王文寧，張 晴，尹新娟

(鄭州人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，河南 鄭州 450001)

慢性腎臟病(CKD)是由腎血管病變、腎小球腎炎及腎小管損傷病變所導(dǎo)致的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙型綜合征[1]。近年來(lái)，CKD已經(jīng)成為危害公共健康的主要疾病之一，我國(guó)成年人CKD患病率為10.8%，患病數(shù)量高達(dá)1.2億[2]。營(yíng)養(yǎng)不良是CKD患者較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，是終末期患者或透析患者病死的主要危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重影響著患者長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量[1,3]。老年CKD患者因味覺(jué)障礙、吞咽困難及胃腸道消化功能紊亂等各種生理功能顯著減退，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率及嚴(yán)重程度顯著提高[4]。本研究擬采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)對(duì)本院老年腎臟病患者進(jìn)行篩查，為早期發(fā)現(xiàn)CKD患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，制定合理的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方案，改善患者預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)[5]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1—7月在本院腎內(nèi)科住院符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的176例CKD患者作為研究對(duì)象，其中男96例，女80例，年齡65～94歲，平均年齡(75.16±6.67)歲。不同CKD分期患者性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡大于或等于65歲；(2)符合腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南中CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)神志清楚，可進(jìn)行有效的語(yǔ)言溝通；(4)患者和家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡小于65歲；(2)患有結(jié)核、腫瘤、甲亢等慢性消耗性疾??；(3)合并急性腎功能不全，或嚴(yán)重心、肺功能不全；(4)長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)代謝功能有影響的藥物，如抗甲狀腺藥物、糖皮質(zhì)激素等；(5)正接受腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)；(6)拒絕參加本研究。CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎損傷病史大于或等于3個(gè)月，伴有或不伴有腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)正常和不正常的病理?yè)p傷，血液或尿液成分異常，影像學(xué)檢查異常；不明原因的GFR下降(<60 mL/min)超過(guò)3個(gè)月，伴有或不伴有腎臟損傷。具體分期如下：GFR≥90 mL/(1.73m2·min)為Ⅰ期，GFR在60～<90 mL/(1.73m2·min)為Ⅱ期，GFR在30～<60 mL/(1.73m2·min)為Ⅲ期，GFR在15～<30 mL/(1.73m2·min)為Ⅳ期，GFR<15 mL/(1.73m2·min)或透析為Ⅴ期。

表1 CKD患者分組情況(n)

1.2方法

1.2.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 采用NRS2002，由專職護(hù)理人員對(duì)全院新住院患者進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并填寫(xiě)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，上傳至醫(yī)院內(nèi)部電子病歷系統(tǒng)。所有操作的護(hù)理人員均經(jīng)過(guò)臨床營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)師定期的專業(yè)培訓(xùn)，能熟練并準(zhǔn)確操作NRS2002表格。受篩檢的所有人員結(jié)果均由專職營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行NRS2002評(píng)分復(fù)核，確保評(píng)分的準(zhǔn)確性。NRS2002篩查評(píng)分共包括疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0～3分)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分(0～3分)及年齡評(píng)分(年齡≥70，評(píng)分增加1分)3個(gè)部分，總評(píng)分為0～7分。NRS2002總評(píng)分大于或等于3分提示患者有營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<3分提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。

1.2.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 (1)患者入院當(dāng)天測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，BMI=體重(kg)/身高(m)2，BMI<18.5 kg/m2為營(yíng)養(yǎng)不良。(2)入院第2天早晨，抽空腹血檢測(cè)生化指標(biāo)，生化指標(biāo)包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、肌酐(SCr)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：ALB<30 g/L為營(yíng)養(yǎng)不良。

2 結(jié) 果

2.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果 176例CKD患者中，有58例(32.95%)NRS評(píng)分大于或等于3分，提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，其中Ⅱ期0例，Ⅲ期18例，Ⅳ期30例，Ⅴ期10例，各期患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)所占的比例分別為0.00%、19.15%、56.60%、71.43%；118例(67.05%)NRS評(píng)分<3分，提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，其中Ⅱ期15例，Ⅲ期76例，Ⅳ期23例，Ⅴ期4例，各期患者營(yíng)養(yǎng)良好所占的比例分別為100.00%、80.85%、43.40%、28.57%。與CKD Ⅱ期比較，CKD Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果

2.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果 176例CKD患者中有19例BMI<18.5 kg/m2，通過(guò)NRS2002診斷存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。157例CKD患者BMI≥18.5 kg/m2，NRS2002評(píng)分大于或等于3分者共39例(24.84%)。43例ALB<30 g/L，通過(guò)NRS2002診斷存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；133例ALB>30g/L患者中，NRS2002評(píng)分大于或等于3分者共15例(11.28%)。NRS2002評(píng)分與BMI、Hb、ALB、PA存在負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與SCr存在正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 NRS2002與各指標(biāo)評(píng)分的相關(guān)性(n=176)

3 討 論

CKD患者因腎功能衰竭導(dǎo)致代謝產(chǎn)物、藥物、毒物蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，從而出現(xiàn)不同程度的食欲減退，加上蛋白質(zhì)從尿中丟失，自身飲食控制不合理，容易引起蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良[6]?；颊吣挲g較大，各器官系統(tǒng)生理功能減退，消化吸收功能較弱，導(dǎo)致對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收、利用較低，對(duì)疾病的耐受性降低，加重營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，而營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)，加速腎功能惡化，甚至引發(fā)多器官功能衰竭，形成惡性循環(huán)，危及生命[4]。目前，臨床上對(duì)CKD的治療主要集中在藥物治療、透析治療等，營(yíng)養(yǎng)治療的應(yīng)用相對(duì)較少。然而，營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象在CKD患者中越來(lái)越突出，營(yíng)養(yǎng)治療也逐漸成為CKD患者治療的重要手段之一，貫穿CKD治療的全過(guò)程。通過(guò)積極的營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療等，CKD患者可以延長(zhǎng)壽命，推遲進(jìn)入透析的時(shí)間。因此，早期識(shí)別CKD患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，減少營(yíng)養(yǎng)不良因素，積極治療營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)改善CKD預(yù)后具有重要意義[7]。

目前臨床上有多種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，評(píng)價(jià)結(jié)果也各不相同，沒(méi)有評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。NRS2002是歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分會(huì)推薦，應(yīng)用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，采用循證醫(yī)學(xué)方法制定，經(jīng)多中心臨床研究認(rèn)定，是目前公認(rèn)的臨床有效篩查工具[8]。NRS2002從患者營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度和年齡3個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估，具有簡(jiǎn)單、易于操作等特點(diǎn)，既能篩查營(yíng)養(yǎng)不足，又能篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，因此得到國(guó)內(nèi)外多個(gè)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的推薦，在臨床上得到較廣泛的應(yīng)用，成為住院患者篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的首選工具[9-13]。學(xué)者在對(duì)重癥胰腺炎、肝膽外科住院及呼吸系統(tǒng)疾病患者的研究中發(fā)現(xiàn)[14-16]，對(duì)不同系統(tǒng)疾病住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，針對(duì)其進(jìn)行及時(shí)、有效的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、延緩病情發(fā)展、協(xié)助疾病治療、縮短住院時(shí)間、改善患者預(yù)后具有積極作用。

目前針對(duì)CKD患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的文獻(xiàn)相對(duì)較少，本研究對(duì)176例CKD住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有58例(32.95%)通過(guò)NRS2002診斷存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，與KATRINA等[17]研究中CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～40%的結(jié)果一致。CKDⅢ期、Ⅳ期、Ⅴ期患者中通過(guò)NRS2002診斷存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者所占比例分別為19.15%、56.60%、71.43%，呈遞增趨勢(shì)，營(yíng)養(yǎng)良好者所占比例分別為80.85%、43.40%、28.57%，呈遞減趨勢(shì)。與Ⅱ期患者比較，Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期患者通過(guò)NRS2002診斷存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明隨著CKD患者疾病嚴(yán)重程度的增加，患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)和比例均升高，這與陳媛等[11]的研究結(jié)果一致。BMI、Hb、ALB、PA等生化檢測(cè)指標(biāo)是營(yíng)養(yǎng)狀況的常用評(píng)價(jià)指標(biāo)。BMI可在一定程度上判斷患者的體型，反映患者蛋白質(zhì)、能量營(yíng)養(yǎng)不良。血清PA、ALB、是反映肝臟合成功能的指標(biāo)，在評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)的攝入及內(nèi)臟蛋白質(zhì)的儲(chǔ)備方面較為靈敏，能較好地反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究176例CKD患者中，BMI<18.5 kg/m2者有19例(14.20%)，ALB<30 g/L者有43例(24.43%)，通過(guò)NRS2002均判定存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。NRS2002評(píng)分與BMI、PA、ALB、Hb等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明NRS2002評(píng)分可以對(duì)老年CKD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)；NRS2002評(píng)分與SCr呈正相關(guān)，說(shuō)明NRS2002評(píng)分在一定程度上還可進(jìn)行腎功能的判斷，這與孔建華等[10]的研究結(jié)果一致。因此，針對(duì)老年CKD患者，早期運(yùn)用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，可早期發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題。針對(duì)此類問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持有助于輔助疾病治療，改善患者預(yù)后。

老年CKD患者多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題，且營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題會(huì)影響到患者的臨床結(jié)局，選擇科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，有助于提高營(yíng)養(yǎng)不良的診斷率，可為及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)支持提供可靠依據(jù)。