王文寧，張 晴，尹新娟

(鄭州人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，河南 鄭州 450001)

慢性腎臟病(CKD)是由腎血管病變、腎小球腎炎及腎小管損傷病變所導致的慢性腎臟結構和功能障礙型綜合征[1]。近年來，CKD已經成為危害公共健康的主要疾病之一，我國成年人CKD患病率為10.8%，患病數(shù)量高達1.2億[2]。營養(yǎng)不良是CKD患者較為常見的一種并發(fā)癥，是終末期患者或透析患者病死的主要危險因素之一，嚴重影響著患者長期生存率和生活質量[1,3]。老年CKD患者因味覺障礙、吞咽困難及胃腸道消化功能紊亂等各種生理功能顯著減退，營養(yǎng)不良發(fā)生率及嚴重程度顯著提高[4]。本研究擬采用營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)對本院老年腎臟病患者進行篩查，為早期發(fā)現(xiàn)CKD患者營養(yǎng)問題，制定合理的臨床營養(yǎng)支持方案，改善患者預后提供科學依據[5]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1—7月在本院腎內科住院符合納入、排除標準的176例CKD患者作為研究對象，其中男96例，女80例，年齡65～94歲，平均年齡(75.16±6.67)歲。不同CKD分期患者性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：(1)患者年齡大于或等于65歲；(2)符合腎臟病預后質量指南中CKD的診斷標準；(3)神志清楚，可進行有效的語言溝通；(4)患者和家屬均知情同意。排除標準：(1)患者年齡小于65歲；(2)患有結核、腫瘤、甲亢等慢性消耗性疾??；(3)合并急性腎功能不全，或嚴重心、肺功能不全；(4)長期應用對代謝功能有影響的藥物，如抗甲狀腺藥物、糖皮質激素等；(5)正接受腸內或腸外營養(yǎng)；(6)拒絕參加本研究。CKD診斷標準：腎損傷病史大于或等于3個月，伴有或不伴有腎小球濾過率(GFR)正常和不正常的病理損傷，血液或尿液成分異常，影像學檢查異常；不明原因的GFR下降(<60 mL/min)超過3個月，伴有或不伴有腎臟損傷。具體分期如下：GFR≥90 mL/(1.73m2·min)為Ⅰ期，GFR在60～<90 mL/(1.73m2·min)為Ⅱ期，GFR在30～<60 mL/(1.73m2·min)為Ⅲ期，GFR在15～<30 mL/(1.73m2·min)為Ⅳ期，GFR<15 mL/(1.73m2·min)或透析為Ⅴ期。

表1 CKD患者分組情況(n)

1.2方法

1.2.1營養(yǎng)風險篩查 采用NRS2002，由專職護理人員對全院新住院患者進行常規(guī)營養(yǎng)風險篩查，并填寫營養(yǎng)風險篩查表，上傳至醫(yī)院內部電子病歷系統(tǒng)。所有操作的護理人員均經過臨床營養(yǎng)科營養(yǎng)師定期的專業(yè)培訓，能熟練并準確操作NRS2002表格。受篩檢的所有人員結果均由專職營養(yǎng)師進行NRS2002評分復核，確保評分的準確性。NRS2002篩查評分共包括疾病嚴重程度評分(0～3分)、營養(yǎng)狀態(tài)評分(0～3分)及年齡評分(年齡≥70，評分增加1分)3個部分，總評分為0～7分。NRS2002總評分大于或等于3分提示患者有營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險，<3分提示患者營養(yǎng)狀況良好。

1.2.2營養(yǎng)評估 (1)患者入院當天測量身高、體重，計算體重指數(shù)(BMI)，BMI=體重(kg)/身高(m)2，BMI<18.5 kg/m2為營養(yǎng)不良。(2)入院第2天早晨，抽空腹血檢測生化指標，生化指標包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、肌酐(SCr)。判斷標準：ALB<30 g/L為營養(yǎng)不良。

2 結 果

2.1營養(yǎng)風險篩查結果 176例CKD患者中，有58例(32.95%)NRS評分大于或等于3分，提示存在營養(yǎng)不良風險，其中Ⅱ期0例，Ⅲ期18例，Ⅳ期30例，Ⅴ期10例，各期患者發(fā)生營養(yǎng)風險所占的比例分別為0.00%、19.15%、56.60%、71.43%；118例(67.05%)NRS評分<3分，提示營養(yǎng)狀態(tài)良好，其中Ⅱ期15例，Ⅲ期76例，Ⅳ期23例，Ⅴ期4例，各期患者營養(yǎng)良好所占的比例分別為100.00%、80.85%、43.40%、28.57%。與CKD Ⅱ期比較，CKD Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 營養(yǎng)風險篩查結果

2.2營養(yǎng)評估結果 176例CKD患者中有19例BMI<18.5 kg/m2，通過NRS2002診斷存在營養(yǎng)不良風險。157例CKD患者BMI≥18.5 kg/m2，NRS2002評分大于或等于3分者共39例(24.84%)。43例ALB<30 g/L，通過NRS2002診斷存在營養(yǎng)不良風險；133例ALB>30g/L患者中，NRS2002評分大于或等于3分者共15例(11.28%)。NRS2002評分與BMI、Hb、ALB、PA存在負相關(P<0.05)，與SCr存在正相關(P<0.05)，見表3。

表3 NRS2002與各指標評分的相關性(n=176)

3 討 論

CKD患者因腎功能衰竭導致代謝產物、藥物、毒物蓄積，水、電解質和酸堿平衡紊亂，從而出現(xiàn)不同程度的食欲減退，加上蛋白質從尿中丟失，自身飲食控制不合理，容易引起蛋白質-能量營養(yǎng)不良[6]。患者年齡較大，各器官系統(tǒng)生理功能減退，消化吸收功能較弱，導致對營養(yǎng)物質的吸收、利用較低，對疾病的耐受性降低，加重營養(yǎng)不良的發(fā)生，而營養(yǎng)不良又會加重腎臟的負擔，加速腎功能惡化，甚至引發(fā)多器官功能衰竭，形成惡性循環(huán)，危及生命[4]。目前，臨床上對CKD的治療主要集中在藥物治療、透析治療等，營養(yǎng)治療的應用相對較少。然而，營養(yǎng)不良的現(xiàn)象在CKD患者中越來越突出，營養(yǎng)治療也逐漸成為CKD患者治療的重要手段之一，貫穿CKD治療的全過程。通過積極的營養(yǎng)治療、藥物治療等，CKD患者可以延長壽命，推遲進入透析的時間。因此，早期識別CKD患者的營養(yǎng)風險，減少營養(yǎng)不良因素，積極治療營養(yǎng)不良，對改善CKD預后具有重要意義[7]。

目前臨床上有多種營養(yǎng)評價方法，評價結果也各不相同，沒有評價營養(yǎng)狀況公認的“金標準”。NRS2002是歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會(ESPEN)和中華醫(yī)學會腸內腸外營養(yǎng)分會推薦，應用于住院患者的營養(yǎng)風險篩查工具，采用循證醫(yī)學方法制定，經多中心臨床研究認定，是目前公認的臨床有效篩查工具[8]。NRS2002從患者營養(yǎng)狀況、疾病嚴重程度和年齡3個方面進行綜合評估，具有簡單、易于操作等特點，既能篩查營養(yǎng)不足，又能篩查營養(yǎng)風險，因此得到國內外多個專業(yè)營養(yǎng)學會的推薦，在臨床上得到較廣泛的應用，成為住院患者篩查營養(yǎng)風險的首選工具[9-13]。學者在對重癥胰腺炎、肝膽外科住院及呼吸系統(tǒng)疾病患者的研究中發(fā)現(xiàn)[14-16]，對不同系統(tǒng)疾病住院患者進行營養(yǎng)風險篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風險的患者，針對其進行及時、有效的營養(yǎng)支持，對改善患者營養(yǎng)狀況、延緩病情發(fā)展、協(xié)助疾病治療、縮短住院時間、改善患者預后具有積極作用。

目前針對CKD患者營養(yǎng)風險篩查的文獻相對較少，本研究對176例CKD住院患者進行營養(yǎng)風險和營養(yǎng)狀況評估，結果發(fā)現(xiàn)有58例(32.95%)通過NRS2002診斷存在營養(yǎng)不良風險，與KATRINA等[17]研究中CKD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～40%的結果一致。CKDⅢ期、Ⅳ期、Ⅴ期患者中通過NRS2002診斷存在營養(yǎng)不良風險患者所占比例分別為19.15%、56.60%、71.43%，呈遞增趨勢，營養(yǎng)良好者所占比例分別為80.85%、43.40%、28.57%，呈遞減趨勢。與Ⅱ期患者比較，Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期患者通過NRS2002診斷存在營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明隨著CKD患者疾病嚴重程度的增加，患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險和比例均升高，這與陳媛等[11]的研究結果一致。BMI、Hb、ALB、PA等生化檢測指標是營養(yǎng)狀況的常用評價指標。BMI可在一定程度上判斷患者的體型，反映患者蛋白質、能量營養(yǎng)不良。血清PA、ALB、是反映肝臟合成功能的指標，在評價機體蛋白質的攝入及內臟蛋白質的儲備方面較為靈敏，能較好地反映患者的營養(yǎng)狀況。本研究176例CKD患者中，BMI<18.5 kg/m2者有19例(14.20%)，ALB<30 g/L者有43例(24.43%)，通過NRS2002均判定存在營養(yǎng)不良風險。NRS2002評分與BMI、PA、ALB、Hb等營養(yǎng)指標呈負相關，說明NRS2002評分可以對老年CKD患者進行營養(yǎng)評價；NRS2002評分與SCr呈正相關，說明NRS2002評分在一定程度上還可進行腎功能的判斷，這與孔建華等[10]的研究結果一致。因此，針對老年CKD患者，早期運用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查，定期進行營養(yǎng)監(jiān)測，可早期發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)相關問題。針對此類問題及時進行腸內、腸外營養(yǎng)支持有助于輔助疾病治療，改善患者預后。

老年CKD患者多存在不同程度的營養(yǎng)相關問題，且營養(yǎng)問題會影響到患者的臨床結局，選擇科學的營養(yǎng)風險篩查工具，有助于提高營養(yǎng)不良的診斷率，可為及時有效的營養(yǎng)支持提供可靠依據。