王燕 蘇倩 湯小紅

關(guān)鍵詞：COC ?安全 ?獲益

【中圖分類號(hào)】 ?G644.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）15--01

COC的研究進(jìn)展情況：一是雌激素劑量越來越少，雌激素含量從最早1957年的150ug;上世紀(jì)60-70年代炔雌醇50-100ug;1968年英國炔雌醇50ug;1973年COC含炔雌醇30ug;1988年COC含炔雌醇20ug。降低雌激素含量，目的是減輕或避免雌激素的副作用，如：惡心、嘔吐、乳房脹痛、水鈉潴留、靜脈血栓等。二是孕激素從第一代炔諾酮發(fā)展到第四代的屈螺酮，屈螺酮有天然孕酮的生理活性，并具有抗雄激素和抗鹽皮質(zhì)激素的作用。三是服藥方案的變化，從最初21天或22天，到現(xiàn)在21+7天方案，近年來優(yōu)思悅24+4方案，有效片是24天能更好地抑制HPO軸抑制排卵，降低激素波動(dòng)水平減少激素撤退相關(guān)癥狀的發(fā)生率，并且連續(xù)服藥防止漏服的發(fā)生，使用者的依從性會(huì)更好。

COC的作用機(jī)制：COC是由高效雌孕激素組成的復(fù)方制劑，兩者通過HPO軸抑制排卵、使宮頸粘液變稠不利于精子穿透、改變輸卵管功能和子宮內(nèi)膜形態(tài)與功能使內(nèi)膜發(fā)育與胚胎發(fā)育不同步達(dá)到避孕，低劑量雌激素有支持子宮內(nèi)膜的完整性從而減少點(diǎn)滴出血。

WHO：關(guān)于低劑量COC適用范圍分4級(jí) ? 1級(jí)：使用這種避孕方法無任何限制。2級(jí)：使用這種避孕方法益處大于風(fēng)險(xiǎn)。3級(jí)：使用這種避孕方法風(fēng)險(xiǎn)大于益處。4級(jí)：使用這種避孕方法存在不可接受的健康風(fēng)險(xiǎn)。

COC常見安全性顧慮：不良反應(yīng)：1.不規(guī)則出血;2.體重增加;3.乳房脹痛。4.情緒改變;5.惡心、嘔吐、腹脹、色素沉著等。導(dǎo)致患者有顧慮或者服藥依從性差。

長期安全性：1.癌癥方面：COC顯著降低結(jié)、直腸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、淋巴和造血系統(tǒng)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，不增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但如果是BRCA1和BRCA2突變的基因攜帶者，可能更易患乳腺癌和卵巢癌，則要注意監(jiān)測(cè)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位的癌變。如果存在高危HPV感染者可能增加患宮頸癌的幾率，故要定期做宮頸癌篩查。

2.生育與出生缺陷方面：WHO：既往高水平證據(jù)已表明COC不會(huì)引起胎兒出生缺陷。COC不影響生育，停藥后生育力即可恢復(fù)可妊娠無需等待。Bracken對(duì)12項(xiàng)前瞻性研究進(jìn)行了meta分析。結(jié)果顯示，在使用COC期間或妊娠期間誤服了COC，均不增加子代畸形風(fēng)險(xiǎn)，適用于大多數(shù)健康女性。

3.適應(yīng)癥和禁忌癥：WHO規(guī)定年齡40歲以下無禁忌癥健康女性均可使用。禁忌癥主要包括肝腎功能損害、肥胖、高血壓、血栓高風(fēng)險(xiǎn)、35歲以上吸煙、有血栓家族史的人群。WHO指南：排除“危險(xiǎn)”因素，使用COC沒有限制，健康女性長期使用COC安全、有效、有益。但每年都應(yīng)堅(jiān)持做婦科檢查、乳腺檢查、宮頸涂片及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些疾病。

COC臨床應(yīng)用：

1.AUB-E引起月經(jīng)過多：COC可規(guī)律月經(jīng)，減少月經(jīng)量，尤其是有生育要求月經(jīng)量過多，排除禁忌，COC是一線推薦。

2.痛經(jīng)：COC是有避孕需求緩解原發(fā)性痛經(jīng)的一線方案。

3.子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥：緩解子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥引起盆腔痛;預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，若沒有禁忌癥可以長期使用;COC可使子宮內(nèi)膜和異位的子宮內(nèi)膜萎縮，使月經(jīng)量減少和痛經(jīng)減輕。

4.含屈螺酮的COC可有效改善經(jīng)前期癥狀，減輕因水鈉潴留引起體重增加及相關(guān)癥狀，減輕痤瘡和皮脂溢，對(duì)BP及血脂代謝有利。

5.COC非常適合人工流產(chǎn)后立即使用，減少流產(chǎn)感染，長期使用減少盆腔感染，減少內(nèi)異癥的發(fā)生，降低意外妊娠和預(yù)防異位妊娠的發(fā)生，堅(jiān)持服用還可減少月經(jīng)異常的發(fā)生率，有研究可防止卵巢早衰的發(fā)生。

6.治療AUB，COC用于AUB止血和調(diào)整周期 ，尤其在止血方面明顯優(yōu)于單用孕激素止血，COC的止血率更高，止血所用的時(shí)間更短。急性AUB患者大多每天使用2-3次，淋漓出血每日使用1次，大多數(shù)出血可在1-3天完全停止。對(duì)于青春期和育齡期婦女異常子宮出血AUB-O首選COC止血及止血后調(diào)整周期。

7.WHO指南：COC相對(duì)其他避孕方法避孕效果更可靠、續(xù)用率高、還可高效預(yù)防異位妊娠。

8.COC治療多囊卵巢綜合征，可調(diào)整月經(jīng)周期，防止子宮內(nèi)膜增生，治療高雄激素血癥、痤瘡、多毛等。

結(jié)論：一是作為醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握COC的最前沿研究文獻(xiàn)、臨床指南，做到了然于心，才能更好地為患者選擇合適的治療方案。二是做好用藥前宣講是關(guān)鍵：講解COC的作用機(jī)理、不良反應(yīng)及對(duì)女性的獲益;指導(dǎo)服藥方法嚴(yán)格遵醫(yī)囑，避免漏服、隨意停藥，尤其是不良反應(yīng)的發(fā)生要提早宣講;消除服藥者對(duì)未來生育力的疑慮;正確認(rèn)識(shí)COC的不良反應(yīng)，大多數(shù)使用者3-6個(gè)月后癥狀就會(huì)消失;COC不能預(yù)防性傳播疾病。

綜上所述，COC的主要目標(biāo)是避孕避免非意愿妊娠，在避孕同時(shí)獲得額外的受益。在高效避孕的同時(shí)，最大程度防止或減輕心血管疾病等不良反應(yīng)。由于使用COC的婦女個(gè)體及臨床情況十分復(fù)雜，目前在COC應(yīng)用方面還存在許多尚待解決的問題，因此，在今后的工作中還需要通過深入研究及臨床實(shí)踐，進(jìn)一步完善。首次開具COC處方時(shí)加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，確保女性獲得服用COC的適當(dāng)信息，特別是告知服用者遵守處方用藥方案的重要性。積極科普、宣傳、指導(dǎo)及推廣應(yīng)用COC是保障婦女享有計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高婦女自我保護(hù)意識(shí)，保障生殖健康，預(yù)防和降低非意愿妊娠、保護(hù)生育力和治療相關(guān)疾病的有力保障。

參考文獻(xiàn)：

①《COC共識(shí)》 復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)專家組

②山西省出版社李艷 ?賈彤主編《婦科內(nèi)分泌知識(shí)輕松學(xué)》

③人民衛(wèi)生出版社薛敏主編《婦科內(nèi)分泌診療手冊(cè)》