高汝琪，楊睿琦，張傳來(lái)，周建珍，李 霞，佘致斌，甘秀妮△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院:1.護(hù)理部；2.ICU，重慶 400010)

早期活動(dòng)是指采用物理或新技術(shù)方法，為入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)72 h內(nèi)的患者開(kāi)展循序漸進(jìn)的身體功能鍛煉和物理治療[1]。它可以縮短患者的ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，降低譫妄、ICU獲得性衰弱(ICU-AW)等并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者出院后的生活質(zhì)量[2-3]。雖然研究已證實(shí)，在ICU中開(kāi)展早期活動(dòng)是安全可行的[4-5]，然而早期活動(dòng)在ICU患者中的應(yīng)用并不廣泛[6-7]，開(kāi)展過(guò)程中存在諸多阻礙因素。有研究發(fā)現(xiàn)，阻礙早期活動(dòng)開(kāi)展的前3位原因分別是：工作人員態(tài)度、缺乏知識(shí)和培訓(xùn)、患者鎮(zhèn)靜。教育培訓(xùn)是克服現(xiàn)有障礙最常用的干預(yù)策略，制定針對(duì)性的教育培訓(xùn)計(jì)劃可降低護(hù)士的感知障礙[8-9]。護(hù)士作為ICU患者早期活動(dòng)的直接參與者與實(shí)施者，其知信行水平將會(huì)直接或間接影響早期活動(dòng)在ICU的開(kāi)展。目前的研究大多針對(duì)ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的知信行水平調(diào)查，缺乏全面、系統(tǒng)的知信行與培訓(xùn)需求的聯(lián)合調(diào)查。因此，本研究旨在調(diào)查ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的知信行水平并分析其影響因素，了解臨床護(hù)理人員的培訓(xùn)需求，以便采取針對(duì)性的培訓(xùn)措施，為臨床教育培訓(xùn)與管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法，于2020年10-12月選取重慶市8所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院的ICU護(hù)士作為研究對(duì)象。根據(jù)樣本量粗略估計(jì)法，多元回歸分析要求樣本量為其分析因子數(shù)的10～20倍[10]，本研究調(diào)查問(wèn)卷共25個(gè)條目，預(yù)設(shè)失訪率20%，樣本量最少為300份，最終收回436份問(wèn)卷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在職、注冊(cè)護(hù)士；(2)在ICU工作1年及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)規(guī)培、進(jìn)修護(hù)士；(2)因病假、事假或外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)無(wú)法參與調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、ICU工作年限、學(xué)歷、是否為教學(xué)醫(yī)院、是否為ICU?？谱o(hù)士、有無(wú)患者早期活動(dòng)相關(guān)規(guī)范、ICU患者早期活動(dòng)參與人員情況、有無(wú)進(jìn)行多學(xué)科共同查房、是否接受過(guò)早期活動(dòng)相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)及培訓(xùn)意愿等。(2)ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的知識(shí)、信念、行為及培訓(xùn)需求調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷依據(jù)知信行理論，參考查麗玲等[11]的《ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的知信行問(wèn)卷》，結(jié)合早期活動(dòng)相關(guān)指南共識(shí)及文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，經(jīng)護(hù)理及康復(fù)專家評(píng)議修訂而成。知信行問(wèn)卷共包括3個(gè)維度，25個(gè)條目，分別為患者早期活動(dòng)知識(shí)維度(11個(gè)條目)、患者早期活動(dòng)信念維度(7個(gè)條目)、患者早期活動(dòng)行為維度(7個(gè)條目)。知識(shí)部分為判斷題形式，設(shè)“是”“否”“不清楚”3個(gè)選項(xiàng)，正確計(jì)1分，錯(cuò)誤或選擇不清楚計(jì)0分，共11個(gè)條目，合計(jì)11分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明知識(shí)水平越高。態(tài)度部分為L(zhǎng)ikert-5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次記為1～5分，總分7～35分。分值越高表明護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的信念越好，接受意愿度越高。早期活動(dòng)行為是指ICU護(hù)士對(duì)患者實(shí)施早期活動(dòng)的情況，采用Likert-5級(jí)評(píng)分法，對(duì)行為的自我評(píng)判從“從不”到“總是如此”依次記為1～5分，總分7～35分。分值越高表示ICU護(hù)士實(shí)施患者早期活動(dòng)的行為越好。培訓(xùn)需求調(diào)查表包含20個(gè)條目，均為單選題；期望的培訓(xùn)方式為多選題及開(kāi)放性問(wèn)題(培訓(xùn)的期待和建議)。問(wèn)卷經(jīng)6名專家評(píng)議，包括4名ICU護(hù)理專家(主任護(hù)師、副主任護(hù)師各1名，工作年限大于10年的主管護(hù)師2名)，1名醫(yī)療專家(副主任醫(yī)師)，1名康復(fù)專家(主任醫(yī)師)，最終測(cè)得內(nèi)容效度為0.872。便利抽取50名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)得知識(shí)、信念、行為維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.72、0.84、0.90。培訓(xùn)需求問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.976，總問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.87，該問(wèn)卷信效度良好。

1.2.2資料收集方法 采用“問(wèn)卷星”平臺(tái)進(jìn)行調(diào)查，研究者在調(diào)查前與被調(diào)查單位ICU護(hù)士長(zhǎng)取得聯(lián)系，征得同意后，進(jìn)行問(wèn)卷的發(fā)放與回收，護(hù)士在線答題，所有信息填寫(xiě)完整才能提交問(wèn)卷。本次調(diào)查共回收問(wèn)卷436份，有效問(wèn)卷424份，有效率為97.24%。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 424名ICU護(hù)士中，男49名(11.6%)，女375名(88.4%)；學(xué)歷：中專1名(0.2%)，大專47名(11.1%)，本科356名(84.0%)，碩士及以上20名(4.7%)；191名為ICU?？谱o(hù)士(45.0%)；57.1%的護(hù)士接受過(guò)早期活動(dòng)培訓(xùn)，98.1%的護(hù)士愿意參加ICU患者早期活動(dòng)的培訓(xùn)。調(diào)查的8所三甲醫(yī)院中，7所為教學(xué)醫(yī)院，63.0%的護(hù)士所在ICU有早期活動(dòng)相關(guān)規(guī)范，71.9%的護(hù)士所在ICU有進(jìn)行多學(xué)科共同查房。ICU患者早期活動(dòng)的參與人員依次為：ICU護(hù)士97.2%，醫(yī)生80.0%，康復(fù)理療師73.8%，呼吸治療師14.6%，家屬30.2%，護(hù)工4.7%。

2.2ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)知識(shí)、信念、行為不同維度得分情況 本研究424名ICU護(hù)士早期活動(dòng)知識(shí)維度平均得分為(8.25±1.86)分，信念維度平均得分為(31.46±3.72)分，行為維度平均得分為(21.90±5.90)分。

2.3ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)實(shí)踐能力培訓(xùn)需求狀況 本調(diào)查結(jié)果顯示，242名(57.1%)ICU護(hù)士參加過(guò)早期活動(dòng)相關(guān)培訓(xùn)，416名(98.1%)護(hù)士愿意參加早期活動(dòng)的相關(guān)培訓(xùn)。床旁示教(88.9%)、知識(shí)培訓(xùn)班(87.3%)、康復(fù)科人員指導(dǎo)(81.8%)是排名前三的護(hù)理人員希望得到培訓(xùn)的主要途徑。臨床護(hù)理人員對(duì)ICU患者早期活動(dòng)相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容的需求較高，主要包括線路與管道的管理[(4.46±0.68)分]、實(shí)施早期活動(dòng)時(shí)的潛在問(wèn)題及解決方案[(4.46±0.68)分]、人員之間如何配合[(4.44±0.69)分]。見(jiàn)表1、表2。

表1 ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的培訓(xùn)方式意愿情況(n=424)

表2 ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)實(shí)踐能力培訓(xùn)內(nèi)容需求評(píng)分分)

2.4ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的知識(shí)、信念、行為單因素分析 見(jiàn)表3。

表3 ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的知識(shí)、信念、行為單因素分析分)

續(xù)表3 ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的知識(shí)、信念、行為單因素分析分)

2.5ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的知識(shí)、信念、行為的多因素分析 以ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的知識(shí)、信念及行為得分作為因變量，將單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量(賦值情況見(jiàn)表4)，進(jìn)行多元線性回歸分析(α進(jìn)入=0.05，α剔除=0.1)。見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值

表5 ICU護(hù)士對(duì)患者早期主動(dòng)活動(dòng)的知識(shí)、態(tài)度、行為的多因素分析

3 討 論

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的知識(shí)、信念較好，實(shí)施行為較差。知識(shí)得分為(8.25±1.86)分，合格率為76.1%；信念維度平均得分為(31.46±3.72)分，條目均分均在4分以上，表明信念較好；行為維度平均得分為(21.90±5.90)分，條目均分均在4分以下，其信念與行為不一致，這與李朝陽(yáng)等[12]的調(diào)查結(jié)果一致。ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)知識(shí)掌握較好，這可能是因?yàn)榻陙?lái)開(kāi)展了ICU患者的早期活動(dòng)知識(shí)講座，傳播了循證證據(jù)，管理者將相關(guān)內(nèi)容納入考核之中，從而提升了護(hù)士的知識(shí)水平[6]。季夢(mèng)婷等[13]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士信念與行為不一致，行為方面得分最低的是“協(xié)助機(jī)械通氣患者下床活動(dòng)”(2.66±1.22)分，對(duì)機(jī)械通氣患者的早期活動(dòng)行為較差，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因由多方面構(gòu)成，較為常見(jiàn)原因是護(hù)士受傳統(tǒng)護(hù)理理念制約，擔(dān)心發(fā)生不良事件。為這類患者進(jìn)行早期活動(dòng)難度較大，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化早期活動(dòng)方案和系統(tǒng)性的指導(dǎo)[14-15],導(dǎo)致護(hù)士不知道如何正確而有效地開(kāi)展早期活動(dòng)。此外，國(guó)外ICU患者早期活動(dòng)是以多學(xué)科合作方式開(kāi)展，而我國(guó)ICU患者早期活動(dòng)仍處于起步階段，護(hù)士是早期活動(dòng)的主要實(shí)施者與參與者，為患者實(shí)施早期活無(wú)疑增加了護(hù)士的工作量[12]。護(hù)理工作的變革需要一個(gè)接受的過(guò)程，這導(dǎo)致目前實(shí)施行為較差?？祻?fù)專業(yè)人員的缺乏和輔助活動(dòng)設(shè)備配備不足，也會(huì)影響早期活動(dòng)的開(kāi)展。因此，建議組建多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)，引進(jìn)先進(jìn)輔助活動(dòng)設(shè)備，以解決人員匱乏帶來(lái)的困擾；實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)政策，提高醫(yī)務(wù)人員的參與積極性，從而提高早期活動(dòng)的開(kāi)展率。

教學(xué)醫(yī)院、所在ICU有早期活動(dòng)相關(guān)規(guī)范、多學(xué)科共同查房的護(hù)士，對(duì)患者早期活動(dòng)的行為得分更高。教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、科研三大重任[16-17]。本研究顯示，教學(xué)醫(yī)院護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的行為較好，這與JOLLEY等[18]的研究結(jié)果相似，教學(xué)醫(yī)院是患者早期活動(dòng)水平的影響因素之一。教學(xué)醫(yī)院擁有完善的管理制度和嚴(yán)格的工作要求，重視ICU的質(zhì)量監(jiān)管，對(duì)ICU護(hù)士的崗位職責(zé)要求明確。其在臨床實(shí)踐和言傳聲教中，以“傳幫帶”的方式逐步建立ICU康復(fù)文化，踐行護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的行為。所在ICU有早期活動(dòng)相關(guān)規(guī)范、多學(xué)科共同查房的護(hù)士，早期活動(dòng)的行為得分更高，說(shuō)明有早期活動(dòng)相關(guān)規(guī)范和多學(xué)科共同查房對(duì)早期活動(dòng)的行為有著積極影響。研究證明[19-20]，即使是面對(duì)病情復(fù)雜的患者，也可以使用標(biāo)準(zhǔn)化流程安全有效地實(shí)施早期活動(dòng)。標(biāo)準(zhǔn)化流程可以幫助臨床實(shí)踐者有序、有效、同質(zhì)地開(kāi)展早期活動(dòng)。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在循證基礎(chǔ)上，結(jié)合本科室實(shí)際情況制定切合實(shí)際的早期活動(dòng)相關(guān)規(guī)范或方案。同時(shí)，多學(xué)科共同查房能促進(jìn)各學(xué)科之間的有效溝通與協(xié)作，為患者康復(fù)計(jì)劃的制定提供共同討論的機(jī)會(huì)，建議每天多學(xué)科查房，及時(shí)對(duì)患者的康復(fù)目標(biāo)進(jìn)行更新與調(diào)整，并定期召開(kāi)基于案例的互動(dòng)教育會(huì)議，建設(shè)良好的ICU康復(fù)文化氛圍[21]。

接受過(guò)培訓(xùn)及培訓(xùn)意愿強(qiáng)烈的護(hù)士，其對(duì)患者早期活動(dòng)的知識(shí)、信念、行為較好。本研究結(jié)果顯示，接受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的知信行得分更高，這與張川林等[22]的研究結(jié)果相似。護(hù)士接受培訓(xùn)后增加了知識(shí)儲(chǔ)備，在學(xué)習(xí)中潛移默化地改變對(duì)患者早期活動(dòng)的態(tài)度，從而更有信心地將知識(shí)付諸實(shí)踐。愿意參與早期活動(dòng)知識(shí)培訓(xùn)，說(shuō)明護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性高。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外早期活動(dòng)最前沿的信息動(dòng)態(tài)更新迅速，臨床護(hù)士對(duì)新知識(shí)的需求與日俱增，護(hù)士以往的知識(shí)儲(chǔ)備和工作經(jīng)驗(yàn)難以勝任當(dāng)前的護(hù)理工作。學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)是激發(fā)、維持并引導(dǎo)行為朝向?qū)W習(xí)目標(biāo)的一種內(nèi)部心理過(guò)程或內(nèi)部心理狀態(tài)，其強(qiáng)度影響培訓(xùn)效率，當(dāng)動(dòng)機(jī)處于中等程度被激發(fā)或喚起時(shí)，學(xué)習(xí)效果最佳[23]。提示護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注臨床護(hù)士的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)與需求，重視早期活動(dòng)知識(shí)和技能的針對(duì)性培訓(xùn)。

應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)需求，制定針對(duì)性的教育培訓(xùn)計(jì)劃。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，98.1%(416/424)的護(hù)士愿意參加早期活動(dòng)的相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)意愿強(qiáng)烈。在培訓(xùn)內(nèi)容需求中，主要包括對(duì)患者早期活動(dòng)時(shí)線路與管道的管理、實(shí)施早期活動(dòng)時(shí)的潛在問(wèn)題及解決方案、人員之間如何配合，這與KIM等[9]的調(diào)查結(jié)果相似。說(shuō)明護(hù)士希望學(xué)習(xí)早期活動(dòng)應(yīng)該如何實(shí)施和管理，注重提升專業(yè)技能并運(yùn)用于臨床。在培訓(xùn)方式上，床旁示教(88.9%)，知識(shí)培訓(xùn)班(87.3%)，康復(fù)科人員指導(dǎo)(81.8%)是護(hù)理人員希望的主要培訓(xùn)途徑。說(shuō)明臨床護(hù)理人員希望通過(guò)系統(tǒng)地學(xué)習(xí)早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)并得到專業(yè)人員的指導(dǎo)，從而更加安全、規(guī)范地為患者進(jìn)行早期活動(dòng)。提示管理者可根據(jù)培訓(xùn)需求，舉辦早期活動(dòng)知識(shí)培訓(xùn)班，重視早期活動(dòng)的實(shí)施與安全管理的培訓(xùn)，將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)行床旁示范教學(xué)。同時(shí)，與醫(yī)生、康復(fù)科人員一起做好多學(xué)科交叉聯(lián)合培訓(xùn)，提高護(hù)士的積極性與參與度，從而促進(jìn)早期活動(dòng)在ICU的推廣和運(yùn)用。

本研究存在一定局限性。首先，在多元線性回歸分析中，擬合優(yōu)度偏低，可能是因?yàn)楸狙芯客ㄟ^(guò)抽樣調(diào)查的方法獲取截面數(shù)據(jù)，樣本量較大，還可能因?yàn)槲醇{入關(guān)鍵性的自變量，導(dǎo)致得到的回歸函數(shù)具有較低的擬合優(yōu)度[24-25]。其次，本次調(diào)查僅抽取了重慶市的8所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，未涉及其他地區(qū)、不同等級(jí)的醫(yī)院，代表性不足。未來(lái)的研究可考慮進(jìn)行多中心、不同等級(jí)醫(yī)院、多學(xué)科、大樣本的調(diào)查研究。

早期活動(dòng)是ICU患者早期康復(fù)的最佳選擇，ICU護(hù)士作為主要實(shí)踐者發(fā)揮著重要作用。本研究表明，ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)知識(shí)、信念較好，行為不理想，培訓(xùn)需求較大，尤其在臨床實(shí)施與管理方面。培訓(xùn)作為影響因素之一，提示管理者應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)需求制定針對(duì)性的培訓(xùn)方案，采取多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)的方式做好教育培訓(xùn)工作。同時(shí)，可借鑒教學(xué)醫(yī)院的管理模式，鼓勵(lì)多學(xué)科共同查房，為患者制定個(gè)性化、安全的早期活動(dòng)方案，保證ICU患者早期活動(dòng)規(guī)范、有序地開(kāi)展。