麥瓊予，梁艷，段曉芬

茂名市人民醫(yī)院血透室，廣東茂名 525000

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，其中自體動(dòng)靜脈瘺因具有通暢率高、 并發(fā)癥發(fā)生率低等顯著特點(diǎn)而被臨床作為優(yōu)選的血管通路[1]。但其缺點(diǎn)也不容忽視， 如自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)要求高、成熟不良等。 據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示[2-3]，內(nèi)瘺穿刺不成功率約20%～40%，成熟不良是導(dǎo)致內(nèi)瘺穿刺失敗的主要原因。穿刺損傷是內(nèi)瘺穿刺初期的常見并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道顯示[4-6]，不足6 個(gè)月的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF） 穿刺損傷發(fā)生率是6 個(gè)月齡以上AVF 的2.98 倍。 穿刺損傷加上導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生均會(huì)對(duì)患者造成沉重的心理負(fù)擔(dān)，增加其恐懼心理，不利于其疾病恢復(fù)[7-8]。 傳統(tǒng)的內(nèi)瘺穿刺透析在較大程度上依賴護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏實(shí)時(shí)信息[9-10]。 常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施較為寬泛籠統(tǒng)，系統(tǒng)性不佳，已無(wú)法滿足患者的需求。 預(yù)見性護(hù)理指的是護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面、綜合分析判斷后，提前對(duì)可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)采取針對(duì)性措施的一種新型護(hù)理模式[11-12]。 該文便利選取該院于2019 年7 月—2020年7 月收治的160 例行腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者展開探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院收治的行腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者160 例， 通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組，各80 例。對(duì)照組中，男42 例，女38 例；年齡40～61 歲，平均（52.78±3.25）歲；血液透析治療時(shí)間13～21 個(gè)月，平均（16.14±2.73）個(gè)月；研究組患者中，男46 例，女34 例；年齡41～62 歲，平均（53.04±4.48）歲；血液透析治療時(shí)間12～23 個(gè)月，平均（16.38±3.55）個(gè)月。 兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺； ②血管條件不佳：血管不充盈，體表顯現(xiàn)不清晰，可隱約觸摸到滑動(dòng)的小血管；③部分血管變硬，血管變異走行異常；④內(nèi)瘺血流量低于500 mL/min； ⑤患者充分知情同意，并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙及感知功能障礙者； ②非自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路者；③存在凝血功能障礙者；④配合度差者；⑤臨床資料不全者。

1.2 方法

給予對(duì)照組掌上B 超引導(dǎo)下穿刺+常規(guī)護(hù)理。在患者入院后，協(xié)助其辦理入院手續(xù)，并進(jìn)行穿刺前健康教育、穿刺后血液透析注意事項(xiàng)及飲食、用藥指導(dǎo)。

研究組應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理干預(yù)+掌上B 超引導(dǎo)下穿刺。①成立預(yù)見性護(hù)理干預(yù)小組，由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，小組成員均具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。組建小組的目的在于預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺和血液透析中可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)采取有效的針對(duì)性解決措施。成立護(hù)理干預(yù)小組后， 需對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一的針對(duì)性護(hù)理培訓(xùn)， 確保小組成員充分掌握預(yù)見性護(hù)理相關(guān)內(nèi)容和操作方式， 以保證小組成員的專業(yè)水平達(dá)標(biāo)。②預(yù)見性心理護(hù)理。在穿刺前與患者進(jìn)行交流溝通，評(píng)估其心理狀態(tài)后給予心理疏導(dǎo)，避免其過(guò)度恐懼或焦慮。 ③預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理。 控制患者水、鈉鹽攝入量，控制其體質(zhì)量控制增幅≤5%，為其設(shè)置合理的超濾參數(shù)，預(yù)防低血壓的發(fā)生。 鼓勵(lì)伴有低鉀、低鈣及低鎂血癥患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)募∪忮憻挘?告知其不可在血液透析前自行服用降壓藥。 首次行血液透析治療者應(yīng)選用低效透析法透析， 預(yù)防并發(fā)失衡綜合征。 血液透析前，全面評(píng)估患者機(jī)體的凝血功能，選擇合理的抗凝劑，預(yù)防并發(fā)體外循環(huán)凝血。④感染的預(yù)見性護(hù)理。 穿刺前，清潔穿刺點(diǎn)周圍皮膚，并叮囑患者不可抓撓穿刺點(diǎn)周圍皮膚； 提高護(hù)理人員的穿刺能力， 最大程度地減少因反復(fù)穿刺對(duì)患者造成的創(chuàng)傷。穿刺時(shí)，先行手部消毒，而后佩戴無(wú)菌手套。進(jìn)行透析室之前， 需嚴(yán)格按照無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)更換服飾； 透析室應(yīng)定期消毒清潔， 患者應(yīng)定期行采血檢查。 若發(fā)現(xiàn)存在感染，則立即完善病理檢查，并告知醫(yī)師進(jìn)行對(duì)癥治療。 ⑤掌上B 超引導(dǎo)下進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，具體如下：由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲技術(shù)人員對(duì)該院穿刺組護(hù)理人員進(jìn)行超聲相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)， 并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的考核， 確保護(hù)理人員已充分掌握超聲應(yīng)用技術(shù)。 取患者平臥位，由操作者手持掌上超聲，將耦合劑涂抹于血管通路大致走形區(qū)， 使用超聲自吻合口處向近心端對(duì)內(nèi)瘺流出靜脈解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行描記，明確血管是否存在迂曲情況，使用記號(hào)筆將血管走形進(jìn)行標(biāo)記； 穿刺點(diǎn)通過(guò)縱切聯(lián)合橫切評(píng)估后選定；常規(guī)消毒，近心端處束止血帶，涂抹無(wú)菌耦合劑，操作者雙目直視顯示屏， 手持無(wú)菌探頭緊貼皮膚垂直探查目標(biāo)血管的橫斷面圖像， 此過(guò)程需注意力度適宜， 避免血管被壓。 當(dāng)目標(biāo)血管出現(xiàn)在顯示器中央，左手穩(wěn)定探頭位置，右手持針以適宜角度行穿刺操作，當(dāng)屏幕顯示穿刺針已準(zhǔn)確刺破血管后，以右手穩(wěn)定穿刺針，降低進(jìn)針角度，持續(xù)進(jìn)針至管腔中央；通過(guò)顯示屏確認(rèn)針尖處于官腔中心位置后， 固定穿刺針。 兩組患者均使用17G 穿刺針穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組患者的一次性穿刺成功率、血流量充分率及出血陽(yáng)性率。 一次性穿刺成功的判定標(biāo)準(zhǔn)[13]：針尖進(jìn)入皮膚再進(jìn)入血管為一次性穿刺成功。 血流量充分率=（血液透析血流量充分例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%； 出血陽(yáng)性率=（穿刺后出血例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

②記錄兩組患者穿刺評(píng)估時(shí)間、 穿刺時(shí)間及平均嘗試次數(shù)。穿刺評(píng)估時(shí)間：對(duì)照組評(píng)估時(shí)間自穿刺者術(shù)止血帶開始計(jì)時(shí)，至確定最終穿刺點(diǎn)時(shí)截止；研究組自穿刺者手持超聲探頭置于吻合口時(shí)開始計(jì)時(shí)至確定穿刺點(diǎn)時(shí)截止；穿刺時(shí)間：為1 針穿刺時(shí)間，均從穿刺點(diǎn)消毒開始計(jì)時(shí)，至穿刺針良好固定為止。

③收集兩組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括內(nèi)瘺栓塞、內(nèi)瘺閉塞或狹窄、血管瘤形成。 并發(fā)癥總發(fā)生率=（并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性穿刺成功率、 血流量充分率及出血陽(yáng)性率對(duì)比

研究組患者一次性穿刺成功率、 血流量充分率分別為93.75%、95.00%明顯高于對(duì)照組72.50%、80.00%，出血陽(yáng)性率為3.75%較對(duì)照組15.00%顯著偏低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=12.878、8.229、5.959，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一次穿刺成功率、血流量充分率及出血陽(yáng)性率對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of one-time puncture success rate, blood flow adequacy rate and bleeding positive rate in two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者穿刺時(shí)間、 評(píng)估時(shí)間及平均嘗試次數(shù)對(duì)比

研究組穿刺評(píng)估時(shí)間、穿刺時(shí)間及平均嘗試次數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.800、11.328、5.093，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者穿刺評(píng)估時(shí)間、穿刺時(shí)間及平均嘗試次數(shù)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of puncture assessment time, puncture time and average number of attempts in the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者穿刺評(píng)估時(shí)間、穿刺時(shí)間及平均嘗試次數(shù)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of puncture assessment time, puncture time and average number of attempts in the two groups of patients (±s)

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2.3 兩組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%，較對(duì)照組13.75%明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.010，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of puncture-related complications in the two groups of patients [n(%)]

3 討論

近年來(lái)， 隨著我國(guó)罹患腎臟病的患者數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，新進(jìn)入透析人群老齡化趨勢(shì)顯著。對(duì)于終末期腎臟病患者而言， 血液透析是延長(zhǎng)其生存時(shí)間的有效治療手段[14]。 目前多個(gè)國(guó)家指南及我國(guó)專家共識(shí)均推薦將自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為優(yōu)選透析通路。關(guān)宏等[15]的研究指出，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的不恰當(dāng)使用極易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生， 且會(huì)嚴(yán)重影響內(nèi)瘺的使用壽命。穿刺方法及次數(shù)是內(nèi)瘺操作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，會(huì)直接對(duì)血液透析效果造成影響。

卞月秋等[16]研究結(jié)果顯示，應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理進(jìn)行干預(yù)的研究組患者一次性穿刺成功率和血流量充足率分別為92.87%和92.34%高于對(duì)照組71.18%、82.25%，出血陽(yáng)性率為5.14%低于對(duì)照組18.37%（P＜0.05），研究組評(píng)估時(shí)間為（3.46±1.21）min、穿刺時(shí)間（2.53±0.72）min 及平均嘗試次數(shù)（1.87±0.28） 次均明顯少于對(duì)照組（6.72±1.44）min、（4.22±1.27）min、（2.36±0.42）次（P＜0.05），且研究組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，顯著低于對(duì)照組13.33%（P＜0.05）。該文結(jié)果顯示，研究組患者一次性穿刺成功率、血流量充分率分別為93.75%、95.00%明顯高于對(duì)照組72.50%、80.00%，出血陽(yáng)性率為3.75%較對(duì)照組15.00%顯著偏低（P＜0.05）。 此外，研究組穿刺評(píng)估時(shí)間（2.43±0.87）min、穿刺時(shí)間（1.87±0.47）min 及平均嘗試次數(shù)（1.07±0.33） 次均明顯少于對(duì)照組 （5.51±1.28）min、（3.42±1.13）min、（1.45±0.58）次（P＜0.05）。 研究組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%較對(duì)照組13.75%顯著降低（P＜0.05）。 以上數(shù)據(jù)均表明預(yù)見性護(hù)理結(jié)合掌上B 超引導(dǎo)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的穿刺效果顯著，可顯著提高一次性穿刺成功率，降低患者出血陽(yáng)性率，縮短整個(gè)穿刺過(guò)程耗時(shí)， 且可有效減少穿刺并發(fā)癥發(fā)生率， 與前人結(jié)論基本相符。 分析其原因可能在于：①結(jié)合B 超引導(dǎo)的優(yōu)越性。 傳統(tǒng)AVF 穿刺較大程度上需依靠護(hù)士的手感和穿刺針刺破血管的落空感，不確定性、不穩(wěn)定性較高。 而采用超聲可清晰顯示血管結(jié)構(gòu)， 操作者可通過(guò)屏幕顯示圖像來(lái)進(jìn)行準(zhǔn)確操作，可有效提高一次性穿刺的成功率。且該研究中使用的掌上B 超設(shè)備較普通超聲設(shè)備更為小巧、便攜、便于移動(dòng)，并且使用過(guò)程中無(wú)需造影劑輔助，患者也無(wú)需受到額外創(chuàng)傷， 同時(shí)該設(shè)備的應(yīng)用不會(huì)對(duì)血液透析中心流程造成影響，應(yīng)用范圍較廣。②預(yù)見性護(hù)理干預(yù)的優(yōu)越性。 預(yù)見性護(hù)理指的是護(hù)理人員通過(guò)對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展和病情規(guī)律進(jìn)行總結(jié)后，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及現(xiàn)存和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)作出預(yù)測(cè)， 在全面且充分評(píng)估患者身心狀況和病情嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)上， 提出具有預(yù)見性、 針對(duì)性的護(hù)理措施，可有效降低風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)患者疾病康復(fù)的影響，進(jìn)而提高患者的護(hù)理有效率[17-18]。

綜上所述， 在掌上B 超引導(dǎo)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中引入預(yù)見性護(hù)理干預(yù)具有積極意義， 穿刺效率能有效提高， 穿刺相關(guān)并發(fā)癥有效降低， 對(duì)疾病恢復(fù)有利，值得在臨床上推廣應(yīng)用。