張 旭，全鳳英

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016)

帕金森病(PD)是以50歲以上人群為高發(fā)的慢性神經(jīng)相關(guān)疾病，臨床常表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙及自主神經(jīng)功能障礙等[1]。目前，PD的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，但研究認(rèn)為其與年齡老化、線粒體缺陷、氧化應(yīng)激反應(yīng)、環(huán)境及遺傳等因素密切相關(guān)[2]。PD的臨床治療多以綜合治療為指導(dǎo)方案，包括藥物、水/理療、生活調(diào)整、手術(shù)等。但藥物治療的效果相對(duì)有限，而手術(shù)治療一般在藥物治療無效時(shí)才作為選擇，因此需要尋找其他可以有效治療PD的方法。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是近年來常用的人體外物理干預(yù)方法，具有無痛、無創(chuàng)、起效快等特點(diǎn)，可直接刺激大腦皮質(zhì)、下丘腦等部位，改變患者的神經(jīng)皮質(zhì)-神經(jīng)元的興奮性，進(jìn)而影響神經(jīng)元傳導(dǎo)和去極化作用，改善PD患者的自主功能障礙、睡眠障礙等臨床癥狀[3-4]。不同的刺激頻率可產(chǎn)生不同的結(jié)果。其中低頻刺激可降低運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)興奮性，抑制突觸活動(dòng)，使大腦皮質(zhì)的功能受到抑制。本研究旨在觀察低頻rTMS聯(lián)合西藥治療對(duì)PD患者焦慮、抑郁的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月至2021年11月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院治療的95例PD患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組。觀察組48例，男24例，女性24例；年齡56～64歲，平均(62.31±4.21)歲；平均病程(6.37±1.05)年。對(duì)照組47例，男26例，女21例；年齡55～64歲，平均(61.19±5.63)歲；平均病程(6.47±1.06)年。2組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》中PD相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)家屬及患者同意本研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)體內(nèi)有金屬植入或心臟起搏器；(2)有顱腦手術(shù)史；(3)癲癇史或意識(shí)不清者；(4)酗酒者；(5)對(duì)所服用藥物有禁忌證者；(6)認(rèn)知困難者。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患者均給予常規(guī)口服多巴絲肼片(上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140264，250 mg)治療，首次推薦量半片/次，3次/天，以后每周的日服量增加125 mg，最大劑量不超過1 g/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予低頻rTMS(英國(guó)Magstim公司,型號(hào)Magstim Rapid2)治療，部位選擇為雙側(cè)前額葉皮質(zhì)，刺激頻率為1 Hz，以90%運(yùn)動(dòng)閾值強(qiáng)度為本次刺激的控制標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)30次脈沖，每序列30 s間隔，以30 min為1次治療時(shí)間，每天進(jìn)行2次，連續(xù)治療2周。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1臨床療效 采用改良Webster癥狀評(píng)分量表評(píng)估臨床療效。其中有效為Webster減分率大于50%；顯效為Webster減分率在20%～50%之間；無效為Webster減分率低于20%。治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.2.2統(tǒng)一PD評(píng)定量表(UPDRS)評(píng)分 UPDRS包括精神行為情緒(UPDRSⅠ)、日常生活活動(dòng)能力(UPDRSⅡ)和運(yùn)動(dòng)功能(UPDRSⅢ)3個(gè)方面,最后計(jì)算各項(xiàng)得分之和,分值越高表示PD癥狀越嚴(yán)重。評(píng)分均在PD患者處于開期時(shí)進(jìn)行。

1.2.2.3自主神經(jīng)量表(SCOPA-AUT)評(píng)分 總分為69分，分值越高表示患者自主神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.2.2.4焦慮、抑郁評(píng)分 采用漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)價(jià)患者抑郁情緒，<7分為無抑郁，7～17分為可能抑郁，>17～24分為中度或輕度抑郁，>24分為嚴(yán)重抑郁。采用漢密頓焦慮量表(HAMA)評(píng)價(jià)患者焦慮情緒，<7分為無焦慮，7～13分為可能焦慮，>13～14分為明顯焦慮，>14～21分為嚴(yán)重焦慮。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率(93.75%)高于對(duì)照組(76.59%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2治療前后2組UPDRS、SCOPA-AUT評(píng)分比較 與治療前比較，治療后2組UPDRS、SCOPA-AUT評(píng)分均降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后2組UPDRS、SCOPA-AUT評(píng)分比較分)

2.3治療前后2組HAMD、HAMA評(píng)分比較 與治療前比較，治療后2組HAMD評(píng)分、HAMA、UPDRS評(píng)分均降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后2組HAMD、HAMA評(píng)分比較分)

3 討 論

PD好發(fā)于中老年男性，其臨床表現(xiàn)中約70%以上表現(xiàn)為震顫，其次有強(qiáng)直或動(dòng)作緩慢，書寫障礙等。PD發(fā)病機(jī)制至今未被完全明確，但普遍認(rèn)為，PD以神經(jīng)元的減少/變性為病理的基本變化。由于該病可引發(fā)腦部病變及神經(jīng)元壞死，嚴(yán)重?fù)p傷患者的健康水平，因此改變異常神經(jīng)元細(xì)胞的活性在治療中占據(jù)重要的意義。

多巴絲肼是臨床治療PD的常用藥，是一類由左旋多巴和芐絲肼合成的多巴胺型復(fù)方制劑，可調(diào)節(jié)和平衡紋狀體內(nèi)乙酰膽堿及多巴胺水平，從而延緩神經(jīng)細(xì)胞元死亡，改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀[6-7]。但相關(guān)研究報(bào)道，該藥單用治療老年P(guān)D整體療效欠佳，且對(duì)于長(zhǎng)期用藥患者還需要注意發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。故配合其他治療對(duì)PD患者具有一定的治療意義。rTMS是一種無創(chuàng)、無痛的物理療法，利用反向電流產(chǎn)生快速、無消耗性的電磁場(chǎng)，刺激大腦皮質(zhì)特定區(qū)域使之產(chǎn)生興奮或抑制作用[9]。而且，該作用不僅在治療刺激時(shí)產(chǎn)生一定作用，在停止刺激后仍然具有相當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)作用，對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)元的修復(fù)具有積極的意義[10]。低頻rTMS可以產(chǎn)生抑制大腦皮質(zhì)的作用，降低大腦刺激區(qū)域的血流和代謝。FURUKAWA等[11]研究表明，低頻閾上rTMS應(yīng)用于雙側(cè)前額葉區(qū)域，可減輕PD的定位轉(zhuǎn)換障礙，影響額紋狀體回路的功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率(93.75%)高于對(duì)照組(76.59%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明低頻rTMS聯(lián)合藥物治療PD患者優(yōu)于單一使用西藥。治療前后2組UPDRS評(píng)分、SCOPA-AUT評(píng)分、HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分可反映患者的綜合行為、自主神經(jīng)癥狀、抑郁和焦慮情況。治療后，觀察組UPDRS評(píng)分、SCOPA-AUT評(píng)分均較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明PD患者接受低頻rTMS聯(lián)合藥物可幫助改善患者的日常生活質(zhì)量。治療后，觀察組HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分均較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明低頻rTMS聯(lián)合藥物可以顯著改善其精神情緒。分析原因，考慮低頻rTMS通過改變黑質(zhì)DA神經(jīng)元的氧化應(yīng)激作用，從而促進(jìn)病側(cè)大腦同側(cè)尾狀核區(qū)域多巴胺的釋放與增加，減少多巴胺的降解，從而興奮患者的患側(cè)神經(jīng)環(huán)路，改善患者運(yùn)動(dòng)功能和調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能障礙。此外，經(jīng)顱直流電刺激皮質(zhì)能夠二次提高大腦皮質(zhì)興奮性，從而補(bǔ)償PD患者活化不足的蒼白球-丘腦-皮質(zhì)通路，改善患者運(yùn)動(dòng)功能[12]。另外，研究表明，經(jīng)過經(jīng)顱電刺激一定時(shí)間后，患者的大腦皮質(zhì)血流量明顯增加，這與患者非運(yùn)動(dòng)癥狀的緩解具有密切關(guān)系[13]。

綜上所述，對(duì)PD患者實(shí)施低頻rTMS，不僅可以提高療效，而且能改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)，提高其日常生活質(zhì)量。