詹興星，李祿全，包 蕾

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實驗/國家兒童健康與疾病/臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實驗室，重慶 400014)

近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，超低和極低出生體重兒分娩量有所增加，存活率也明顯升高。超低和極低出生體重兒出生后的嚴(yán)重并發(fā)癥包括支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)等，發(fā)生率較高，可導(dǎo)致遠(yuǎn)期發(fā)生反復(fù)呼吸道感染、加奶困難、腸狹窄、生長發(fā)育遲緩，嚴(yán)重者可危及生命。積極的營養(yǎng)支持有利于疾病恢復(fù)，縮短住院時間，降低宮外發(fā)育遲緩發(fā)生率等。目前，關(guān)于營養(yǎng)管理與BPD、NEC的相關(guān)性研究越來越受到臨床醫(yī)生的重視，本研究分析比較了超低和極低出生體重兒早期攝入熱卡的高低，及其與圍產(chǎn)事件、出生后并發(fā)癥的相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2020年4—12月本院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的超低和極低出生體重兒122例作為研究對象，其中超低出生體重兒8例，極低出生體重兒114例；男58例，女64例；胎齡26.43～35.71周，平均胎齡(30.82±1.72)周；出生體重720～1 498 g，平均出生體重(1 280.76±167.34)g；住院時間18～145 d，平均住院時間(53.20±17.19)d。1周內(nèi)熱卡(腸內(nèi)+腸外營養(yǎng))大于或等于120 kcal/(kg·d)者57例，納入高熱卡組，其余的65例納入低熱卡組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生體重小于1 500 g；(2)生后24 h內(nèi)入院；(3)住院期間達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)[熱卡攝入大于或等于120 kcal/(kg·d)]；(4)在本院好轉(zhuǎn)出院者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有先天性消化道畸形、遺傳代謝性疾病等。

1.2方法 收集研究對象的胎齡、出生體重、性別、住院時間、1周內(nèi)輸入平均液體量、達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、主要疾病及母孕期常見并發(fā)癥等資料。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 2組患兒性別構(gòu)成比、出生體重方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高熱卡組出生胎齡更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

2.22組患兒及母親產(chǎn)前資料比較 高卡組胎膜早破時間為[0(0,35.50)]h，低卡組為[0(0,9.00)]h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.688，P=0.493)。與低熱卡組比較，高熱卡組患兒單胎、非小于胎齡兒(SGA)、順產(chǎn)、產(chǎn)前足療程使用地塞米松比例更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而2組妊娠高血壓、妊娠糖尿病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒及母親產(chǎn)前資料比較[n(%)]

2.32組患兒生后臨床資料比較 2組患兒在住院時間、有創(chuàng)通氣時間、1周內(nèi)平均輸入液體量、全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、BPD、添加強(qiáng)化劑等方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高卡組患兒住院時間及有創(chuàng)通氣時間更短，強(qiáng)化劑的添加率更高。2組患兒在一周內(nèi)或一周后NEC發(fā)生率、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)發(fā)生率、肺泡表面活性物質(zhì)(PS)使用率、無創(chuàng)通氣時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 2組患兒生后臨床資料比較

表4 2組患兒生后并發(fā)癥及治療情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著產(chǎn)科及新生兒科的發(fā)展，超低和極低出生體重兒越來越多見，其存活率也在逐漸上升。但與此同時，BPD發(fā)生率不斷升高，成為早產(chǎn)兒最常見的一種長期并發(fā)癥[1]?；糂PD的早產(chǎn)兒不僅住院時間長，部分BPD患兒后期可合并PPHN，致死率更高,且出院后也更易發(fā)生反復(fù)呼吸道感染[2-3]。超低和極低出生體重兒是BPD的高危人群，國內(nèi)最新關(guān)于BPD的營養(yǎng)指南指出，最好讓患兒第1周攝入熱量達(dá)到120 kcal/(kg·d)[4]，因此本研究選取以生后第7天攝入熱卡大于或等于120 kcal/(kg·d)為分組標(biāo)準(zhǔn)，對比分析圍產(chǎn)事件對超低和極低出生體重兒攝入熱卡的影響，通過分析不同熱卡攝入與超低和極低出生體重兒出生后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性，為臨床管理中不同并發(fā)癥的超低和極低出生體重兒的營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

本研究中，高熱卡組患兒出生胎齡反而更小，考慮與本院對于超低和極低出生體重兒早期進(jìn)行中心靜脈置管或臍靜脈置管、給予足量氨基酸[4 g/(kg·d)]及脂肪乳[3.5 g/(kg·d)]支持有關(guān)，而胎齡偏大的患兒早期經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時，要求更低的滲透壓，導(dǎo)致這部分患兒氨基酸及脂肪乳攝入相對較低。因此，在外周靜脈無法滿足患兒早期營養(yǎng)需求時，應(yīng)盡早進(jìn)行中心靜脈置管。通過比較2組在第1周的輸入液體量，發(fā)現(xiàn)高熱卡組的輸入液體量更多，可能是因為臨床醫(yī)生要對BPD高危兒早期適當(dāng)限液、保證營養(yǎng)支持進(jìn)行權(quán)衡，導(dǎo)致2組間輸入液體量有差異。出生體重為501～1 500 g的早產(chǎn)兒中，可能有1/3合并持續(xù)性PDA，而PDA主要治療手段之一就是限制液量[5]。因此，對于超低和極低出生體重兒，早期具體液量還需結(jié)合其是否有PDA、肺出血等并發(fā)癥來綜合決定。2組間出生體重沒有差異，考慮與本研究中納入的超低出生體重兒例數(shù)偏少有關(guān)，需更多超低出生體重兒樣本量來分析出生體重與早期熱卡攝入的相關(guān)性。

嬰兒出生后，最佳腸道菌群的建立可影響后期腸道功能，分娩方式是影響腸道菌群變化的主要因素之一[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，在生后第3天，自然分娩的新生兒腸道菌群早期以雙歧桿菌多見，而剖宮產(chǎn)的新生兒則以大腸桿菌多見[7]。本研究2組資料對比分析發(fā)現(xiàn)，自然分娩的超低和極低出生體重兒生后，早期更容易達(dá)到目標(biāo)熱卡。不同分娩方式是否會影響早產(chǎn)兒早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開展還有待進(jìn)一步研究。國外有報道指出，極低出生體重兒NEC發(fā)生率為4.5%～8.7%，致死率為20%～30%，超低出生體重兒致死率甚至高達(dá)30%～50.9%[8-9]。產(chǎn)前使用激素可減少NEC發(fā)生風(fēng)險[10]，提示這部分早產(chǎn)兒在生后開奶及加奶更順利，能更早達(dá)到高熱卡狀態(tài)。本研究中，2組資料對比發(fā)現(xiàn)，高熱卡組地塞米松使用率更高，說明產(chǎn)前足療程激素在促進(jìn)胎肺成熟的同時，也有利于嬰兒出生后更快獲得高熱卡支持。國外有不同研究指出，早期給予積極腸內(nèi)營養(yǎng)及較快的加奶速度，并不增加NEC的發(fā)生率[11-13]。本研究中，高熱卡組患兒后期能更早達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)，而2組患兒住院1周內(nèi)、1周后NEC發(fā)病率無差異，說明早期積極開奶聯(lián)合靜脈營養(yǎng)保證熱卡攝入，可縮短達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)時間，但不增加NEC的發(fā)生率。

國內(nèi)關(guān)于超低出生體重兒BPD的多中心研究發(fā)現(xiàn)，BPD的發(fā)生率差異較大，其中2019年開展的調(diào)查中，超低出生體重兒或超未成熟兒BPD發(fā)生率高達(dá)72.2%[14]。BPD的發(fā)生率逐年上升除了考慮與早產(chǎn)兒越來越多外，還與近年來BPD定義和診斷標(biāo)注的不斷更新有關(guān)[15]。本研究中BPD的發(fā)生率為67.2%，與國內(nèi)研究結(jié)果基本一致。2組資料對比發(fā)現(xiàn)，高熱卡組超低和極低出生體重兒住院時間及有創(chuàng)通氣時間更短，說明早期積極營養(yǎng)支持利于疾病恢復(fù)、縮短住院時間，同時可減少長時間有創(chuàng)通氣對肺組織造成的損傷，降低遠(yuǎn)期BPD發(fā)生率。高熱卡組患兒BPD發(fā)生率低不僅與有創(chuàng)通氣時間短有關(guān)，還與早產(chǎn)兒出生后肺泡發(fā)育及修復(fù)需要充足的營養(yǎng)支持理論有關(guān)[4]。2組患兒在無創(chuàng)通氣時間、PS使用、合并NRDS方面無差異，可能與新生兒復(fù)蘇技術(shù)提升、臨床醫(yī)生對NRDS重視并積極治療有關(guān)，因此，NRDS高危的新生兒在出生后應(yīng)盡早、盡可能低使用無創(chuàng)通氣及PS等進(jìn)行治療。

早產(chǎn)兒生后營養(yǎng)至關(guān)重要，不僅能縮短住院時間、降低并發(fā)癥嚴(yán)重程度，還能改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。超低和極低出生體重兒對營養(yǎng)需求更高，這部分患兒是喂養(yǎng)不耐受，發(fā)生NEC、PDA、BPD的高危人群，不能因并發(fā)癥過度限制其早期腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的攝入，需要尋求一個最優(yōu)的營養(yǎng)支持方案。而產(chǎn)前使用激素、加強(qiáng)對胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測、給予孕婦合理的營養(yǎng)指導(dǎo)等都有助于超低和極低出生體重兒早期達(dá)到目標(biāo)熱卡。