陳蘭

關(guān)鍵詞：兒童難治性肺炎支原體肺炎;發(fā)病機(jī)制;診療方案;

【中圖分類(lèi)號(hào)】 ?R375+.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）15--01

肺炎支原體是兒科常見(jiàn)病，相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)[1]，兒童難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病率正呈逐年上升趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)為大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗生素的耐藥性、過(guò)度免疫反應(yīng)和混合感染等現(xiàn)象[2]。發(fā)熱、咳嗽、喘息等為患兒發(fā)病的臨床癥狀，因其病情較為復(fù)雜，臨床極易出現(xiàn)誤診情況[3]。近年來(lái)兒童難治性肺炎支原體肺炎逐漸引起臨床醫(yī)學(xué)研究者的關(guān)注，大量臨床實(shí)踐研究也未能完全明確此病的發(fā)病機(jī)制，多數(shù)研究者主張兒童難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病原因與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的過(guò)分使用密切相關(guān)，不僅如此，還與免疫紊亂、多重細(xì)菌感染也密不可分[4]。鑒于此，本報(bào)告總結(jié)我院兒科收治的難治性肺炎支原體肺炎患兒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，探討患兒發(fā)病的主要因素，意在為臨床后續(xù)診斷和治療方案提供有力借鑒，對(duì)預(yù)防兒童院感也具有積極意義，現(xiàn)將具體研究報(bào)告展示如下。

1 兒童難治性肺炎支原體肺炎

目前對(duì)于兒童難治性肺炎支原體肺炎尚未能夠標(biāo)準(zhǔn)定義，但中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)呼吸組于2015年提出專(zhuān)家共識(shí)[5]，只要符合相關(guān)特點(diǎn)即可診斷為難治性支原體肺炎，主要包括患兒已進(jìn)行7天以上時(shí)間的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至加重，并存在肺部多處組織器官的損傷，病程超過(guò)3～4周，符合上述條件者即可確診為難治性支原體肺炎。

2 發(fā)病機(jī)制

研究發(fā)現(xiàn)[6]，兒童難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制主要表現(xiàn)如下。

2.1 兒童免疫應(yīng)答過(guò)程失調(diào)：檢測(cè)感染患兒的免疫球蛋白水平、T淋巴細(xì)胞表面抗原表達(dá)等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患兒的T細(xì)胞中CD+4T、CD+3/CD25等免疫活化細(xì)胞的表達(dá)明顯不如非感染期，而CD+8T明顯增加，提示感染患兒的CD+4T細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)不足情況，患兒的細(xì)胞免疫功能紊亂，而抗感染過(guò)程中免疫力不足會(huì)使T淋巴細(xì)胞被活化，從而降低患兒的免疫功能[7]。由此可見(jiàn)，T細(xì)胞數(shù)量不足、細(xì)胞功能出現(xiàn)活化障礙都是造成兒童難治性支原體肺炎的主要因素，基于此種情況即使加用大量的抗生素，也無(wú)法取得理想的臨床療效，從而使患兒長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法痊愈[8]。

2.2 耐藥性形成：臨床治療多采取大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，如羅紅霉素、阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素等[9]，患兒使用藥物后核抗體結(jié)合抗生素，會(huì)出現(xiàn)堿基點(diǎn)突變現(xiàn)象，減弱抗生素和核糖體的親和力，影響抗生素的抑菌效果，以致產(chǎn)生耐藥性。研究顯示[10]，支原體肺炎會(huì)阻礙大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，從而形成鈍化酶，破壞大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素結(jié)構(gòu)，使其喪失抗菌效果，形成耐藥性。

2.3 合并感染：患兒臨床發(fā)病后，通常會(huì)與肺炎鏈球菌、呼吸道合胞病毒、流感病毒等致病菌出現(xiàn)合并感染情況，主要是因?yàn)殡y治性肺炎支原體肺炎患兒的細(xì)胞免疫和體液免疫發(fā)生了功能紊亂所引發(fā)的，而合并感染會(huì)加劇B細(xì)胞分泌，加重患兒機(jī)體免疫受損情況，并增加肺外并發(fā)癥概率[11]。

3 診斷

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：采用肺功能測(cè)試系統(tǒng)等設(shè)備檢測(cè)患兒的C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、鐵蛋白、降鈣素原等指標(biāo)，水平升高代表已發(fā)生難治性肺炎支原體肺炎，特別是血沉的升高，可將其作為識(shí)別難治性肺炎支原體肺炎的關(guān)鍵判定指標(biāo)[12]。

3.2 影像學(xué)檢查：肺部影像學(xué)檢查可見(jiàn)患兒肺部存在大片的高密度均勻?qū)嵱埃挥谟蚁路?，同時(shí)合并胸腔積液和肺不張，病變部位>2/3肺葉，CT值>40HU，確診為難治性肺炎支原體肺炎。而超聲影像學(xué)檢查可見(jiàn)患兒的器官黏膜表現(xiàn)出脫落或壞死的情況，氣管腔內(nèi)分泌物較多，阻塞氣道，引起患兒的呼吸困難，以上情況分析為難治性肺炎支原體肺炎[13]。

4 治療方案

4.1 抗菌類(lèi)藥物：阿奇霉素、紅霉素是臨床用于抗支原體感染的首要選擇[14]，但隨著耐藥性的不斷增加，現(xiàn)今臨床治療多數(shù)選擇多西環(huán)素、米諾環(huán)素等四環(huán)素類(lèi)抗生素。該類(lèi)抗菌藥物能夠抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，從而達(dá)到抗感染目的。但因兒童年齡限制，四環(huán)素類(lèi)藥物的過(guò)度使用會(huì)影響患兒的牙釉質(zhì)發(fā)育，影響正常生長(zhǎng)，故年齡未滿8歲的兒童不適用。氟喹諾酮類(lèi)藥物也具有強(qiáng)力的抗感染效果，但影響的是兒童軟骨發(fā)育，加之個(gè)別患兒用藥后效果并不顯著，故而該類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用率低。研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)丙沙星可與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，不良反應(yīng)少，靜脈滴注，療效較為理想[15]。

4.2 激素治療：因難治性肺炎支原體肺炎患兒的免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)[16]，導(dǎo)致其肺內(nèi)和肺外的系統(tǒng)會(huì)遭受不同程度的損害，所以除抗感染治療外還要予以激素類(lèi)藥物，如甲潑尼龍靜脈注射可以改善患兒受損的系統(tǒng)[17]。但當(dāng)患兒出現(xiàn)連續(xù)性發(fā)熱或高熱、超高熱時(shí)，需要加大激素藥物量，每日增至10mg/kg，持續(xù)進(jìn)行3天的靜脈滴注，方可見(jiàn)效。

4.3 免疫調(diào)節(jié)劑治療：檢測(cè)難治性肺炎支原體肺炎患兒的CRP不高時(shí)，可以采用丙種球蛋白進(jìn)行治療，阻斷病情，封閉免疫，以免患兒的免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)[18]。像匹多莫德能夠?qū)Ψ翘禺愋悦庖咂鸬揭欢ù碳?，并?duì)細(xì)胞、體液等發(fā)揮免疫作用。胸腺五肽也是一種常見(jiàn)的免疫制劑，臨床常將其用來(lái)提高CD+3、CD+4、CD+4/CD+8的水平，還能有效減少CD+8，以此提升患兒機(jī)體免疫功能。

4 結(jié)語(yǔ)

兒童難治性肺炎支原體肺炎是由于各種因素相互作用造成，與耐藥、免疫功能失調(diào)、合并感染等有關(guān)[19]。臨床治療基于抗感染聯(lián)合糖皮質(zhì)激素療效確切。調(diào)查顯示[20]，兒童難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病率在全世界飯內(nèi)都呈逐年升高狀態(tài)，因此，應(yīng)加強(qiáng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物規(guī)范使用，還需不斷探索藥物治療靶點(diǎn)，方能有效防治兒童難治性肺炎支原體肺炎，提升患兒及其家庭的生活質(zhì)量。

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