鄧麗華

寧化縣中醫(yī)院外科，福建三明 365400

隨著老齡化社會的不斷加劇， 下肢骨折患者群體中老年人數(shù)量不斷增多， 現(xiàn)已成為醫(yī)院感染高發(fā)人群。 而預(yù)防與控制醫(yī)院感染是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要手段， 老年下肢骨折患者因骨折創(chuàng)傷使其活動受限，需要臥床的時間長，使其醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險大大增加。 醫(yī)院內(nèi)感染能夠加重老年下肢骨折患者的基礎(chǔ)性疾病，增加治療難度，提升治療成本，不利于其康復(fù)及預(yù)后。 掌握老年下肢骨折患者醫(yī)院感染影響因素，有助于制定針對性應(yīng)對措施，減少老年下肢骨折患者醫(yī)院感染的發(fā)生。 該研究回顧性調(diào)查2015 年1 月—2020 年1 月該院收治的257 例老年下肢骨折出院患者資料，分析其醫(yī)院感染特點、危險因素， 旨在降低老年下肢骨折患者醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取該院老年下肢骨折出院患者(≥60歲)257 例；男96 例，女161 例；年齡60～93 歲，平均(75±4)歲；股骨轉(zhuǎn)子間骨折92 例，股骨頸骨折87 例，脛腓骨骨折47 例， 骨盆骨折11 例， 股骨干骨折7例，髕骨骨折6 例，踝部骨折7 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲，性別不限；②臨床第一診斷為下肢骨折；③下肢骨折的部位包括髖部、骨盆、股骨干、髕骨、脛腓骨、踝部、足部。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的復(fù)合傷者；②伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2001 年衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)明確診斷[1]，無明確潛伏期入院治療48 h 后患者發(fā)生的感染，且結(jié)合該患者臨床癥狀、陽性體征，以及血常規(guī)、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、肺部X 線、CT 檢查等即可確診。

1.3 方法

采用回顧性調(diào)查該研究對象病歷及其原始臨床資料收集后整合匯成表格，主要內(nèi)容包括：（1）患者基本信息：①姓名；②年齡；③性別；④出入院時間；⑤床號；⑥病案號；⑦第一診斷；⑧住院天數(shù)；（2）患者臨床資料：①醫(yī)院感染的部位及類型；②患者是否進行手術(shù)；③是否行骨牽引；④是否有基礎(chǔ)疾病等。對資料進行分析。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；多因素采取Logistic 回歸分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年下肢骨折患者的醫(yī)院感染率與感染部位構(gòu)成比

257 例老年下肢骨折住院患者共發(fā)生醫(yī)院感染42 例，醫(yī)院感染率16.34%，感染47 例次，感染部位最多前兩名分別為肺部、骨牽引孔。 見表1。

表1 老年下肢骨折患者的醫(yī)院感染率與感染部位構(gòu)成比Table 1 Nosocomial infection rate and infection site composition ratio in elderly patients with lower extremity fractures

2.2 老年下肢骨折患者的醫(yī)院感染率與疾病診斷構(gòu)成比

257 例老年下肢骨折住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染42 例，醫(yī)院感染率16.34%，感染47 例次，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折20 例，感染率為21.74%，股骨頸骨折20例，感染率為22.99%。 見表2。

表2 老年下肢骨折患者的醫(yī)院感染率與疾病診斷構(gòu)成比Table 2 Nosocomial infection rate and disease diagnosis composition ratio in elderly patients with lower extremity fractures

2.3 老年下肢骨折住院患者醫(yī)院感染危險因素與構(gòu)成比

分析老年下肢骨折住院患者醫(yī)院感染有關(guān)因素包括性別、年齡、住院時間、手術(shù)、骨牽引及內(nèi)科基礎(chǔ)疾病中糖尿病、心血管疾病、肺部疾病。 見表3。

表3 老年下肢骨折住院患者醫(yī)院感染危險因素與構(gòu)成比[n（%）]Table 3 Risk factors and constituent ratios of nosocomial infection in elderly patients with lower extremity fractures [n(%)]

2.4 老年下肢骨折住院患者醫(yī)院感染危險多因素

分析老年下肢骨折住院患者醫(yī)院感染危險因素， 經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，影響老年下肢骨折住院患者感染危險多因素包括，女性、高齡、住院時間＞30 d、手術(shù)治療、合并基礎(chǔ)性疾病、合并心血管系統(tǒng)疾病、合并糖尿病、合并肺部疾病、有骨牽引（P＜0.05）。 見表4。

表4 老年下肢骨折住院患者醫(yī)院感染危險多因素分析Table 4 Risk factors for nosocomial infection in elderly patients with lower extremity fractures

3 討論

醫(yī)院感染不僅是指住院期間發(fā)生的感染， 還包括醫(yī)院內(nèi)獲得后、出院后發(fā)生的感染。二級醫(yī)院的醫(yī)院感染率應(yīng)＜8%[2]。醫(yī)院內(nèi)感染能夠加重老年骨折患者基礎(chǔ)疾病， 故需了解引發(fā)老年骨折患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素， 從而為制定更為科學(xué)有效的醫(yī)院感染管理應(yīng)對方案提供參考， 以便積極采取切實有效的預(yù)防控制及干預(yù)措施，保證患者的安全。

該調(diào)查顯示， 老年下肢骨折患者是骨科病房醫(yī)院感染的易感人群中高危人群， 該調(diào)查醫(yī)院例次感染率16.34%，高于二級醫(yī)院的醫(yī)院感染率8.00%[2]，其中髖部骨折患者的醫(yī)院感染率最高， 因患者多為高齡患者， 患者本身的器官已處于衰竭期自身抵抗力低下，且82.49%患者患有基礎(chǔ)性疾病，比如糖尿??；加之患者下肢骨折后，肢體活動困難，在較長的一段時間內(nèi)臥床修養(yǎng)， 而骨折以及屬于有創(chuàng)治療的手術(shù)，均可導(dǎo)致患者機體免疫抵抗力削弱，所以發(fā)生醫(yī)院的感染的機會大大提高， 是醫(yī)院感染的高危人群。 該調(diào)查還顯示感染部位最常見感染部位為肺部感染，其次骨牽引孔分別占76.19%、14.28%。發(fā)生率最高的是下呼吸道感染。國內(nèi)報道顯示，老年下肢骨折患者肺部感染風(fēng)險較高[3]。造成下呼吸道感染的原因為老年下肢骨折患者多為高齡患者， 器官功能處于持續(xù)衰退狀態(tài)，免疫抵抗力相對年輕人更低，且多患有基礎(chǔ)疾病，比如肺部、心血管疾病；此類患者心肺功能較差， 且在手術(shù)治療過程中多采取全身麻醉方案，或氣管插管等具有一定侵入性的技術(shù)操作，容易造成患者肺部及支氣管出現(xiàn)血腫， 為細(xì)菌生長提供有利條件； 骨折及骨牽引等原因?qū)е禄颊咴诤荛L時間內(nèi)臥床，肢體活動受限，且因患者高齡，其肺泡彈性下降，支氣管纖毛運動削弱，其黏附異物及清除功能減弱，引起其換氣能力下降，呼吸道分泌IgA 能力下降，增加呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險[4]。 牽引孔感染多與老年下肢骨折患者皮膚抵抗力差、 患者臥床時間長煩躁多動不配合治療使?fàn)恳樢苿佑嘘P(guān)。 因此在平時護理工作中，對此類患者應(yīng)定時翻身拍背，尤其是術(shù)后患者， 應(yīng)鼓勵其多做深呼吸及協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰；對骨牽引患者加強牽引孔的護理，牽引孔滴70%乙醇，2 次/d，并及時換藥，保持牽引孔處清潔干燥，并鼓勵患者加強功能鍛煉，促進骨折愈合。

該調(diào)查顯示， 老年下肢骨折住院患者醫(yī)院感染的發(fā)生與患者的性別、年齡、住院時間、手術(shù)、骨牽引及內(nèi)科基礎(chǔ)疾病中糖尿病、心血管疾病、肺部疾病等危險因素密切相關(guān)（P＜0.05）。 其結(jié)果顯示，老年下肢骨折住院患者中女性醫(yī)院感染率高于男性。 主要是老年女性絕經(jīng)后隨著雌激素水平下降， 導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折，其易發(fā)生骨折的部位包括股骨頸[5]；故老年女性患者發(fā)生股骨頸骨折的危險系數(shù)比老年男性患者明顯增高。 該研究中，70～79 歲年齡段醫(yī)院內(nèi)感染率高于60～69 歲年齡段， 與文獻報道相似[6]；≥80 歲年齡段患者感染率高于60～69 歲、70～79 歲年齡段患者；這主要與患者年齡越高，其免疫功能不斷下降有關(guān)； 住院時間也是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要原因，特別是老年下肢骨折患者，其受傷治療后需臥床較長時間，其臥床時間越長，其發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險隨之增高，比如住院時間＞30 d 的老年患者，其感染率明顯高于住院時間短者，特別是行骨牽引者；患者的年齡與其骨折生長修復(fù)功能強弱程度關(guān)系密切，患者年齡越大，其本身的骨骼發(fā)育也就越成熟，隨之而來的是代謝生長功能逐漸減弱， 其受傷后的修復(fù)潛能越小，故高齡患者骨折后愈合時間較長。住院時間過長，導(dǎo)致患者與病原菌接觸機會增多，使得交叉感染風(fēng)險也隨之提升，增加醫(yī)院感染風(fēng)險[7-12]。 骨牽引、手術(shù)治療以及基礎(chǔ)性疾病，均是老年下肢骨折且住院治療的患者群體感染風(fēng)險增加的原因； 手術(shù)患者因全麻需氣管插管， 這種侵入性操作會破壞人體正常的皮膚黏膜屏障，易導(dǎo)致細(xì)菌侵入，引發(fā)醫(yī)院感染； 合并糖尿病會導(dǎo)致機體內(nèi)分泌代謝紊亂和引起各種血管并發(fā)癥[13-16]，使機體免疫和防御功能受損，易發(fā)生感染； 原有肺部疾病及心血管疾病患者肺功能差，機體抵抗力低，更容易引起感染。 在臨床護理工作中，為預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，對上述危險因素給予積極的干預(yù)，保證患者安全，針對其原因與特點積極采取有效的干預(yù)措施， 加強對易感高危人群定期監(jiān)控，保護易感人群，盡早控制原發(fā)病，對糖尿病患者作針對性治療， 積極控制血糖。 縮短患者住院時間，保持病室環(huán)境整潔、空氣流通，嚴(yán)格掌握創(chuàng)傷性檢查和侵入性治療的適應(yīng)證。 對有效降低老年下肢骨折醫(yī)院感染發(fā)生率有重要意義[14,17-22]。

綜上所述， 老年下肢骨折住院患者醫(yī)院感染特點主要影響危險因素為高齡、女性及住院時間＞30 d、基礎(chǔ)性疾病以及肺部疾病等， 了解醫(yī)院感染影響因素，有助于制定針對性更強的防控措施，降低老年下肢骨折患者醫(yī)院感染風(fēng)險。