺乏縱向數(shù)據(jù)的情況下無(wú)法得出明確結(jié)論。其次，在必要時(shí)使用了患者滿意度和員工績(jī)效成效等的主觀衡量指標(biāo)[13]。在理想狀態(tài)下，應(yīng)盡可能使用客觀指標(biāo)。雖然文獻(xiàn)提出，組織績(jī)效的主觀和客觀度量呈正相關(guān)，且與一系列獨(dú)立變量具有同等關(guān)系[14]。但在可能的情況下，納入客觀的衡量指標(biāo)可能會(huì)使研究更加嚴(yán)謹(jǐn)。

本研究旨在構(gòu)建以所有相關(guān)職能科室流暢溝通協(xié)調(diào)為基礎(chǔ)的多元化醫(yī)院績(jī)效管理體系。多元化醫(yī)院績(jī)效管理的使用，可以最大限度地進(jìn)行信息數(shù)據(jù)的整合、人員管理的融合，對(duì)進(jìn)一步醫(yī)院發(fā)展臨床能力，改善臨床行為，提升患者滿意度等起到非常重要的影響[15]。