王嘉豪，何思涵，吳 瑤 綜述，陳正英 審校

(吉首大學(xué)，湖南 吉首 416000)

衰老會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知障礙。隨著我國老齡人口的增加，認(rèn)知障礙發(fā)病率也逐年遞增。輕度認(rèn)知障礙(MCI)是健康的衰老和認(rèn)知障礙之間的過渡階段，并影響著10%～15%的65歲及以上老人。由于阿爾茨海默病(AD)治療藥物的研究進(jìn)展不大，研究人員逐漸將注意力轉(zhuǎn)移到如何推遲患者從MCI進(jìn)展到AD，這將大大降低AD的患病率和成本[1]?，F(xiàn)在家庭結(jié)構(gòu)呈“小型化”轉(zhuǎn)變趨勢，其相應(yīng)的家庭養(yǎng)老功能也隨之減弱，傳統(tǒng)居家養(yǎng)老已經(jīng)不能滿足老人的照護(hù)需求，故越來越多的老人傾向于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老[2]，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)水平的高低將直接影響老年人的生活質(zhì)量。護(hù)理人員合理有效的護(hù)理及對MCI專業(yè)知識的掌握程度是MCI老人生活質(zhì)量的重要影響因素[3]?；诖?，更多研究停留在MCI亞型的干預(yù)和護(hù)理上[4]。MCI不僅是從健康的衰老過渡到認(rèn)知障礙的重要階段，也是最適合施加各種干預(yù)措施、預(yù)防措施及其他治療方案的階段[5]，所以對我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)MCI干預(yù)措施現(xiàn)狀的了解顯得極為重要。本文結(jié)合MCI干預(yù)措施和國內(nèi)外最新研究進(jìn)展綜述如下。

1 MCI簡介

MCI最早由神經(jīng)病學(xué)學(xué)者于1997年提出[6]，被認(rèn)為是一種常見老年疾病。其特點(diǎn)是記憶力、注意力和認(rèn)知功能下降，且不會(huì)明顯干擾到個(gè)人的日?；顒?dòng)，但會(huì)逐漸演化成認(rèn)知功能障礙，轉(zhuǎn)化率高達(dá)10%～15%[7]。

2 MCI干預(yù)措施

2.1藥物干預(yù) 目前，臨床上主要利用性激素、膽堿酯酶抑制劑、促神經(jīng)細(xì)胞代謝藥等非甾體抗炎藥對MCI進(jìn)行治療，但是上述藥物的臨床效果一直都存在較多爭議。例如，臨床上采用銀杏葉延緩認(rèn)知能力下降，銀杏中提取出來的菇類和黃酮類活性成分能有效清除自由基并對神經(jīng)形成良好保護(hù)[8-12]。而2008年的一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，老人在使用銀杏葉后MCI發(fā)生率并未發(fā)生明顯改變。臨床開展了銀杏葉制劑合并多奈呱齊的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)使用銀杏葉對正常老年人記憶力下降有一定的緩解效果，但是對MCI老人的癡呆轉(zhuǎn)化并未發(fā)揮出阻止效果。藥物干預(yù)不僅會(huì)受到臨床治療效果的質(zhì)疑，而且藥物治療成本較高，老年人及家庭也會(huì)承受較大經(jīng)濟(jì)壓力[13]。

2.2非藥物干預(yù)

2.2.1運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)干預(yù)一直以來都是有效改善疾病狀態(tài)的一種關(guān)鍵手段，其對MCI老年人同樣具有極高的現(xiàn)時(shí)價(jià)值[14-16]。作為一種能有效改善認(rèn)知能力的方式，運(yùn)動(dòng)可以提升老年人的手足協(xié)調(diào)性和身體平衡能力，運(yùn)動(dòng)干預(yù)的學(xué)習(xí)過程可以促進(jìn)老年人將注意力集中于分配、記憶力及執(zhí)行能力方面，形成有效的維護(hù)和保護(hù)作用。老年醫(yī)學(xué)對有氧訓(xùn)練更加關(guān)注。世界各國都在針對運(yùn)動(dòng)干預(yù)進(jìn)行研究，運(yùn)動(dòng)干預(yù)在MCI方面的積極作用也得到了肯定，但在研究中也發(fā)現(xiàn)了很多不足之處。例如，在進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)過程中，很難真正做到老年人與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)者雙盲，導(dǎo)致研究結(jié)果會(huì)存在不可消除的偏倚[17]；從醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的角度看，MCI老年患者的樣本數(shù)量仍然較少，性別比例也存在嚴(yán)重失衡問題；運(yùn)動(dòng)干預(yù)中，運(yùn)動(dòng)混合模式仍然存在，無法明確具體運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的干預(yù)效果，單一運(yùn)動(dòng)干預(yù)又存在干預(yù)時(shí)間短、運(yùn)動(dòng)設(shè)施不足、隨訪等多種問題[18]。此外，老年人的安全問題在運(yùn)動(dòng)干預(yù)中還無法得到有效解決，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)果不具備極強(qiáng)的說服力。

2.2.2傳統(tǒng)認(rèn)知干預(yù) 計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知干預(yù)及傳統(tǒng)認(rèn)知干預(yù)是2種主要的認(rèn)知干預(yù)方式。認(rèn)知干預(yù)可以有效改善MCI老人狀況，在臨床的發(fā)展前景良好。傳統(tǒng)認(rèn)知干預(yù)具有成本低、易掌握、易執(zhí)行、終身受益等眾多優(yōu)點(diǎn)，這與我國衛(wèi)生資源不均衡、不充分的現(xiàn)狀符合[19]。隨著現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，以計(jì)算機(jī)軟件及網(wǎng)絡(luò)平臺形成的計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化認(rèn)知訓(xùn)練，全面調(diào)動(dòng)受試者的視覺、聽覺、觸覺等，讓受試者通過訓(xùn)練和學(xué)習(xí)來改善認(rèn)知能力。計(jì)算機(jī)認(rèn)知輔助與傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練在方法上具有較大差異，也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行評價(jià)，各類文獻(xiàn)也不具備可比性。認(rèn)知訓(xùn)練也需要在流程上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，這樣才能進(jìn)一步提升研究數(shù)據(jù)的可比性，讓研究結(jié)果更加客觀。

2.2.3嚴(yán)肅游戲干預(yù) 嚴(yán)肅游戲是一種新型的認(rèn)知干預(yù)模式，其主要以應(yīng)用為目的開展游戲，游戲內(nèi)容為知識技巧傳授和專業(yè)化訓(xùn)練。瑞士學(xué)者皮亞杰提出的建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論是嚴(yán)肅游戲設(shè)計(jì)和使用的基礎(chǔ)。構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論主要是圍繞學(xué)習(xí)主體，突出學(xué)習(xí)主體在過程中的探索主動(dòng)性、積極性，并引導(dǎo)學(xué)習(xí)者通過新的感官輸入來構(gòu)建新內(nèi)容，在學(xué)習(xí)中融入自身以往的信念和知識，最終激發(fā)學(xué)習(xí)者的自主性，讓其成為知識的主動(dòng)構(gòu)建者。構(gòu)建主義的重點(diǎn)是引導(dǎo)學(xué)習(xí)者在探索世界活動(dòng)中創(chuàng)造經(jīng)驗(yàn)，讓老年人在學(xué)習(xí)和探索游戲中獲得知識，改善認(rèn)知能力。國外有關(guān)嚴(yán)肅游戲的研究發(fā)現(xiàn)，MCI老人對嚴(yán)肅游戲的接受程度較高，嚴(yán)肅游戲?qū)夏耆说恼J(rèn)知能力和身心狀態(tài)都有積極的促進(jìn)作用。

ANDERSON等[20]在其研究中指出，針對認(rèn)知障礙可以將嚴(yán)肅游戲劃分為3種，第1種游戲能實(shí)現(xiàn)認(rèn)知刺激和改善，這種嚴(yán)肅游戲可以讓老年人的注意力及記憶力都得到改善。GHORAANI等[21]針對61例MCI老人開展了6個(gè)月的“Complete Brain Workout”訓(xùn)練，其間訓(xùn)練次數(shù)達(dá)到20次，發(fā)現(xiàn)老年人的注意力、記憶力及生活能力都得到明顯改善。第2種游戲的主要目的是提升身體健康水平，這種嚴(yán)肅游戲可以改善MCI老人的身體平衡控制水平和身體功能。ANSART等[22]選取30位MCI老人開展Wii-Fit前瞻性訓(xùn)練試驗(yàn)，每天引導(dǎo)老人進(jìn)行30 min運(yùn)動(dòng)游戲，每周開展5次，經(jīng)過8周訓(xùn)練后，觀察組老人的移動(dòng)能力、步態(tài)均勻性都有了明顯改善。第3種屬于社交能力游戲，其主要目的是提升MCI老人的社會(huì)交往、心理健康水平，讓老人能夠抽離負(fù)面情緒，提升自我幸福感。MIMURA等[23]針對干預(yù)組老人開展了為期3周的Sport Bowling游戲干預(yù)，每周4次，每次訓(xùn)練15 min，對照組老人僅讓其觀看電視節(jié)目，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組老人的獲得感、成就感更高，積極情緒體驗(yàn)更加豐富。

2.2.4其他干預(yù)措施 對于MCI的其他干預(yù)措施包括音樂療法、動(dòng)物療法、心理干預(yù)等。音樂療法是通過音樂可調(diào)節(jié)人的生理和心理，以達(dá)到消除負(fù)面心理狀態(tài)、改進(jìn)生理健康的目的。認(rèn)知障礙患者在接受音樂干預(yù)時(shí)，人體組織會(huì)與音波的振動(dòng)達(dá)成共振狀態(tài)，改善和調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境，最終提升腦功能[24]。動(dòng)物療法是近年才出現(xiàn)的一種干預(yù)措施，其讓受過訓(xùn)練的動(dòng)物與認(rèn)知功能障礙患者長期相處，可以愉悅患者的身心，提升患者的自我認(rèn)知能力[25]。目前，國外動(dòng)物干預(yù)運(yùn)用較多，采用的動(dòng)物有海豚、狗、毛驢、企鵝等。認(rèn)知功能的衰減不僅影響患者的身體健康，還會(huì)抑制患者的心境狀態(tài)，甚至引發(fā)抑郁癥。心理干預(yù)主要針對患者的抑郁、焦慮等負(fù)性心理進(jìn)行系統(tǒng)性治療[26]。值得一提的是，目前心理干預(yù)在改善MCI的應(yīng)用中尚存在爭議，但仍為MCI的治療提供了新的方向。

3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理優(yōu)勢及現(xiàn)存問題

目前，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)已逐步進(jìn)入醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合的階段，不僅可以提供日常生活的服務(wù)與照料，同時(shí)還能提供一定的康復(fù)支持、保健支持、疾病預(yù)防等專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)[27]。由于養(yǎng)老需求性質(zhì)導(dǎo)向，護(hù)理人員在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未來的發(fā)展中必定會(huì)成為核心之一，這種發(fā)展趨勢也將更有利于護(hù)理工作的開展，同時(shí)也對護(hù)理人員專業(yè)知識掌握程度提出來挑戰(zhàn)[28]。與此同時(shí)，選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人在養(yǎng)老服務(wù)需求上的滿足感也會(huì)逐漸提升，傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)也將逐漸轉(zhuǎn)變成“醫(yī)療+養(yǎng)老”服務(wù)。

國內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要存在的問題表現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)、政策、人才及機(jī)構(gòu)模式等多個(gè)方面。經(jīng)濟(jì)上因?yàn)闄C(jī)構(gòu)的資金收入來源單一，支出降不下來，導(dǎo)致其進(jìn)退兩難；人才上，由于機(jī)構(gòu)的社會(huì)性質(zhì)為非營利性，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)設(shè)備落后、薪酬較低，吸引不到人才；政策上，由于新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)是在原養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上加入醫(yī)療服務(wù)，大部分地區(qū)的醫(yī)保政策都沒有將其納入范圍，導(dǎo)致許多費(fèi)用不能報(bào)銷，增加了家庭負(fù)擔(dān)[29]；由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合處于起步階段，大多數(shù)人都不太熟悉，仍喜歡選擇傳統(tǒng)方式就醫(yī)。在模式上，可以考慮以醫(yī)養(yǎng)為基礎(chǔ)，分散出多種模式，如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)有醫(yī)務(wù)室，醫(yī)院定期派遣專家出診機(jī)構(gòu)，醫(yī)院與機(jī)構(gòu)建立深層次合作，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與老年病房職能同化等[30]。

4 小結(jié)與展望

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加劇，向MCI患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理相當(dāng)有必要，不僅可以有效降低MCI到老年癡呆的轉(zhuǎn)化率，也可以提升老年人的生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)。國內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于剛剛步入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”階段，各方面都有待完善。大多數(shù)機(jī)構(gòu)從傳統(tǒng)養(yǎng)老模式過渡到“新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式”，無論是專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備，還是專業(yè)人才、薪酬待遇都不能得到有效發(fā)展，加之“有病就醫(yī)”的觀念，讓更多的老年人或者家庭成員傾向于專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)地位尷尬，較難做出突破性發(fā)展[31]。

MCI患者由于認(rèn)知功能存在障礙，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老已經(jīng)不能滿足其日常生活需要及照護(hù)需求。在實(shí)施干預(yù)措施改善認(rèn)知功能的過程中，非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定位及“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式”的出現(xiàn)，相對于醫(yī)院將更適合MCI患者。但由于機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀及機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護(hù)水平還相對較低，還需要更多改進(jìn)才能滿足MCI患者的照護(hù)需求。

當(dāng)前，限制發(fā)展的最大障礙是資金不足。對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金籌集單一及發(fā)展資金有限的問題，可以考慮以下多種方式來緩解：(1)設(shè)立愛心基金會(huì)，獲取更多的社會(huì)支持。人們都希望獲得高性價(jià)比養(yǎng)老服務(wù)，可以通過一定的宣傳讓更多的人投身養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)、建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)。(2)開設(shè)責(zé)任制社區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，讓人們在青壯年時(shí)期定期向責(zé)任制機(jī)構(gòu)繳納一定的養(yǎng)老金，通過養(yǎng)老金的支撐，有效支持社區(qū)負(fù)責(zé)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，而社區(qū)負(fù)責(zé)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則可以讓負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)繳納期限達(dá)標(biāo)的老年人在晚年時(shí)免費(fèi)享受養(yǎng)老服務(wù)或提供廉價(jià)但性價(jià)比更高的養(yǎng)老服務(wù)。