張葦，王丹丹，呂會(huì)力，史艷萍，鄭蔚

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，消毒供應(yīng)中心，河南 鄭州 450000）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是通過血管內(nèi)插管將體內(nèi)部分血液引出體外，經(jīng)膜肺氧合器氧合血液，氧合后的血液在動(dòng)力泵的推動(dòng)下回到靜脈或動(dòng)脈，主要用于搶救呼吸、循環(huán)衰竭的危重癥患者［1］。近年來，國內(nèi)外醫(yī)院危重癥中心逐漸開展ECMO技術(shù)［2］，ECMO團(tuán)隊(duì)中護(hù)士的構(gòu)成比占50%以上［3］，作為床旁護(hù)士、ECMO護(hù)理專家、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士等，主要負(fù)責(zé)維持和管理ECMO管路運(yùn)行、提供ECMO患者的護(hù)理需求、安全轉(zhuǎn)運(yùn)ECMO患者［4］。這對(duì)ECMO護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)水平提出了更高要求。但在實(shí)際ECMO護(hù)理中，護(hù)士常因培訓(xùn)不到位，而存在操作不規(guī)范、配合不熟練，病情觀察及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力不足等問題，導(dǎo)致護(hù)士護(hù)理信心減弱，造成嚴(yán)重的心理壓力，影響工作質(zhì)量［5］。因此，加強(qiáng)ECMO護(hù)理教學(xué)至關(guān)重要?；旌鲜綄W(xué)習(xí)是指通過線上與線下相結(jié)合的方式進(jìn)行教學(xué)，以學(xué)生為中心，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性、積極性，同時(shí)發(fā)揮教師監(jiān)督、引導(dǎo)、啟發(fā)教學(xué)的作用［6－7］，其在不同高校培訓(xùn)中取得了較好的效果［8－9］，但針對(duì)ECMO護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)鮮有報(bào)道。目前河南省三級(jí)醫(yī)院ECMO護(hù)理培訓(xùn)覆蓋率不高，但對(duì)ECMO培訓(xùn)的需求較高［10］。因此，本研究旨在應(yīng)用混合式教學(xué)探討其在ECMO護(hù)理教學(xué)中的作用，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料便利選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院危重癥醫(yī)療中心（ICU）的88名護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（44例）和干預(yù)組（44例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在ICU工作時(shí)間≥12個(gè)月的注冊(cè)護(hù)士；（2）近6個(gè)月內(nèi)未參加ECMO相關(guān)護(hù)理培訓(xùn)；（3）知情同意且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本科室進(jìn)修、實(shí)習(xí)的護(hù)士；（2）1 a內(nèi)因休假、外出進(jìn)修等≥3個(gè)月不在崗的護(hù)士；（3）已熟練掌握ECMO護(hù)理的資深護(hù)士。對(duì)照組年齡21～31歲，平均（24.23±0.83）歲；女30例，男14例；本科28例，大專16例。干預(yù)組年齡21～32歲，平均（23.87±0.91）歲；女33例，男12例；本科27例，大專17例。兩組護(hù)士一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 接受傳統(tǒng)的ECMO護(hù)理培訓(xùn)方法。由帶教組長結(jié)合科室ECMO護(hù)理流程及手冊(cè)為護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。共培訓(xùn)4周。每周2個(gè)課時(shí)，每個(gè)課時(shí)45～60 min。培訓(xùn)內(nèi)容包括ECMO基礎(chǔ)知識(shí)和專科知識(shí)、護(hù)理方法及護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)、注意事項(xiàng)等；主要采用幻燈片講解、現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)、觀看相關(guān)視頻、操作演示等方式進(jìn)行培訓(xùn)，并將培訓(xùn)視頻發(fā)至微信群，護(hù)士可反復(fù)觀看。

1.2.2 觀察組 接受線上聯(lián)合線下的混合式學(xué)習(xí)模式。（1）成立培訓(xùn)小組。小組成員包括1名教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教組長、1名主任醫(yī)師、1名病區(qū)護(hù)士長、2名從事重癥護(hù)理10 a及以上工作經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師。實(shí)施干預(yù)前由帶教組長對(duì)小組成員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。（2）構(gòu)建干預(yù)方案。由研究者根據(jù)科室ECMO護(hù)理流程及培訓(xùn)手冊(cè)、國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)10名護(hù)士進(jìn)行質(zhì)性訪談，了解護(hù)士ECMO護(hù)理知識(shí)存在的不足及培訓(xùn)需求，構(gòu)建本研究培訓(xùn)初稿，并經(jīng)過專家咨詢、預(yù)實(shí)驗(yàn)等確定培訓(xùn)方案最終稿。（3）實(shí)施培訓(xùn)方案。①線上。主要依托“智慧樹課堂”網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行理論授課以及知識(shí)答疑，帶教組長將教學(xué)課程上傳至平臺(tái)，共有8節(jié)課程，每節(jié)45～60 min，每周學(xué)習(xí)2個(gè)課時(shí)，共4周。護(hù)士在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行學(xué)習(xí)，研究者在后臺(tái)關(guān)注學(xué)習(xí)進(jìn)度，對(duì)學(xué)習(xí)進(jìn)度異常的護(hù)士進(jìn)行提醒督促。學(xué)習(xí)結(jié)束后，護(hù)士可以發(fā)表自己的想法和意見，研究者再次針對(duì)護(hù)士提出的問題進(jìn)行分析解答，同時(shí)研究者制定知識(shí)問卷，護(hù)士需在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)作答并提交。不合格者需重新學(xué)習(xí)相關(guān)課程并繼續(xù)作答。②線下。線下培訓(xùn)主要以體驗(yàn)式教學(xué)為主，共培訓(xùn)4周。第1周：基于問題的模擬學(xué)習(xí)。由帶教組長根據(jù)ECMO護(hù)理常見問題設(shè)置問題情境，將44名護(hù)士分為4組，每組11人，選取1名組員作為組長，組長與組員一起就問題進(jìn)行分析，并由1名組員就問題出現(xiàn)的原因、解決問題的方法等進(jìn)行匯報(bào)，研究小組就每組匯報(bào)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，給予肯定并指出存在的不足之處。第2周：案例分析。根據(jù)護(hù)理過程中遇到的典型案例進(jìn)行分析。如患者ECMO置管期間，為維護(hù)管路、防止管路滑脫，部分床旁護(hù)士會(huì)減少患者翻身次數(shù)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)壓力性損傷等案例。每組進(jìn)行1個(gè)案例分析，找到存在的問題及正確的處理方法，并由另外一組進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，研究小組進(jìn)行全程督導(dǎo)。第3周：模擬演練。由帶教組長在學(xué)習(xí)室進(jìn)行各項(xiàng)操作的演示，護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)并根據(jù)自己的時(shí)間進(jìn)行練習(xí)。在第3周末同樣采用一組操作，另一組進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的方式進(jìn)行演示，促進(jìn)大家共同參與。內(nèi)容主要包括ECMO機(jī)器的使用、患者消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)護(hù)理、液體平衡狀態(tài)護(hù)理、皮膚護(hù)理、出血、抗凝問題護(hù)理等。針對(duì)不熟練的操作，由帶教組長再次進(jìn)行講解和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，加強(qiáng)記憶。第4周：歸納總結(jié)?？偨Y(jié)以上3周的培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況，指出每組護(hù)士培訓(xùn)過程中的積極性和完成度，給予充分的肯定，并強(qiáng)調(diào)其中可以加強(qiáng)完善的部分，最后當(dāng)場(chǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)問卷收集。

1.3 觀察指標(biāo)（1）ECMO護(hù)理知信行調(diào)查問卷。本研究小組依據(jù)研究目的及ECMO護(hù)理流程的詳細(xì)內(nèi)容 自 行 設(shè) 計(jì)［11－12］。內(nèi) 容 包 括ECMO 護(hù) 理 知 識(shí)（17個(gè)條目）、護(hù)理信念（7個(gè)條目）、護(hù)理行為（13個(gè)條目），共37個(gè)條目。每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分為0～4分，總分為105分。得分越高說明護(hù)士ECMO護(hù)理知信行水平越高。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.882。（2）ICU護(hù)士崗位勝任力問卷。本研究小組參照ICU?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行編制［13］。內(nèi)容包括32個(gè)條目，3個(gè)維度：專業(yè)知識(shí)／技術(shù)能力、臨床思維能力、管理／發(fā)展能力等。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行自評(píng)，計(jì)為0～4分?？偡譃?～92分，得分越高其崗位勝任力水平越高。該問卷Cronbach’sα為0.857。（3）護(hù)士培訓(xùn)滿意度問卷。由研究小組設(shè)計(jì)，總分為100分，得分＜60分評(píng)為為不滿意，60～80分評(píng)為滿意，得分＞80分評(píng)為非常滿意，滿意與非常滿意者均評(píng)定為總滿意。由研究者本人分別在兩組護(hù)士培訓(xùn)前、培訓(xùn)后進(jìn)行資料收集和整理，問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士ECMO護(hù)理知信行評(píng)分培訓(xùn)前兩組護(hù)士ECMO護(hù)理知識(shí)、信念、行為評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），培訓(xùn)后兩組護(hù)士ECMO護(hù)理知識(shí)、信念、行為評(píng)分及總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士ECMO護(hù)理知信行評(píng)分比較（±s，分）

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士ECMO護(hù)理知信行評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前相比，a P＜0.05。

知識(shí)信念行為總分組別 例數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 46 38.95±12.22 43.23±9.46a 12.45±5.68 16.23±6.02a 31.41±8.76 35.57±6.17a 82.82±13.12 95.02±15.29干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后a觀察組 45 39.84±11.84 48.59±9.35a 13.23±5.11 21.50±4.29a 30.32±8.68 41.45±5.67a 83.39±11.61 111.55±15.86a t 0.346 2.660 0.671 4.728 0.587 4.659 0.119 6.82 4 P .001 0.731 0.009 0.504 ＜0.001 0.559 ＜0.001 0.905 ＜0

2.2 ICU護(hù)士崗位勝任力評(píng)分培訓(xùn)前兩組護(hù)士崗位勝任力各維度評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；培訓(xùn)后兩組患者護(hù)士崗位勝任力各維度評(píng)分及總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士崗位勝任力評(píng)分比較（±s，分）

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士崗位勝任力評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前相比，a P＜0.05。

知識(shí)／技術(shù)能力臨床思維能力管理／發(fā)展能力總分組別 例數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 44 35.20±6.14 40.45±6.37a 20.41±3.90 23.27±2.76a 12.45±4.69 15.75±4.17a 68.07±10.45 79.48±8.66干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后a觀察組 44 34.34±7.05 48.34±6.29a 20.02±3.72 26.43±2.59a 13.36±4.17 18.30±3.07a 67.73±11.30 93.07±8.40a t 0.613 5.843 0.475 5.530 0.960 3.260 0.147 7.47 2 P .001 0.542 ＜0.001 0.636 ＜0.001 0.340 0.002 0.883 ＜0

2.3 護(hù)士培訓(xùn)滿意度培訓(xùn)后對(duì)照組護(hù)士滿意19例，非常滿意7例，觀察組護(hù)士滿意23例，非常滿意16例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)士培訓(xùn)滿意度比較［n（%）］

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)中心主要為急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命提供支持，主要收治復(fù)雜大手術(shù)后、大面積燒傷后、持續(xù)使用呼吸機(jī)或其他有生命危險(xiǎn)隨時(shí)需要監(jiān)測(cè)生命體征的患者。ECMO又被稱為人工肺，是醫(yī)療的急救設(shè)備，可以臨時(shí)替代患者心肺功能，在體外完成氣體的氧合，防止患者因急性缺氧導(dǎo)致器官、腦損傷，可明顯提高患者救治時(shí)間，提高醫(yī)護(hù)的應(yīng)急能力［14］。目前ECMO已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)中心開展治療的重要手段，但ECMO操作后可有凝血、感染、脫管、機(jī)器故障等問題［15］。因此，ECMO操作后的護(hù)理同樣至關(guān)重要，能夠影響醫(yī)護(hù)整體工作質(zhì)量和患者預(yù)后。ECMO在我國起步不久，護(hù)士相關(guān)知識(shí)和技能的掌握熟練程度不高，加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)中心護(hù)士的培訓(xùn)至關(guān)重要。然而我國關(guān)于ECMO護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化流程。以往采用的傳統(tǒng)培訓(xùn)方式多以授課為基礎(chǔ)，學(xué)生被動(dòng)接受，導(dǎo)致培訓(xùn)效果不佳，解決臨床實(shí)際問題的能力欠缺。目前隨著“互聯(lián)網(wǎng)＋”的廣泛應(yīng)用。多數(shù)培訓(xùn)多采用線上進(jìn)行，但線上培訓(xùn)多缺乏實(shí)踐體驗(yàn)?；旌鲜浇虒W(xué)模式將線上及線下教學(xué)相結(jié)合，能夠提高護(hù)士的自主學(xué)習(xí)，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性［16］。多數(shù)研究證明，與傳統(tǒng)教學(xué)相比，混合教學(xué)模式更有利于教學(xué)［17］。有研究報(bào)道，混合學(xué)習(xí)模式在醫(yī)學(xué)生生死教育中具有較好的作用［18］。本研究旨在將混合教學(xué)模式運(yùn)用于重癥醫(yī)學(xué)中心護(hù)士ECMO護(hù)理培訓(xùn)中探討混合教學(xué)模式在ICU護(hù)士ECMO護(hù)理培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，在ICU護(hù)士ECMO護(hù)理培訓(xùn)中，采用混合式學(xué)習(xí)模式培訓(xùn)的觀察組，其ECMO護(hù)理知信行及崗位勝任力均高于對(duì)照組。同時(shí)，觀察組對(duì)培訓(xùn)的滿意度高于對(duì)照組。這與Moon等［19］的研究較一致。分析原因可能為，在傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式中，學(xué)生被動(dòng)地接受知識(shí)，參與感較低，記憶保留時(shí)間較短，培訓(xùn)效果不理想，需要反復(fù)地加強(qiáng)記憶。然而混合式學(xué)習(xí)模式一方面通過線上課程授課，學(xué)習(xí)區(qū)進(jìn)行討論，增加課程資源的利用率，另一方面通過分組進(jìn)行問題模擬練習(xí)、案例分析、模擬演練等培訓(xùn)方式，增加了每個(gè)護(hù)士的參與度。通過一組評(píng)價(jià)另一組的方式進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，更能提高護(hù)士的自我效能，促進(jìn)其主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性、將理論知識(shí)與臨床應(yīng)用相結(jié)合，最終提高其綜合素質(zhì)發(fā)展。因此，該培訓(xùn)方式更能達(dá)到護(hù)士的滿意度。這提示在臨床實(shí)踐中，對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理知識(shí)或技能進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，可采用混合式學(xué)習(xí)模式進(jìn)行培訓(xùn)。

綜上所述，在對(duì)重癥醫(yī)學(xué)中心護(hù)士ECMO護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)中采用線上線下混合式培訓(xùn)模式，增強(qiáng)了護(hù)士學(xué)習(xí)自主性，提高了護(hù)士ECMO護(hù)理知信行及崗位勝任力，護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的滿意度較高。在ICU護(hù)士ECMO護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)中具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而，本研究樣本量和干預(yù)時(shí)間有限，未來仍需要更大樣本量，增加追蹤時(shí)間，進(jìn)一步探討混合式學(xué)習(xí)模式在ICU護(hù)士ECMO護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)中的優(yōu)越性。