徐臻，王璐，王武亮，陳志龍，王倩，楊琳俐，趙虎，高原

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450014）

隨著手術(shù)技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備的不斷進(jìn)步，婦科腫瘤手術(shù)也越來(lái)越具徹底性和標(biāo)準(zhǔn)化。許多婦科惡性腫瘤手術(shù)范圍都包括盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，然而，這種根治性的治療方法明顯增加了神經(jīng)、血管損傷的發(fā)生率，增加了出血量和手術(shù)時(shí)間，以及淋巴漏、乳糜漏和淋巴水腫發(fā)病率［1－4］。

乳糜漏是指淋巴液或乳糜液在腹腔內(nèi)的病理性積聚，術(shù)后乳糜漏是腹膜后手術(shù)因損傷乳糜管及其分支而引起的并發(fā)癥［1］。目前大多數(shù)研究集中于術(shù)后發(fā)生乳糜漏如何進(jìn)行治療，但對(duì)于如何在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)中減少乳糜漏的發(fā)生的研究尚不多見(jiàn)。如能在術(shù)中清晰顯影乳糜管則可利于術(shù)者準(zhǔn)確辨識(shí)和及時(shí)處理乳糜管漏口，這可能在一定程度上降低術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)新性地利用術(shù)前口服花生油使得乳糜管能在術(shù)中清晰顯影。本研究通過(guò)報(bào)道術(shù)前給予行婦科腫瘤腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的患者口服花生油，分析其術(shù)中、術(shù)后相關(guān)臨床資料，旨在探討一種減少術(shù)后乳糜漏的方法。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源選取2018年7月至2019年6月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院同一術(shù)者進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的200例婦科惡性腫瘤患者，其中112例于術(shù)前10 h口服花生油60 mL為觀察組，另88例未口服花生油者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡20～75歲；（2）經(jīng)臨床病理確診為婦科惡性腫瘤；（3）同時(shí)行開(kāi)腹或腹腔鏡盆腔和腸系膜下動(dòng)脈水平（低位）或左腎靜脈水平（高位）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。符合條件的患者共200例，年齡22～72歲，平均（51.33±9.46）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19.53～38.47 kg·m－2，平均（23.72±4.18）kg·m－2，其中宮頸癌35例，子宮內(nèi)膜癌99例，卵巢癌63例，輸卵管癌3例。本研究獲得鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020009）。

1.2 乳糜漏診斷標(biāo)準(zhǔn)本研究所采用乳糜漏診斷的標(biāo)準(zhǔn)為參考國(guó)際胰腺外科研究小組于2016年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5－6］：（1）術(shù)后腹腔引流液呈牛奶樣或乳糜樣；（2）甘油三酯含量≥1.2 mmol·L－1；（3）每日引流量≥200 mL；（4）微生物培養(yǎng)及白細(xì)胞檢測(cè)排除感染。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者的一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中乳糜管顯影情況和顯影部位、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后乳糜漏發(fā)生情況及治療結(jié)局、術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，連續(xù)變量的對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量的對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料觀察組112例，年齡22～72歲，平均（50.65±10.15）歲，BMI 19.53～36.21 kg·m－2，平均（23.99±3.29）kg·m－2，其中宮頸癌12例，子宮內(nèi)膜癌60例，卵巢癌38例，輸卵管癌2例。對(duì)照組88例，年齡27～69歲，平均（52.67±9.13）歲，BMI 20.21～38.47 kg·m－2，平均（24.05±4.26）kg·m－2，其中宮頸癌23例，子宮內(nèi)膜癌39例，卵巢癌25例，輸卵管癌1例。根據(jù)活檢病理、術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中所見(jiàn)決定腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的水平，觀察組與對(duì)照組手術(shù)均順利，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。兩組在年齡、BMI、有無(wú)內(nèi)科合并癥、手術(shù)途徑、淋巴結(jié)切除手術(shù)時(shí)間、總體術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除水平及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)前口服花生油后腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)多于對(duì)照組（P＝0.036）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者一般資料比較

2.2 術(shù)中乳糜管顯影情況術(shù)中可清晰觀察到小腸表面及腹主動(dòng)脈區(qū)域有白色網(wǎng)格狀乳糜管分布（圖1A、1B）：分布于左腎靜脈下方、腸系膜下動(dòng)脈上方（圖D中標(biāo)號(hào)3區(qū)域）占79.4%（89／112），腹主動(dòng)脈表面、十二指腸水平部下方（圖D中標(biāo)號(hào)2區(qū)域）占69.6%（78／112），腹主動(dòng)脈左側(cè)、腸系膜下動(dòng)脈下方（圖D中標(biāo)號(hào)4區(qū)域）占17.8%（20／112），3.5%（4／112）的患者可見(jiàn)腸干淋巴管變異的分支可橫跨腹主動(dòng)脈及下腔靜脈表面，延伸至下腔靜脈右側(cè)向盆腔走行（圖1C及圖D中標(biāo)號(hào)1區(qū)域）。術(shù)中腸干及其附屬淋巴管總體顯影率97.32%（109／112），術(shù)中出現(xiàn)淋巴管漏乳白色液體給予縫線結(jié)扎、電凝閉合、Hemolok夾夾閉淋巴管、生物蛋白膠局部噴灑或可吸收材料填塞。

圖1 術(shù)中乳糜管顯影情況

2.3 術(shù)后乳糜漏情況觀察組術(shù)后發(fā)生淋巴漏10例，乳糜漏2例，術(shù)后乳糜漏發(fā)生率1.79%（2／112）；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生淋巴漏13例，乳糜漏8例，術(shù)后乳糜漏發(fā)生率9.09%（8／88），高于觀察組（χ2＝5.537，P＝0.019）。觀察組乳糜漏的發(fā)生時(shí)間分別為術(shù)后第5天和第8天，腫瘤類型為子宮內(nèi)膜癌1例，卵巢癌1例；對(duì)照組乳糜漏患者腫瘤類型為子宮內(nèi)膜癌2例，卵巢癌6例。發(fā)生乳糜漏后，囑患者禁食不禁水，并給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)連續(xù)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素3 d，觀察引流液顏色由白色變成淡黃色，同日復(fù)查引流液甘油三酯水平≤1.2 mmol·L－1后，囑患者逐漸由流質(zhì)飲食過(guò)渡至普食，繼續(xù)觀察引流液情況無(wú)明顯變化即為治愈。發(fā)生乳糜漏的10例患者經(jīng)保守治療后均痊愈。

圖2 腹主動(dòng)脈及下腔靜脈區(qū)域乳糜管分布示意圖

3 討論

乳糜池通常位于第一腰椎前方，由左、右腰干和腸干合成。腰干收集腹腔內(nèi)成對(duì)器官、盆部、腹后壁和下肢的淋巴，左、右腰干合成乳糜池，或直接匯入胸導(dǎo)管。小腸絨毛上皮吸收脂肪酸、甘油及甘油酸酯合成脂肪微粒后，主要進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，毛細(xì)淋巴管匯集形成腸干，繼而匯入乳糜池［7］。淋巴是無(wú)色透明的液體，但因小腸絨毛的淋巴中含有大量的脂肪，呈乳糜狀。當(dāng)腸干發(fā)生損傷時(shí)，就意味著乳糜漏發(fā)生的可能。隨著乳糜性腹水引起的蛋白質(zhì)和淋巴細(xì)胞的丟失，隨之而來(lái)的是一系列機(jī)械、營(yíng)養(yǎng)和免疫問(wèn)題。本研究中通過(guò)術(shù)前口服花生油，發(fā)現(xiàn)了乳糜管的顯影分布，最常見(jiàn)于左腎靜脈下方、腸系膜下動(dòng)脈上方（79.46%），其次是腹主動(dòng)脈表面、十二指腸水平部下方（69.64%），腹主動(dòng)脈左側(cè)、腸系膜下動(dòng)脈下方（17.86%），另有一部分患者可見(jiàn)腸干淋巴管變異的分支可橫跨腹主動(dòng)脈及下腔靜脈表面，延伸至下腔靜脈右側(cè)向盆腔走行（3.57%），既往尚未見(jiàn)研究報(bào)道腹主動(dòng)脈旁乳糜管的分布。

既往有研究通過(guò)回顧性分析報(bào)道，低蛋白血癥、淋巴結(jié)清掃水平至腎靜脈是婦科惡性腫瘤患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)后乳糜漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。本研究團(tuán)隊(duì)前期回顧性資料分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前BMI值、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)腫大是婦科惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)乳糜漏的危險(xiǎn)因素［9］。婦科腫瘤學(xué)界普遍認(rèn)為，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)后具體發(fā)生淋巴漏還是乳糜漏，主要取決于淋巴管發(fā)生損傷的解剖部位［10］；也有研究認(rèn)為術(shù)后乳糜漏的發(fā)生主要是接近或達(dá)腎血管水平的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)損傷了左、右腰干和腸干主要淋巴管所致［11］。當(dāng)婦科腫瘤患者術(shù)前經(jīng)過(guò)1～3 d流食或無(wú)渣流食、腸道清潔等準(zhǔn)備后，術(shù)中乳糜管的淋巴液亦呈無(wú)色透明狀，且經(jīng)過(guò)禁食后乳糜管壓力較低，出現(xiàn)乳糜管損傷是難以肉眼辨別的。當(dāng)術(shù)前10 h口服花生油后，伴隨小腸絨毛上皮對(duì)脂肪酸的大量吸收，術(shù)中腸干及其附屬淋巴管顯現(xiàn)乳白色［12］，由于左、右腰干和腸干屬不同淋巴通路，左、右腰淋巴結(jié)并不顯色，進(jìn)一步印證術(shù)后乳糜漏與腸干淋巴管損傷有關(guān)，而與腰干及其淋巴管損傷關(guān)系不大。本研究中乳糜管顯影同既往所認(rèn)為的相似，乳糜管主要位于十二指腸及左腎靜脈周圍，水平上位于腸系膜下動(dòng)脈上方，提示高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)中應(yīng)特別注意夾閉淋巴管，以減少術(shù)后乳糜漏的發(fā)生；仍有17.86%的患者乳糜管分布于腹主動(dòng)脈左側(cè)、腸系膜下動(dòng)脈下方，即使是低位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)仍有發(fā)生乳糜漏的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)注意小心操作。此外，乳糜管的分布變異較少見(jiàn)。Liu等［13］曾報(bào)道1例少見(jiàn)的乳糜管解剖變異，患者頑固性乳糜漏經(jīng)保守治療2周無(wú)效，術(shù)前頓服花生油60 mL，次日手術(shù)探查見(jiàn)盆腹腔大量乳白色液體、右側(cè)閉孔間隙有淋巴管溢出乳糜液，血管夾夾閉該淋巴管后患者痊愈且無(wú)復(fù)發(fā)。本研究中采用縫線結(jié)扎、電凝閉合、Hemolok夾夾閉淋巴管、生物蛋白膠局部噴灑或可吸收材料填塞治療術(shù)中發(fā)現(xiàn)的乳糜漏，治療效果可靠，無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)。與既往文獻(xiàn)報(bào)道［14］類似，腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)中有效夾閉開(kāi)放的淋巴管可以顯著降低術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率。

目前國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一的乳糜漏診斷標(biāo)準(zhǔn)，婦科腫瘤術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率也報(bào)道不一。既往文獻(xiàn)報(bào)道行盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的婦科腫瘤患者術(shù)后乳糜漏發(fā)生率為0.17% ～4%［10，15－16］，均未提到乳糜漏診斷標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題。2016年國(guó)際胰腺外科研究小組發(fā)布的“胰腺術(shù)后乳糜漏的定義和分類共識(shí)聲明”中指出，乳糜漏的診斷主要參考兩個(gè)方面，分別為甘油三酯濃度、引流液外觀［5］。單純憑借肉眼觀察引流液呈牛奶樣來(lái)診斷乳糜漏存在一定的主觀性和漏診率。上述文獻(xiàn)在統(tǒng)計(jì)乳糜漏發(fā)生率時(shí)納入了部分僅行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者，但本研究發(fā)現(xiàn)乳糜管大多數(shù)分布于腸系膜下動(dòng)脈水平以上的區(qū)域，腸系膜下動(dòng)脈水平和左腎靜脈水平的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率也可能不同。Zhou等［17］對(duì)30例行左腎靜脈水平的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的婦科腫瘤患者進(jìn)行的非隨機(jī)對(duì)照研究，研究組（15例）在術(shù)前晚10點(diǎn)口服芝麻油100 mL，術(shù)中乳糜管顯影率93.3%（14／15），左腎靜脈水平的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)術(shù)后乳糜漏發(fā)生率高達(dá)33.3%。本研究與此相似，均證實(shí)了通過(guò)術(shù)前口服含大量脂肪酸的食用油可使腸干及其淋巴管分支顯乳白色，從而有助于準(zhǔn)確判斷其位置，降低乳糜漏發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道，非對(duì)比磁共振淋巴管造影在診斷頸胸部乳糜漏時(shí)具有較高的靈敏度［18］，但其在腹部乳糜漏的診斷尚未有報(bào)道。

術(shù)后乳糜漏的常用的治療方法包括限制長(zhǎng)鏈甘油三酯的飲食、持續(xù)的引流、全腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用等［19］，若保守治療失敗，可考慮二次手術(shù)治療。本研究中，發(fā)生乳糜漏的10例患者中有4例于術(shù)后第3～4天正常進(jìn)食，分析其原因可能是術(shù)后過(guò)早進(jìn)食普食，導(dǎo)致腸干凝閉的淋巴管斷端壓力較高而再次開(kāi)放。經(jīng)過(guò)保守性治療，于治療后第6天、第7天痊愈。因此，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流、控制性低脂飲食并延遲患者開(kāi)始普通飲食的時(shí)間，對(duì)于術(shù)后預(yù)防乳糜漏的發(fā)生能起到很大作用。

綜上，本研究通過(guò)術(shù)前10 h給患者口服花生油，能使腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)中腸干乳糜管有較高的顯影率，方法簡(jiǎn)單有效，并且通過(guò)分析乳糜管顯影的區(qū)域特點(diǎn)，對(duì)于熟悉該區(qū)域淋巴干解剖及變異、減少乳糜管損傷有一定幫助，且當(dāng)發(fā)生乳糜管損傷時(shí)，可明確顯示損傷部位，術(shù)中及時(shí)閉合開(kāi)放的乳糜管，從而減少術(shù)后乳糜漏的發(fā)生。