陳雅芳，張金英，卓識(shí)途

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 泉州 362000)

卒中又稱急性腦血管病，包括出急性血性卒中和急性缺血性卒中，急性缺血性卒中占比較大，急性出血轉(zhuǎn)化性卒中相對(duì)較少。卒中的致殘率高、病死率高，是我國(guó)人口死亡的第一位原因，也是世界第二位死亡原因[1]。醒后急性缺血性卒中是指睡前無急性缺血卒中，醒時(shí)發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中的患者，其發(fā)病時(shí)間不確定，在急性缺血性卒中患者中約占1/4[2]。對(duì)于急性缺血性卒中患者而言，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是目前公認(rèn)的靜脈溶栓治療發(fā)病4.5 h內(nèi)最安全且有效的藥物[3]。然而，rt-PA治療最常見、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是出血轉(zhuǎn)化[4]。越來越多的研究證實(shí)，應(yīng)用多模式核磁共振成像(MRI)指導(dǎo)rt-PA治療醒后急性缺血性卒中，有效且安全，能提高靜脈溶栓率，在臨床上應(yīng)用越來越廣[5]。對(duì)于醒后急性缺血性卒中患者，由于時(shí)間不明確且較長(zhǎng)，應(yīng)用多模式MRI指導(dǎo)rt-PA治療的出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率如何，以及出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素有哪些，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道相對(duì)較少。因此，本研究將對(duì)本院的多模式MRI指導(dǎo)rt-PA治療醒后急性缺血性卒中的臨床資料進(jìn)行分析，進(jìn)而探討該治療的出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年2月至2021年12月收治的醒后急性缺血性卒中患者作為研究對(duì)象，患者均應(yīng)用多模式MRI指導(dǎo)rt-PA治療。根據(jù)2018中國(guó)急性缺血性卒中診治指南標(biāo)準(zhǔn)，確定急性缺血性卒中、醒后急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及rt-PA治療的禁忌證及適應(yīng)證[6]。入選標(biāo)準(zhǔn)：起病時(shí)間大于4.5 h，小于10 h的醒后急性缺血性卒中患者；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分小于或等于8分；年齡18～80歲；頭顱MRI彌散加權(quán)成像(DWI)/液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)不匹配；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：起病時(shí)間小于或等于4.5 h的醒后急性缺血性卒中患者；既往有遺留“偏癱”等神經(jīng)功能缺損的腦血管病后遺癥患者。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 采用rt-PA(德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè)公司)治療，給予rt-PA 0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)。其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)微泵滴入60 min治療。治療后24 h復(fù)查頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)，若排除出血轉(zhuǎn)化，給予缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防。每例患者由專人收集。收集患者年齡、性別、腦血管病危險(xiǎn)因素[如高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)(房顫)等]、Toast分型、頭顱影像學(xué)指標(biāo)等詳細(xì)的臨床資料。出血轉(zhuǎn)化評(píng)定：根據(jù)復(fù)查頭顱CT檢查結(jié)果，明確是否有出血轉(zhuǎn)化評(píng)定。根據(jù)有無出血轉(zhuǎn)化，將研究對(duì)象分為出血轉(zhuǎn)化組和無出血轉(zhuǎn)化組。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料比較 36例患者中，出血轉(zhuǎn)化3例(出血轉(zhuǎn)化組)，無出血轉(zhuǎn)化33例(無出血轉(zhuǎn)化組)。2組間性別、高血壓、糖尿病、房顫、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓前血壓、溶栓后2 h血壓、溶栓前國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、溶栓前血糖、溶栓前低密度脂蛋白等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組在年齡方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般臨床資料比較

2.2出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素多因素分析 出血轉(zhuǎn)化組患者更多為老年患者，2組患者臨床特征的不平衡，可能會(huì)混淆年齡和出血轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系。為研究年齡是否是出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立因素，將靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化作為因變量(無出血轉(zhuǎn)化賦值0，有出血轉(zhuǎn)化賦值1)，年齡、性別、溶栓前NIHSS評(píng)分、高血壓、糖尿病、房顫作為自變量進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡為出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(B=71.022，SE=73.94，χ2(Wald)=5.637，P=0.04，OR=1.23，95%置信區(qū)間為0.169～8.96)。

3 討 論

缺血性卒中嚴(yán)重危害人們的健康。多項(xiàng)研究顯示，缺血性卒中發(fā)生導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧壞死，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，壞死范圍越來越大。因此，早期開通堵塞血管是治療缺血性卒中的關(guān)鍵[7-9]。rt-PA治療缺血性卒中為臨床上首選的治療方案，可有效開通堵塞血管，但靜脈溶栓可能增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)不僅阻礙了臨床上靜脈溶栓的開展，且危及患者生命。通過多模式MRI指導(dǎo)rt-PA治療醒后急性缺血性卒中有效，但醒后急性缺血性卒中靜脈溶栓出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)如何，有哪些因素可能導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加，尚有待明確。開展rt-PA治療醒后急性缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素研究，具有重要的臨床意義。

本研究中，多模式MRI指導(dǎo)rt-PA治療醒后急性缺血性卒中患者36例，共3例發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，發(fā)生率約為8.33%，高于歐洲急性卒中協(xié)作研究Ⅲ等大型臨床研究的2.4%[10]，但后者的靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5 h內(nèi)，而本研究的靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5～10 h。

本研究結(jié)果顯示，年齡是多模式MRI指導(dǎo)rt-PA治療醒后急性缺血性卒中患者出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，這也得到國(guó)內(nèi)外許多研究的支持。FAN等[11]研究了發(fā)作4.5 h內(nèi)接受rt-PA藥物治療的306例急性缺血性卒中患者，結(jié)果顯示，年齡大于或等于68歲會(huì)增加rt-PA給藥后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。這可能是因?yàn)榛颊吣挲g越大，血管動(dòng)脈硬化加劇，血管壁的脆性增大，通透性增加，當(dāng)血栓被rt-PA治療溶解后容易出現(xiàn)再灌注損傷，更容易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。

本研究中，不論是單因素分析還是多因素分析，溶栓前NIHSS評(píng)分均與醒后急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療出血轉(zhuǎn)化無關(guān)，這與YANG等[12]的報(bào)道結(jié)果類似。后者對(duì)超過6 h窗口且入院時(shí)有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙(NIHSS評(píng)分為大于或等于11分)，給予rt-PA局部溶栓治療后，患者癥狀明顯改善，復(fù)查CT未見出血轉(zhuǎn)化，2周后均恢復(fù)良好。也有學(xué)者認(rèn)為，基線NIHSS評(píng)分大于17.5分為急性缺血性卒中患者靜脈溶栓出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)論不一致，可能是因?yàn)楸狙芯咳虢M患者溶栓前NIHSS評(píng)分小于或等于8分。

魏衡等[13]收集143例發(fā)病4.5 h內(nèi)、行rt-PA靜脈溶栓且臨床資料完整的急性缺血性卒中患者作為研究對(duì)象,通過單因素和logistic回歸分析篩選靜脈溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，房顫為靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。張鳳英等[14]報(bào)道，糖尿病是rt-PA靜脈溶栓治療出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。其選取86例靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者臨床資料進(jìn)行研究,其中14例靜脈溶栓后發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化。多因素分析結(jié)果顯示，糖尿病是急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鄭偉等[15]分析120例靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化性患者28例。多因素logistic回歸分析顯示，合并高血壓是急性缺血性卒中患者溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化性轉(zhuǎn)化發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究中，不論是單因素分析還是多因素分析，房顫、糖尿病、高血壓均與醒后急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療出血轉(zhuǎn)化無關(guān)，這可能是因?yàn)楸狙芯坎〈嬖趩沃行摹⑷〔膮^(qū)域少、病例數(shù)較少等局限，今后將繼續(xù)收集病例開展進(jìn)一步研究。

綜上所述，年齡是多模式MRI指導(dǎo)rt-PA治療醒后急性缺血性卒中患者出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)多加重視，提前防范。