黃于青，藍(lán)遠(yuǎn)妮，鄭秋英

河源市婦幼保健院新生兒科，廣東河源 517000

極低出生體重兒主要指出生時(shí)體質(zhì)量在1 000～1 500 g 的新生兒， 由于自身器官發(fā)育并不成熟，胃腸功能、免疫功能、呼吸功能均較差，因此需接受機(jī)械通氣的方式維持生命。 為極低出生體重患兒進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)極易出現(xiàn)不耐受問題。有研究提出，初乳內(nèi)含有大量免疫活性物質(zhì)、 營養(yǎng)成分在救治過程中十分有效，不僅可有效促進(jìn)胃腸道功能成熟，同時(shí)也可控制細(xì)菌增殖，提升小兒免疫功能，減少喂養(yǎng)不耐受，縮短正常喂養(yǎng)時(shí)間[1]。 也有理論提出，極低出生體重兒吞咽功能和吸吮功能并不成熟， 初乳僅可用于腸胃外營養(yǎng)干預(yù)[2]。 隨著研究逐步深入發(fā)現(xiàn)，口腔滴注初乳時(shí)可有效幫助新生兒消化道成熟， 提升腸道吸收功能，促進(jìn)其盡快恢復(fù)正常發(fā)育[3]。 現(xiàn)方便選取該院2019 年6 月—2021 年7 月收治的60 例極低出生體重兒為研究對象， 對不同口腔滴注方式效果進(jìn)行對比。 現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的60 例極低出生體重兒為研究對象，以隨機(jī)單雙數(shù)法分為兩組。對照組30 例，男21 例，女9 例；胎齡27～33+3周，平均（30.28±1.15）周； 出生體質(zhì)量1 000～1 490 g， 平均 （1 310.15±13.36）g；分娩方式：順產(chǎn)16 例、剖宮產(chǎn)14 例。 觀察組30 例，男20 例，女10 例；胎齡27+3～32+3周，平均（30.19±1.04）周；出生體質(zhì)量1 035～1 490 g，平均（1 311.80±12.40）g；分娩方式：順產(chǎn)17 例、剖宮產(chǎn)13 例。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒出生體質(zhì)量1 000～1 5 00 g；②新生兒均接受經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣； ③新生兒母親有足量母乳； ④新生兒出生至入科時(shí)間＜12 h；⑤新生兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化道畸形小兒；②合并免疫性缺陷疾病小兒；③合并出生窒息或者宮內(nèi)感染小兒； ④使用腎上腺皮質(zhì)激素小兒。

1.2 方法

所有納入研究小兒家屬均需接受基礎(chǔ)性母乳喂養(yǎng)宣教，且要求每位家屬留下聯(lián)系方式，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)性喂養(yǎng)知識(shí)。護(hù)理人員指導(dǎo)產(chǎn)婦學(xué)習(xí)手部衛(wèi)生操作，乳房清潔方式，擠乳技巧，母乳運(yùn)送和儲(chǔ)存方式。 放置初乳奶瓶/集奶袋均需標(biāo)好小兒床號和姓名、 日期、擠奶時(shí)間， 之后將初乳用便攜式冷藏包在冷藏狀態(tài)下送至科室。 科室收到初乳后將其置于冷藏冰箱進(jìn)行保存，24 h 之內(nèi)使用。

對照組采用生理鹽水口腔滴注護(hù)理干預(yù)， 具體滴注方式和時(shí)間和觀察組相同， 家屬送來的初乳主要用于腸道內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)。

觀察組則為初乳口腔滴注。 獲得初乳后盡快進(jìn)行口腔滴注，要求必須新生兒出生后24 h 完成首次獲得初乳并進(jìn)行口腔滴注，1 次/3 h，滴注至生后7 d，滴注過程中需依據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行胃腸道營養(yǎng)， 口腔滴注需和胃腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)同步實(shí)施。

使用1 mL 一次性無菌注射器抽取0.2 mL 初乳，室溫下靜置5 min，之后沿患兒口頰部，尖端則必須指向口咽位置，將初乳緩慢注入0.1 mL，注入時(shí)間在10 s 以上，直至初乳被口腔吸收，一側(cè)推注完成之后以同樣的方式至另一側(cè)嘴角進(jìn)行推注初乳。 所有操作均要求由管床護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行， 同時(shí)嚴(yán)格實(shí)施雙人核對，依據(jù)無菌操作步驟進(jìn)行，操作人員需佩戴好手套。干預(yù)時(shí)當(dāng)患兒出現(xiàn)嘔吐、惡心等問題需立即暫停，當(dāng)生命體征逐步恢復(fù)平穩(wěn)之后再進(jìn)行干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比新生兒生理指標(biāo)。 其中主要對比滴注前30 s、滴注后30 s 心率、經(jīng)皮氧飽和度。 ②對比新生兒胃腸道功能恢復(fù)效果。包括完全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間、經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、 出現(xiàn)吸吮動(dòng)作時(shí)間、 開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間。③對比喂養(yǎng)不良事件發(fā)生率。主要分析喂養(yǎng)不耐受：腹脹、腹瀉、胃潴留，壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率。④對比新生兒常見疾病及并發(fā)癥發(fā)生率。 主要包括低血糖、低鈣、顱內(nèi)出血、肺不張、氣胸等發(fā)生率。 ⑤對比膽紅素水平。主要觀察生后第7、14 天膽紅素水平。 ⑥對比新生兒頭圍、體質(zhì)量、身高增長值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生理指標(biāo)比較

滴注前后兩組患兒心率、 經(jīng)皮氧飽和度指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組生理指標(biāo)對比（±s）Table 1 Comparison of physiological indicators between the two groups （±s）

表1 兩組生理指標(biāo)對比（±s）Table 1 Comparison of physiological indicators between the two groups （±s）

?

2.2 兩組胃腸道功能恢復(fù)效果比較

觀察組新生兒經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間以及出現(xiàn)吸吮動(dòng)作時(shí)間等指標(biāo)均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胃腸功能狀況對比（±s）Table 2 Comparison of gastrointestinal function between the two groups （±s）

表2 兩組胃腸功能狀況對比（±s）Table 2 Comparison of gastrointestinal function between the two groups （±s）

?

2.3 兩組喂養(yǎng)不良事件比較

觀察組喂養(yǎng)時(shí)腹脹、腹瀉、胃潴留問題發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良事件對比[n(%)]Table 3 Comparison of adverse events between the two groups[n(%)]

2.4 兩組新生兒常見疾病及并發(fā)癥比較

觀察組新生兒常見疾病及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組新生兒常見疾病及并發(fā)癥對比Table 4 Coparison of common diseases and complications complications between the two groups

2.5 兩組膽紅素水平比較

出生后第7、14 天觀察組膽紅素水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組膽紅素水平對比[（±s）,μmol/L]Table 5 Comparison of bilirubin levels between the two groups[（±s）,μmol/L]

表5 兩組膽紅素水平對比[（±s）,μmol/L]Table 5 Comparison of bilirubin levels between the two groups[（±s）,μmol/L]

?

2.6 兩組發(fā)育情況比較

觀察組小兒頭圍、 身高和體質(zhì)量增長幅度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表6。

表6 兩組發(fā)育指標(biāo)變化對比（±s）Table 6 Comparison of changes in developmental indicators between the two groups （±s）

表6 兩組發(fā)育指標(biāo)變化對比（±s）Table 6 Comparison of changes in developmental indicators between the two groups （±s）

?

3 討論

極低出生體重兒主要指出生時(shí)體質(zhì)量低于1 500 g 的小兒，由于胃腸激素分泌不足、腸道功能發(fā)育不全，極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。常規(guī)干預(yù)時(shí)極低出生體重兒常會(huì)由于侵入性操作、腸外營養(yǎng)干預(yù)加劇不耐受問題，基礎(chǔ)性口腔生理鹽水干預(yù)，微量腸內(nèi)營養(yǎng)雖然可幫助其恢復(fù)胃腸道動(dòng)力，但干預(yù)效果較差[4-6]。初乳用于極低體質(zhì)量時(shí)不僅可有效促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)，同時(shí)也可有效減少胃潴留和腹脹等問題發(fā)生率，幫助患兒盡快恢復(fù)正常發(fā)育。

出生時(shí)體質(zhì)量極低的小兒均需通過吸吮有效刺激口腔迷走神經(jīng)，也可改善胃腸道激素水平，促進(jìn)小兒胃腸道蠕動(dòng)能力，幫助胃腸道黏膜盡快發(fā)育成熟。使用初乳進(jìn)行口腔干預(yù)時(shí)，由于免疫活性含量高，因此可為小兒提供天然免疫促進(jìn)劑， 進(jìn)而幫助小兒盡快恢復(fù)正常喂養(yǎng)[7-9]。 且通過口腔滴注也可幫助小兒盡快學(xué)習(xí)吞咽動(dòng)作，有效改善腸道菌群，進(jìn)而有效提升自身免疫功能，幫助小兒發(fā)育。也有研究認(rèn)為初乳口腔干預(yù)時(shí)更為符合小兒生理需求， 也更為符合早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)建議， 因此在喂養(yǎng)過程中盡可能采用親母初乳干預(yù)[10-11]。對于小兒滴注前后的生理指標(biāo)進(jìn)行對比時(shí)發(fā)現(xiàn)， 觀察組小兒生理指標(biāo)和對照組比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 在口腔滴注過程中患兒生命體征比較平穩(wěn)，未出現(xiàn)與滴注相關(guān)的并發(fā)癥，表明口腔滴注的可行性和安全性[12-14]。其他學(xué)者研究結(jié)果顯示， 當(dāng)小兒接受初乳口腔干預(yù)時(shí)體內(nèi)各種抗體水平有極大提升，致病菌得到控制，且腸道內(nèi)各種營養(yǎng)因子也可保護(hù)生物因子，維護(hù)腸道內(nèi)微環(huán)境，有效提升自身免疫力，幫助小兒身體指標(biāo)恢復(fù)正常，與該次研究結(jié)果一致[15]。

對于臨床康復(fù)指標(biāo)進(jìn)行探究時(shí)發(fā)現(xiàn)， 初乳口腔干預(yù)時(shí)小兒經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、 完全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間（20.12±0.50）d 等指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05）。 此種情況主要原因?yàn)椋谇坏巫r(shí)可使得初乳內(nèi)多種細(xì)胞因子通過口咽黏膜被吸收，也可有效促進(jìn)胃動(dòng)素分泌，幫助胃腸功能吸收， 進(jìn)而有效幫助小兒最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)胃腸功能，縮短經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間。由于小兒身體素質(zhì)逐步提升，呼吸和吸吮功能也逐步改善，進(jìn)而可有效縮短吸吮開始時(shí)間。也有研究提出，進(jìn)行初乳口腔滴注時(shí)可有效促進(jìn)極低出生體重兒消化系統(tǒng)恢復(fù)，同時(shí)也可有效平衡吞咽、吸吮、呼吸三者之間關(guān)系，有效改善喂養(yǎng)、營養(yǎng)狀況。其他學(xué)者研究結(jié)果中完全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間（17.01±1.09）d[16]。

對于喂養(yǎng)過程中不良反應(yīng)事件分析時(shí)， 主要問題為胃潴留、腹脹以及腹瀉等。 該次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組喂養(yǎng)時(shí)腹脹、腹瀉、胃潴留等問題發(fā)生率顯著減少（P＜0.05）。 原因分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于初乳內(nèi)含有豐富的免疫活性物質(zhì)、細(xì)胞因子，可與口咽淋巴組織相互作用， 進(jìn)而有效調(diào)節(jié)自身免疫反應(yīng)； 初乳內(nèi)由于IgA 以及乳鐵蛋白等均可通過黏膜吸收， 可直接影響細(xì)菌定植，不僅可保護(hù)患兒免疫功能胃腸道功能，也可減少腹瀉等問題發(fā)生率[17]。 由于口腔滴注時(shí)初乳可通過吞咽動(dòng)作進(jìn)入消化道， 同時(shí)也可通過和消化道內(nèi)淋巴組織作用，直接參與免疫功能、胃腸道功能發(fā)育，進(jìn)而減少胃潴留等問題發(fā)生率。

對于新生兒氣胸、 顱內(nèi)出血以及肺不張等問題分析時(shí)發(fā)現(xiàn)， 出現(xiàn)此種問題主要原因?yàn)樾嚎祻?fù)效果較差。 該次研究中， 觀察組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率6.77%顯著低于對照組30.00%（P＜0.05）。 低鈣以及顱內(nèi)出血均和營養(yǎng)不良均和母乳喂養(yǎng)過程方式不當(dāng)有關(guān)，因此使得患兒身體發(fā)育效果較差。當(dāng)采用初乳進(jìn)行口腔干預(yù)時(shí)， 初乳內(nèi)豐富的溶酶菌可有效維持小兒腸道菌群正常，同時(shí)也可幫助益生菌增殖，進(jìn)而有效形成腸道黏膜微生態(tài)屏障， 也可幫助小兒逐步恢復(fù)正常發(fā)育，因此使得并發(fā)癥發(fā)生率降低。與其他學(xué)者研究結(jié)果對比時(shí)發(fā)現(xiàn)， 患者采用初乳口腔滴注時(shí)可有效提升[18]。

對于新生兒膽紅素指標(biāo)變化影響分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，出生后第7、14 天觀察組膽紅素水平顯著低于對照組（P＜0.05）。 分析原因?yàn)?，初乳有促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸發(fā)育的作用，可加快膽紅素排泄，加快腸道正常菌群的建立，減少腸肝循環(huán)，從而減輕其膽紅素水平。 此外初乳內(nèi)含有免疫物質(zhì)， 滴注之后即可吸附于消化道黏膜上，通過此種方式可有效減少各種致病因子，同時(shí)提升小兒自身免疫力，改善膽紅素指標(biāo)。對于小兒身高和頭圍等發(fā)育狀況進(jìn)行對比時(shí)發(fā)現(xiàn)， 觀察組小兒自身發(fā)育狀況均優(yōu)于對照組， 頭圍和身高均逐步恢復(fù)正常發(fā)育（P＜0.05）。 此種情況主要原因?yàn)?，采用初乳口腔干預(yù)時(shí)可有效彌補(bǔ)不能使用口部喂養(yǎng)的不足， 同時(shí)初乳通過口腔進(jìn)行滴注時(shí)也可有效促進(jìn)腸道成熟，減少胃腸過程中不良事件發(fā)生，幫助小兒健康發(fā)育，因此小兒頭圍和身高發(fā)育狀況更優(yōu)。

綜上所述， 為機(jī)械通氣下極低出生體重兒采用母初乳口腔滴注時(shí)不僅可有效減少新生兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也可有效減少喂養(yǎng)過程中不良事件，幫助小兒正常發(fā)育， 縮短經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間和出現(xiàn)吸吮動(dòng)作等指標(biāo)。