陳光學(xué)，吳麗君

(大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,湖北 大冶 435100)

缺血性腦血管疾病具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，對(duì)家庭和社會(huì)的危害大，其發(fā)生、發(fā)展與顱內(nèi)血管的病變密切相關(guān)[1]，早期診斷顱內(nèi)血管病變對(duì)缺血性腦血管疾病的預(yù)防和治療具有重要意義[2]。研究表明，及時(shí)對(duì)頭頸部血管病變實(shí)施有效干預(yù)，能有效降低缺血性腦血管疾病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[3-4]。數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)是診斷腦血管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，但其具有創(chuàng)傷性、操作復(fù)雜、有風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，一般基層醫(yī)院不具備開展條件。磁共振血管成像(MRA)不用對(duì)比劑，簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、成本低，能顯示顱內(nèi)中等以上大小血管的典型病變[6]，可彌補(bǔ)DSA的不足，且低場(chǎng)強(qiáng)MRA已在基層醫(yī)院普及。本研究擬對(duì)顱內(nèi)大血管的低場(chǎng)強(qiáng)MRA與DSA結(jié)果進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)低場(chǎng)強(qiáng)MRA診斷顱內(nèi)血管病變的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年2月至2020年12月本院缺血性腦血管疾病34例患者資料。其中，男20例、女14例，年齡43～77歲，平均年齡為(56.52±10.46)歲。

1.2方法 所有患者均行低場(chǎng)強(qiáng)MRA和DSA檢查，平均間隔時(shí)間為(4.51±1.73)d。MRA成像使用GE 1.5T MR儀，頭部陣列線圈，掃描范圍包括枕骨大孔到胼胝體層面。所有患者均行3D-TOF-MRA檢查，采用3個(gè)薄塊重疊采集法，預(yù)飽和帶置于成像組織塊遠(yuǎn)端，翻轉(zhuǎn)角25°，TR 23 ms，TE 7 ms，層厚0.7 mm，層距0.7 mm。采用3D軟件處理圖像，經(jīng)最大密度投影(MIP)法重組血管像，并對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行局部處理，從不同角度進(jìn)行觀察。DSA檢查使用GE540大型血管造影機(jī)，經(jīng)Seldinger法股動(dòng)脈穿刺，分別置管于雙側(cè)頸總動(dòng)脈和雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段內(nèi)注射對(duì)比劑。流率為4～6 mL/s，總量6～9 mL，進(jìn)行選擇性腦動(dòng)脈造影檢查，分別拍攝正側(cè)位片，并根據(jù)需要加攝必要體位。所有患者的MRA和DSA圖像進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析顱內(nèi)大血管(頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈M1段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈)。其中，因血管變異而顯示血管較小或缺如的不分析，因近端血管嚴(yán)重閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管不顯影的不分析。根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算血管狹窄率[7]，狹窄率(%)=(1-最狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈直徑)×100%。根據(jù)狹窄程度分型為：血管正常(狹窄率為0)；輕度狹窄(狹窄率小于50%)；中度狹窄(50%～<70%)；重度狹窄(70%<100%)；閉塞(狹窄率為100%)。由2位主治以上醫(yī)師共同閱片，存在分歧時(shí)共同對(duì)圖像進(jìn)行分析，通過(guò)討論達(dá)成一致。如果經(jīng)討論仍不能達(dá)成一致，由3位主治以上醫(yī)師討論，遵循少數(shù)服從多數(shù)的原則確定狹窄程度。

2 結(jié) 果

2.1低場(chǎng)強(qiáng)MRA與DSA診斷顱內(nèi)大血管狹窄程度的一致性比較 34例患者共分析顱內(nèi)大血管192根。根據(jù)低場(chǎng)強(qiáng)MRA診斷結(jié)果分析：正常血管90根，輕度狹窄46根，中度狹窄37根，重度狹窄11根，血管閉塞8根。根據(jù)DSA診斷結(jié)果分析：正常血管112根，輕度狹窄38根，中度狹窄29根，重度狹窄8根，血管閉塞5根。兩者診斷血管狹窄程度一致性分析，Kappa為0.7100，具有較高的一致性。見表1。

表1 低場(chǎng)強(qiáng)MRA和DSA診斷血管狹窄程度的一致性情況(n)

2.2低場(chǎng)強(qiáng)MRA與DSA的影像比較 低場(chǎng)強(qiáng)MRA顯示小血管較模糊，但顯示顱內(nèi)大血管較清晰，能夠從不同角度顯示血管的狹窄性病變。DSA能夠較清晰顯示顱內(nèi)大小血管，但一般只有正位和側(cè)位2個(gè)角度。2種方法比較，有35根血管在MRA上顯示血管狹窄，而在DSA上顯示正常或狹窄程度相對(duì)較輕(圖1)。無(wú)血管在MRA上顯示正常或狹窄程度較輕，但在DSA上顯示狹窄程度較重。

MRA顯示較嚴(yán)重(黑色箭頭)，而DSA顯示相對(duì)較輕(白色箭頭)。

3 討 論

腦動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致腦血流量減少，造成顱內(nèi)組織的低灌注和缺血性壞死，是引發(fā)缺血性腦血管病的最直接原因之一[8]。及時(shí)準(zhǔn)確診斷顱內(nèi)血管病變，不僅可以為急性缺血性腦血管疾病治療方案的選擇提供參考，還可以判斷病情的預(yù)后[9]。DSA是診斷腦血管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，但其操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴且具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，很多患者不能接受，一般用于顱內(nèi)血管被高度懷疑具有嚴(yán)重病變的患者。這導(dǎo)致很多患者不能及時(shí)診斷而錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，而低場(chǎng)強(qiáng)MRA正好可以彌補(bǔ)DSA的不足。

MRA是利用血液流動(dòng)的增強(qiáng)效應(yīng)，根據(jù)血流功能狀態(tài)來(lái)反映血管形態(tài)，其對(duì)顱內(nèi)血管顯影的優(yōu)劣受到場(chǎng)強(qiáng)影響，高場(chǎng)強(qiáng)MRA與DSA檢查結(jié)果具有高度一致性[10]，對(duì)顱內(nèi)較大血管的敏感度接近100%[11]。然而，高場(chǎng)強(qiáng)MRA僅局限在少數(shù)大醫(yī)院開展，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)低場(chǎng)強(qiáng)MRA診斷腦血管病變的研究較少，可能是因?yàn)榈蛨?chǎng)強(qiáng)MRA對(duì)顱內(nèi)較小血管的顯示模糊，很多急性腦梗死患者找不到責(zé)任血管，使得其診斷價(jià)值被忽視。本研究中，低場(chǎng)強(qiáng)MRA對(duì)顱內(nèi)小血管顯影較差，但對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈顯影較好，且與DSA具有較高的一致性。顱內(nèi)大血管病變具有重要的臨床意義，是缺血性腦血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，可以導(dǎo)致大面積腦梗死，是重癥腦梗死的病理基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)大血管的粥樣硬化會(huì)引起“動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞”腦梗死，大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致腦組織的低灌注或大面積腦梗死[12]，其后果遠(yuǎn)比小血管病變嚴(yán)重。臨床上，很多顱內(nèi)大血管嚴(yán)重病變引起的急性腦梗死在入院時(shí)癥狀較輕，入院后病情進(jìn)展加重，發(fā)展為重癥腦梗死[13-14]，致殘率和致死率高，藥物效果差[15]，最有效的治療方案是早期血管內(nèi)介入治療。如果早期不快速診斷顱內(nèi)大血管病變，很容易錯(cuò)失良機(jī)，造成患者終身嚴(yán)重殘疾。低場(chǎng)強(qiáng)MRA能夠讓患者在基層醫(yī)院快速診斷出顱內(nèi)大血管病變，為下一步治療提供依據(jù)，意義較大。

本研究還發(fā)現(xiàn)，低場(chǎng)強(qiáng)MRA診斷顱內(nèi)大血管病變具有極高的敏感度，假陰性的概率極小，即MRA顯示正常或病變較輕的血管與DSA高度一致。這一點(diǎn)也具有很重要的臨床意義。當(dāng)MRA顯示血管正?；蜉p度狹窄時(shí)，預(yù)示急性腦梗死病變較輕，不容易進(jìn)展加重，如果患者在基層醫(yī)院，就沒必要轉(zhuǎn)院，可以節(jié)省大醫(yī)院的醫(yī)療資源。DSA雖然是診斷腦血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但受造影劑用量的限制，每根血管通常選擇正位和側(cè)位進(jìn)行觀察，這樣會(huì)因方位的不佳和分支血管的重疊導(dǎo)致血管病灶被掩蓋，造成假陰性。而MRA為三維成像，可以從各個(gè)角度旋轉(zhuǎn)并錯(cuò)開血管的重疊，選擇最佳角度進(jìn)行觀察，將血管最嚴(yán)重的病變展現(xiàn)出來(lái)。因此，將MRA和DSA相互配合，可讓MRA提前檢查，發(fā)現(xiàn)病變后再通過(guò)DSA證實(shí)，并為DSA提供最佳角度，避免DSA因角度不佳或血管重疊而造成漏診，也不需要為增加多個(gè)拍攝角度而增加造影劑的用量，同時(shí)減少患者和醫(yī)生在射線下的暴露時(shí)間。

本研究也存在某些局限性，例如樣本量太小。在今后的工作中，需要研究更多的病例進(jìn)一步論證上述結(jié)論。