王伊鈳 綜述，宋劍平，韓曉旭，王 雅 審校

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 杭州310003；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院護(hù)理部，浙江 杭州 310003；3.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315000)

我國(guó)心血管疾病(CVD)危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)日益顯著，導(dǎo)致CVD患病人數(shù)持續(xù)增加。目前全球CVD粗略患病4.856億例，患病率和病死率較2007年分別增長(zhǎng)28.5%和21.1%[1]，心血管病死率在我國(guó)居民疾病死亡構(gòu)成中高居首位[2]。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型，有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)[3-4]，患者具有典型的缺血性胸痛，持續(xù)超過(guò)20 min，血清心肌壞死標(biāo)志物水平升高并有動(dòng)態(tài)演變，心電圖有典型的ST段抬高[2]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)網(wǎng)絡(luò)申報(bào)數(shù)據(jù)，我國(guó)13億人口每年新發(fā)STEMI例數(shù)約21.6萬(wàn)[5]。STEMI急性期的治療關(guān)鍵是快速再灌注[6]，PCI仍是治療STEMI的重要手段[7]。主要不良心血管事件(MACEs)是評(píng)價(jià)STEMI預(yù)后的重要指標(biāo)[8]，然而約20%的急性心肌梗死幸存者會(huì)在第1年發(fā)生第2次MACEs[6]。目前有許多STEMI患者預(yù)后的評(píng)估工具，特點(diǎn)側(cè)重不一。例如原發(fā)性血管成形術(shù)心肌梗死試驗(yàn)(PAMI)的使用價(jià)值已被證實(shí)不如全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)、Zwolle風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等；改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)、重要性早期預(yù)警評(píng)分(ViEWS)及英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分(NEWS)需要對(duì)意識(shí)形態(tài)生命體征做出評(píng)價(jià)，易受主觀影響[9]。本文將對(duì)GRACE，HEART(History、ECG、Age、Risks、Troponim)，年齡、血肌酐和射血分?jǐn)?shù)(ACEF)，TIMI，CHADS2(Congestive heart failure、Hypertension、Age、Diabetes Mellitus、Prior Stroke or Transient ischemic attack)和Zwolle及衍生工具進(jìn)行綜述，從不同角度闡述風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具的特點(diǎn)，旨在探索適合中國(guó)STEMI患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具并為醫(yī)護(hù)人員的選擇提供參考和依據(jù)。

1 心肌梗死預(yù)后評(píng)估的意義

疾病預(yù)測(cè)是現(xiàn)代健康管理的關(guān)鍵步驟，一個(gè)準(zhǔn)確性高的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具可以幫助預(yù)警、管理、治療和護(hù)理相關(guān)疾病。影響PCI后STEMI患者發(fā)生MACEs的因素諸多。有研究表明，綜合控制多種風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)未來(lái)CVD及其病死率的降低具有重大意義。運(yùn)用合理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，可幫助預(yù)測(cè)患者病情走向，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行早期干預(yù)治療，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者定期隨訪(fǎng)和改變其生活方式，可以減少不良結(jié)局發(fā)生。

2 6種STEMI預(yù)測(cè)工具及衍生工具的預(yù)測(cè)因子

6種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具及衍生工具的預(yù)測(cè)因子多為客觀可測(cè)量的數(shù)據(jù)，少數(shù)需要醫(yī)護(hù)人員作出簡(jiǎn)單的主觀評(píng)價(jià)，可實(shí)施、易操作。

2.1GRACE及衍生工具的預(yù)測(cè)因子和評(píng)估能力 GRACE病毒是目前臨床上應(yīng)用廣泛的CVD評(píng)估工具之一，其預(yù)測(cè)因子包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐值、Killip評(píng)分、院前心搏驟停、ST段偏移、心肌酶升高，可評(píng)估在一般臨床實(shí)踐治療中的所有急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者住院死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。GRACE在ACS患者住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力為0.84，在STEMI患者中死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力為0.83。國(guó)內(nèi)外研究顯示，GRACE可預(yù)測(cè)住院期間至5年內(nèi)STEMI患者的死亡及MACEs發(fā)生情況[11]。GRACE2.0由FOX等[12]建立，旨在讓推導(dǎo)和驗(yàn)證更準(zhǔn)確。GRACE2.0有8個(gè)預(yù)測(cè)因子(24 h內(nèi)使用利尿劑、腎功能不全、年齡、初始收縮壓、初始脈搏、入院時(shí)心搏驟停、心肌酶升高、ST段偏移)，可預(yù)測(cè)PCI后住院期間及PCI后6個(gè)月、1年、3年的病死率或MACEs發(fā)生率，可提供超過(guò)90%完整多變量模型的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度。其利用腎功能不全病史和24 h內(nèi)使用利尿劑等指標(biāo)代替原工具中Killip分級(jí)、血清肌酐水平，在STEMI患者中1年的死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力為0.84，在ACS患者中1年和3年的死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力為0.82。

2.2HEART及衍生工具的預(yù)測(cè)因子和評(píng)估能力 SIX等[13]建立HEART初期是為了在不確定性和缺乏醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)指導(dǎo)的情況下幫助醫(yī)生做出準(zhǔn)確的診斷和治療選擇，主要對(duì)胸痛患者進(jìn)行快速危險(xiǎn)分層。HEART預(yù)測(cè)因子包括懷疑缺血性胸痛、年齡、有病史(冠狀動(dòng)脈重建史、心肌梗死、中風(fēng)、外周動(dòng)脈疾)、肌鈣蛋白、心電圖異常，預(yù)測(cè)PCI后住院期間，PCI后30 d、6周、3個(gè)月、1年的病死率或MACEs發(fā)生率。我國(guó)學(xué)者王偉等[14]對(duì)急性胸痛患者6周的MACEs發(fā)生率進(jìn)行預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)HEART的評(píng)估能力為0.915，遠(yuǎn)高于GRACE(0.709)和TIMI(0.778)。改良HEART[15]增添了有助于提高急診高危胸痛區(qū)分情況的預(yù)測(cè)因子D-二聚體。結(jié)果顯示，改良HEART對(duì)STEMI組3個(gè)月MACEs的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為94.2%，高于GRACE(46.5%)；對(duì)ACS患者3個(gè)月MACEs的評(píng)估能力為0.792，較GRACE(0.698)更為優(yōu)越。

2.3ACEF及衍生工具的預(yù)測(cè)因子和評(píng)估能力 RANUCCI等[16]開(kāi)發(fā)僅包含3個(gè)預(yù)測(cè)因子的ACEF，旨在驗(yàn)證基于有限因素下?lián)衿谛行呐K外科手術(shù)30 d的死亡風(fēng)險(xiǎn)。ACEF的預(yù)測(cè)PCI后住院期間，PCI后30 d、6個(gè)月、1年、2年的病死率或MACEs發(fā)生率。RODRIGUEZ-RAMOS等[17]的研究中，ACEF對(duì)住院期間未行冠狀動(dòng)脈介入治療的STEMI患者病死率和MACEs發(fā)生率的判別能力僅次于GRACE(0.66vs.0.70，0.62vs.0.64)。我國(guó)一項(xiàng)大樣本研究證實(shí)，ACEF對(duì)于PCI后患者2年病死率預(yù)測(cè)能力(0.740)較SYNTAXⅡ等復(fù)雜預(yù)測(cè)工具更具優(yōu)勢(shì)[18]。楊昕宇等[19]研究顯示，ACEF在STEMI患者PCI后1年發(fā)生MACEs的評(píng)估能力為0.784，這與REINDL等[20]的研究結(jié)果相似。REINDL等[20]建立了更符合STEMI患者PCI后發(fā)生MACEs的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具ACEF-STEMI，用Δ估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGRF)，即PCI后3 d內(nèi)降低小于10 mL/(min·1.73 m2)代替原工具中的血清肌酐水平，并添加糖尿病史、前壁心肌梗死和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。ACEF-STEMI對(duì)6、12個(gè)月的MACEs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力為0.86和0.87，較ACEF(0.72、0.71)有明顯改善。

2.4TIMI的預(yù)測(cè)因子和評(píng)估能力 MORROW等[21]研發(fā)的TIMI旨在預(yù)測(cè)STEMI溶栓患者30 d的死亡情況。TIMI的預(yù)測(cè)因子包括年齡、有病史(糖尿病、高血壓、心絞痛)、收縮壓、心率、Killip評(píng)分、體重、前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯、發(fā)病至治療時(shí)間大于4 h等。預(yù)測(cè)PCI后7 d、30 d、6個(gè)月、1年、2年、3年、5年的病死率或MACEs發(fā)生率。與復(fù)雜的多變量工具比較，TIMI顯示出了優(yōu)異的預(yù)測(cè)性能(0.784vs.0.779)，不僅能可靠地辨識(shí)出高風(fēng)險(xiǎn)患者，同時(shí)在低風(fēng)險(xiǎn)患者中也保持良好的辨識(shí)度。陳諍等[22]研究表明，TIMI和GRACE對(duì)STEMI患者12個(gè)月MACEs發(fā)生率的評(píng)估能力只表現(xiàn)出了微小的差距(0.791vs.0.798)。也有研究顯示，TIMI對(duì)STEMI患者住院期間，術(shù)后6個(gè)月、1年、3年死亡預(yù)測(cè)的評(píng)估能力不及GRACE(0.738vs.0.766，0.713vs.0.778，0.711vs.0.789，0.684vs.0.767)，但對(duì)院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)能將TIMI的價(jià)值最大化[23]。

2.5CHADS2及衍生工具的預(yù)測(cè)因子和評(píng)估能力 CHADS2由GAGE等[24]研發(fā)，用于評(píng)估心房顫動(dòng)患者腦卒中或血栓事件。CHADS2的預(yù)測(cè)因子包括年齡、高血壓、糖尿病、心力衰竭、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史等，預(yù)測(cè)PCI后住院期間，PCI后30 d、1年的病死率或MACEs發(fā)生率。LIP等[25]在原基礎(chǔ)上增添男性、吸煙、血脂異常等指標(biāo)，形成新工具CHA2DS2-VASc。預(yù)測(cè)PCI后住院期間，PCI后30 d、1年的病死率或MACEs發(fā)生率。安貞醫(yī)院研究證實(shí)[26]，單因素分析顯示CHADS2是PCI后ACS患者6個(gè)月發(fā)生MACEs良好的預(yù)測(cè)因子。在多因素分析中，CHA2DS2-VASc是評(píng)估該類(lèi)患者發(fā)生MACEs強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，且該工具的判別能力優(yōu)于GRACE(0.614vs.0.598)。另一項(xiàng)研究表明[27]，CHADS2可有效用于STEMI患者長(zhǎng)期的MACEs預(yù)測(cè)，且對(duì)該類(lèi)患者6個(gè)月MACEs的評(píng)估能力僅次于TIMI(0.697vs.0.709)，對(duì)該類(lèi)患者6個(gè)月非致死性心腦血管事件的評(píng)估能力優(yōu)于TIMI(0.612vs.0.594)。

2.6Zwolle的預(yù)測(cè)因子和評(píng)估能力 Zwolle由LUCA等[28]建立，旨在預(yù)測(cè)STEMI接受初次血管成形術(shù)的患者30 d病死率。其預(yù)測(cè)因子包括Killip評(píng)分、病變血管血流TIMI分級(jí)、年齡、三支病變、前壁心肌梗死、缺血至治療時(shí)間大于4 h，預(yù)測(cè)PCI后30 d，PCI后6個(gè)月、1年、2年、3年、5年的病死率或MACEs發(fā)生率。研究顯示，該工具表現(xiàn)了出色的預(yù)測(cè)能力(0.907)；即使在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較低的患者中(≤3分)也表現(xiàn)出了穩(wěn)定的評(píng)估能力(0.762)，可幫助大量低風(fēng)險(xiǎn)STEMI患者在初次血管成形術(shù)后安全地早期出院。LIM等[29]證實(shí)，Zwolle對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)STEMI患者30 d的MACEs和死亡預(yù)測(cè)能力分別為0.79和0.98，與以往研究結(jié)果一致。一項(xiàng)包含6種工具的比較研究結(jié)果顯示，Zwolle在PCI患者遠(yuǎn)期(3～5年)病死率的鑒別上不如GRACE，但在STEMI患者因急性失代償性心力衰竭2年再入院率的預(yù)測(cè)上，較其他工具有更優(yōu)越的校準(zhǔn)能力[11]。

3 6種STEMI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具的比較

6種STEMI預(yù)測(cè)工具及衍生工具除所需預(yù)測(cè)因子的不同外，還存在工具開(kāi)發(fā)時(shí)的適用人群、局限性差異。

3.16種工具及衍生工具的適用人群研究 GRACE是規(guī)模最大的多國(guó)觀察性隊(duì)列研究，總共納入超過(guò)10萬(wàn)例ACS患者(30個(gè)國(guó)家，247家醫(yī)院)用于驗(yàn)證該工具的判別能力。結(jié)果顯示，該工具提供了極好的評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)能力。我國(guó)各個(gè)心血管中心研究顯示，GRACE在ACS患者術(shù)后5年內(nèi)均可提供有用的死亡或MACEs預(yù)測(cè)價(jià)值[11]。GRACE2.0納入來(lái)自GRACE注冊(cè)中心(14個(gè)國(guó)家和94家醫(yī)院)的32 037例ACS患者，對(duì)出院患者1、3年的死亡風(fēng)險(xiǎn)仍有優(yōu)秀的判別能力[12]，但我國(guó)至今未進(jìn)行GRACE2.0的外部驗(yàn)證，該工具適用性有待考察。

HEART建立初期只選用了122例急診科胸痛患者，王偉等[14]將378例急性胸痛患者作為研究對(duì)象，調(diào)查其6周內(nèi)MACEs的發(fā)生情況。結(jié)果顯示，HEART有超過(guò)TIMI和GRACE的預(yù)測(cè)能力。唐開(kāi)放等[15]對(duì)1 901例急診胸痛患者進(jìn)行了3個(gè)月的MACEs隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示，改良HEART的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性要高于HEART，且對(duì)ACS亞組STEMI的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性可達(dá)94.2%。

ACEF由接受擇期心臟手術(shù)的4 557例成人患者分析建立，結(jié)果顯示，在冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)中有良好的死亡預(yù)測(cè)價(jià)值。我國(guó)相關(guān)研究結(jié)果顯示[18]，ACEF是10 072例PCI后患者2年全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，預(yù)測(cè)能力毫不亞于甚至優(yōu)于復(fù)雜的多變量工具。ACEF-STEMI的研究隊(duì)列由410例STEMI患者組成，結(jié)果顯示ACEF-STEMI分別在6、12個(gè)月的MACEs評(píng)估能力要優(yōu)于ACEF。然而ACEF-STEMI較為小眾，在我國(guó)并沒(méi)有驗(yàn)證隊(duì)列。

TIMI由全球超過(guò)800家醫(yī)院的15 078例STEMI患者建立，旨在預(yù)測(cè)30 d的死亡情況。結(jié)果顯示，TIMI預(yù)測(cè)能力可與完整的多變量模型相媲美[21]。高曉津等[30]采用TIMI和GRACE對(duì)STEMI患者院內(nèi)死亡進(jìn)行預(yù)測(cè)，納入全國(guó)31個(gè)省107家醫(yī)院的STEMI患者17 886 例，結(jié)果顯示，TIMI和GRACE對(duì)STEMI患者院內(nèi)死亡的評(píng)估能力幾乎等同(0.795 6vs.0.809 6)。在我國(guó)的另一項(xiàng)726例心肌梗死患者的研究中[23]，TIMI對(duì)STEMI患者住院期間，PCI后6個(gè)月、1年、3年死亡預(yù)測(cè)的評(píng)估能力卻不及GRACE。

CHADS2、CHA2DS2-VASc分別納入1 733例非風(fēng)濕性房顫患者和1 084例房顫患者建立，旨在評(píng)估房顫患者血栓事件，隨后被各國(guó)學(xué)者用于評(píng)價(jià)ACS患者預(yù)后。我國(guó)安貞醫(yī)院對(duì)915例PCI后ACS患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示CHADS2和CHA2DS2-VASc都是該類(lèi)患者6個(gè)月發(fā)生MACEs良好的預(yù)測(cè)因子[26]。萬(wàn)槐斌等[27]納入570例STEMI患者檢驗(yàn)CHADS2的 6個(gè)月MACEs評(píng)估能力，結(jié)果顯示，其預(yù)測(cè)能力與TIMI不相上下。

Zwolle是LUCA等[28]根據(jù)1 791例因STEMI接受初次血管成形術(shù)的患者構(gòu)建，旨在預(yù)測(cè)30 d病死率。LIM等[29]對(duì)183例STEMI患者進(jìn)研究，發(fā)現(xiàn)按Zwolle分級(jí)的低風(fēng)險(xiǎn)STEMI患者在30 d內(nèi)有較低的MACEs風(fēng)險(xiǎn)和病死率?？梢钥闯?，Zwolle對(duì)PCI后STEMI患者早期預(yù)后存在較好的警示作用。但由于該工具未在我國(guó)推廣，所以評(píng)估價(jià)值未知。

3.26種工具及衍生工具的局限性 每個(gè)工具都各有其局限性，例如GRACE計(jì)算復(fù)雜，變量多、分值細(xì)，不易于在床旁進(jìn)行快速評(píng)估；GRACE2.0驗(yàn)證隊(duì)列中有77%的患者是白種人，亞洲患者群體匱乏，并不一定契合中國(guó)STEMI患者；HEART更多被急診科胸痛患者使用，檢驗(yàn)STEMI患者預(yù)后的研究較少；ACEF在75歲以上PCI后STEMI患者中缺乏預(yù)測(cè)能力；TIMI在多數(shù)研究中的預(yù)測(cè)價(jià)值等于或次于GRACE；CHADS2在個(gè)別研究中顯示出與TIMI相似的評(píng)估能力；Zwolle在中國(guó)STEMI患者中缺乏檢驗(yàn)證據(jù)。各衍生工具評(píng)估能力只停留在建立初期，是否適用于我國(guó)患者還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，以上6種CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具及衍生工具均可作為STEMI患者再灌注后短期或長(zhǎng)期死亡和MACEs風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)工具，雖然各有其局限性，但可起到有效的警示作用，為STEMI患者的預(yù)后管理提供參考價(jià)值。簡(jiǎn)單的預(yù)測(cè)工具如ACEF，有可媲美多變量復(fù)雜工具的能力；GRACE可作為STEMI患者長(zhǎng)期預(yù)后的評(píng)估工具，其結(jié)果保持了較高的精準(zhǔn)度。但這6種CVD工具的研發(fā)缺乏中國(guó)患者隊(duì)列驗(yàn)證，由于疾病特征在不同地域、種族、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平間存在巨大差異，這些工具并非高度契合我國(guó)STEMI人群。醫(yī)護(hù)人員在CVD的救治和康復(fù)中占據(jù)了不可替代的位置，所以研發(fā)以我國(guó)心血管病患者為主體，便捷、精確度高且適合臨床使用的STEMI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具刻不容緩。