吳興花，林凱，陳錦果，倪銀芳

寧德市醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建寧德 352100

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠 （cesarean scar preganancy，CSP）指孕囊或胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的妊娠狀態(tài)[1]。CSP 在異位妊娠中也屬于較為危險(xiǎn)的一類(lèi)，如未及時(shí)得到治療干預(yù)，可引起子宮出血、子宮破裂甚至是致命性大出血[2]。 由于CSP具有復(fù)雜性的特點(diǎn)，因此當(dāng)前在治療CSP 中尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常是依據(jù)患者的孕周、子宮肌層厚度、臨床癥狀表現(xiàn)、病情程度、有無(wú)生育意愿等因素制訂個(gè)性化治療方案[3-5]。 既往多采用甲氨蝶呤聯(lián)合B 超下清宮術(shù)治療，該治療方案具有一定失敗風(fēng)險(xiǎn)，且創(chuàng)傷較大，可引起瘢痕處出血、穿孔、感染等情況發(fā)生，因而亟待改善和改進(jìn)[6-7]。由于既往傳統(tǒng)方案治療效果不佳，該次研究采用治療CSP 的新方案，該方案應(yīng)用當(dāng)前較為先進(jìn)的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療。其中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)通過(guò)阻塞為孕囊供血的主要?jiǎng)用}，使其自然凋亡；配合宮腔鏡下清宮，可徹底清除著床的胚胎[8-9]。該研究以該院2020 年3 月—2021 年3 月收治的36 例CSP 患者為研究對(duì)象，探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究回顧性分析該院CSP 患者治療情況，選取2020 年3 月—2021 年3 月收治的子宮瘢痕妊娠患者36 例作為觀(guān)察組，以子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療。 另從2014 年3 月—2015 年3 月調(diào)取以甲氨蝶呤聯(lián)合B 超下清宮術(shù)的傳統(tǒng)方案治療患者36 例作為對(duì)照組。 對(duì)照組年齡24～39 歲， 平均（31.05±4.86）歲；剖宮產(chǎn)1 次25 例，剖宮產(chǎn)2 次及以上11 例； 前次剖宮產(chǎn)距該次CSP 的時(shí)間6 個(gè)月～7年，平均（3.58±1.64）年。 觀(guān)察組年齡23～38 歲，平均（31.02±4.75）歲；剖宮產(chǎn)1 次24 例，剖宮產(chǎn)2 次及以上12 例； 前次剖宮產(chǎn)距該次CSP 的時(shí)間5 個(gè)月～7年，平均（3.62±1.67）年。 兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該次研究取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSP 的診斷[10]，經(jīng)B 超診斷證實(shí)， 同時(shí)伴停經(jīng)、 異常流血、 人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）顯著升高；②既往有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)史；③患者同意參與該次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①凝血功能障礙者； ②既往有CSP史者；③主要器官、組織功能存在嚴(yán)重功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 以甲氨蝶呤 （MTX）（國(guó)藥準(zhǔn)字H14022462）聯(lián)合B 超下清宮術(shù)治療，首先連續(xù)肌內(nèi)注射MTX 5 d，劑量25 mg，1 次/d。 檢測(cè)患者的肝腎功能及血清β-HCG， 如患者β-HCG 顯著下降則擇期進(jìn)行B 超下清宮術(shù)治療； 如患者血清β-HCG下降程度未達(dá)到指征，則繼續(xù)肌內(nèi)注射MTX 5 d，直至患者β-HCG 顯著下降達(dá)到開(kāi)展B 超下清宮術(shù)的指征。

B 超下清宮術(shù)：超聲使用HY-m50，手術(shù)取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道等，再以宮頸鉗固定宮頸上唇，通過(guò)超聲觀(guān)察子宮內(nèi)部情況，并將探針?biāo)腿胱訉m底部。以宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)宮，大小以可使宮腔吸引器通過(guò)為限。在無(wú)負(fù)壓下將宮腔吸引器送入到宮腔中，在B 超引導(dǎo)下完成清宮。

1.2.2 觀(guān)察組 以子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療。 首先進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，具體如下：①患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，硬膜外麻醉或局麻，在飛利浦DSA 機(jī)的引導(dǎo)下經(jīng)患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺， 放置5F導(dǎo)管鞘，并引入4F 超滑導(dǎo)管，將其插管至左子宮動(dòng)脈。注入4 mL 造影劑，進(jìn)行造影下觀(guān)察。②造影顯示子宮動(dòng)脈的影像，呈現(xiàn)明顯的扭曲、增粗，見(jiàn)局部染色區(qū)。 為患者注入25 mg MTX，再以710 μm 明膠顆粒實(shí)施動(dòng)脈栓塞， 若造影下顯示子宮動(dòng)脈與末端消失，則提示成功栓塞動(dòng)脈；之后以相同的方法對(duì)右側(cè)子宮動(dòng)脈開(kāi)展栓塞治療。 ③拔出導(dǎo)管后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓止血和加壓包扎，囑咐患者保持右下肢制動(dòng)。在手術(shù)48 h 后對(duì)患者行超聲檢查，查看孕囊周邊的血流栓塞情況，解除制動(dòng)后行宮腔鏡下清宮術(shù)治療。

宮腔鏡下清宮術(shù)治療具體方法如下： 術(shù)前完善檢查，確認(rèn)患者的凝血4 項(xiàng)指標(biāo)。 應(yīng)用德國(guó)STORZ直管型硬性宮腔鏡，在其引導(dǎo)下完成清宮。清宮術(shù)開(kāi)展前在備血情況下予以患者20 U 縮宮素（國(guó)藥準(zhǔn)字H34020472） 混合0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，以0.9%生理鹽水膨?qū)m，壓力100 mmHg。 通過(guò)宮腔鏡觀(guān)察宮腔形態(tài)、妊娠處孕囊的血供是否被栓塞，發(fā)現(xiàn)孕囊的血供大部分凋亡、壞死，負(fù)壓吸除宮腔內(nèi)孕囊；再以刮匙清除殘留組織，注意動(dòng)作減慢，避免增加瘢痕處的醫(yī)源性損傷，完成后電凝止血。

患者術(shù)后常規(guī)抗感染治療， 定期復(fù)查血β-HCG，直至指標(biāo)恢復(fù)至未孕水平。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①對(duì)比兩組圍術(shù)期中關(guān)鍵性指標(biāo)， 包括清宮出血量、清宮時(shí)間、住院時(shí)間、血β-HCG 復(fù)常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

②對(duì)比兩組采用治療方案的成功率。

③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、腹痛、異位栓塞、下肢疼痛、子宮穿孔。

④統(tǒng)計(jì)兩血β-HCG 指標(biāo)水平的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期關(guān)鍵性指標(biāo)對(duì)比

觀(guān)察組清宮出血量少于對(duì)照組，清宮時(shí)間、住院時(shí)間、血β-HCG 復(fù)常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期關(guān)鍵性指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of key indicators in the perioperative period between the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期關(guān)鍵性指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of key indicators in the perioperative period between the two groups of patients (±s)

?

2.2 兩組方案治療CSP 成功率對(duì)比

觀(guān)察組方案治療CSP 的成功率為100.00%，對(duì)照組方案治療CSP 的成功率為77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組方案治療CSP 成功率對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of the success rate of CSP treatment between the two groups [n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀(guān)察組感染、腹痛、異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，對(duì)照組感染、腹痛、異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率為38.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients [n(%)]

2.4 兩組患者β-HCG 變化對(duì)比

觀(guān)察組術(shù)后1、3、7、14 d 的β-HCG 指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者β-HCG 變化對(duì)比[(±s),IU/L]Table 4 Comparison of changes in β-HCG between the two groups of patients [(±s),IU/L]

表4 兩組患者β-HCG 變化對(duì)比[(±s),IU/L]Table 4 Comparison of changes in β-HCG between the two groups of patients [(±s),IU/L]

?

3 討論

CSP 是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示剖宮產(chǎn)患者再次妊娠的CSP 發(fā)生率為0.45%～0.56%[11]。但由于過(guò)去10 年選擇剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦增多，CSP患者的數(shù)量在臨床中明顯增加。 由于嚴(yán)重不良后果的風(fēng)險(xiǎn)極大， 因此受到臨床的廣泛重視。 在治療上CSP 可選擇藥物或手術(shù)進(jìn)行治療， 但因藥物治療的療效不明確，失敗風(fēng)險(xiǎn)高，因而患者大多需要接受外科手術(shù)治療[12]。 在手術(shù)術(shù)式上可采用開(kāi)腹清宮術(shù)（切除瘢痕處妊娠物）、宮腔鏡電切術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等，考慮到開(kāi)腹清宮術(shù)的創(chuàng)傷大、出血多，且子宮破裂、大出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的問(wèn)題，目前臨床已較少選用開(kāi)腹清宮術(shù)治療[13-15]。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是婦產(chǎn)科目前應(yīng)用較多的一種術(shù)式，具有安全、快速的止血效果，該術(shù)式通過(guò)影像學(xué)的支持，將明膠顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，繼而阻斷胚胎的供血，促進(jìn)胚胎的自然凋亡[16]。 相較于直接以清宮術(shù)治療， 極大降低大出血風(fēng)險(xiǎn)， 也明顯減少術(shù)中出血。 另外以明膠顆粒作為栓塞劑可保證栓塞一定時(shí)間后恢復(fù)子宮供血， 在子宮動(dòng)脈恢復(fù)通暢后避免對(duì)月經(jīng)、再妊娠產(chǎn)生影響。 過(guò)去使用MTX 進(jìn)行殺胚具有較大風(fēng)險(xiǎn)，且住院時(shí)間長(zhǎng)，可引起黏膜、消化道、肝腎功能、血液系統(tǒng)的損傷，安全性不佳。 子宮動(dòng)脈栓塞治療則不會(huì)導(dǎo)致上述問(wèn)題，具有更高的安全性。以子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后， 胚胎的大部分組織會(huì)自然排出體外， 但若聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)則可徹底清除殘余組織，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外以宮腔鏡清宮術(shù)治療清宮，具有較好術(shù)野，可降低清宮術(shù)產(chǎn)生的醫(yī)源性損傷，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

該次研究旨在探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用情況， 結(jié)果顯示以該治療方案治療， 觀(guān)察組患者清宮出血量 （38.30±10.20）mL 少于對(duì)照組，清宮時(shí)間（31.20±10.69）min、住院時(shí)間（7.95±2.65）d、血β-HCG 復(fù)常時(shí)間（15.30±5.30）d、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（33.04±6.47）d 均短于對(duì)照組（P＜0.05），提出在出血量、康復(fù)時(shí)間的對(duì)比中， 以子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療更具優(yōu)勢(shì)，具有更少的出血量，更短的康復(fù)時(shí)間。 王東霞[17]的研究顯示， 應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)的術(shù)中失血量、手術(shù)用時(shí)、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為（38.52±6.78）mL、（32.76±12.53）min、（35.49±6.87）d、（8.98±4.06）d，這再次證實(shí)以子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療CSP 具有良好的應(yīng)用效果。 在并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比中，觀(guān)察組感染、腹痛、異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，對(duì)照組感染、腹痛、異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率為38.89%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明以子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療可減少并發(fā)癥的發(fā)生， 其原因在于子宮動(dòng)脈栓塞本質(zhì)是一種通過(guò)物理手段促進(jìn)胚胎自然凋亡的方式，而對(duì)照組使用MTX 不僅有較高的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加清宮術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。 趙謙謙[18]研究中以宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞治療CSP， 其并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%， 該次研究中的8.33%基本一致。另外該次研究還對(duì)比兩組患者血清β-HCG 指標(biāo)在術(shù)后的變化情況，與該指標(biāo)對(duì)比中術(shù)后1、3、7、14 d 的β-HCG 指標(biāo)分別為 （1 820.32±352.02）、（723.00±234.00）、（331.40±50.30）、（42.30±11.04）IU/L，均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明在子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療后能促進(jìn)患者卵巢功能的恢復(fù)。

綜上所述， 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療CSP，可減少創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者及早康復(fù)。在后期研究中將對(duì)患者繼續(xù)保持隨訪(fǎng)，探討該治療方案對(duì)患者遠(yuǎn)期及再次妊娠的影響。