李月紅，周勇

江蘇省鹽城市婦幼保健院兒科，江蘇鹽城 224000

喘息是一種異質(zhì)性疾病， 在兒童下呼吸道疾病中發(fā)病率高，可由多種原因引起：（1）感染因素：①病毒感染：主要有鼻病毒（hRV）、副流感病毒（Pinf）、呼吸道合胞病毒（RSV）等，以RSV 感染引起喘息最常見(jiàn)；②肺炎支原體（MP）感染；③細(xì)菌感染，但目前嬰幼兒喘息與細(xì)菌感染之間的關(guān)系尚不明確， 有少量研究表明細(xì)菌定植與喘息發(fā)生有一定的相關(guān)性；④其他感染性疾病：閉塞性細(xì)支氣管炎、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核等。（2）支氣管哮喘：有研究顯示嬰幼兒反復(fù)發(fā)作的喘息中， 支氣管哮喘最常見(jiàn)，主要致病機(jī)制為慢性氣道炎癥。（3）解剖因素：氣道外病變主要以膈疝、血管環(huán)多見(jiàn)，血管環(huán)中以雙主動(dòng)脈弓、主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈吊帶壓迫所致；氣道內(nèi)因素主要有支氣管異物、 支氣管內(nèi)膜結(jié)核、 氣管軟化、先天性喉軟骨發(fā)育不良等。（4）動(dòng)力性因素：胃食管反流、氣道異物。（5）先天性疾?。喝鐨夤苤夤苘浕⑾忍煨匝馨l(fā)育異常、肺囊性纖維化、原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征等。

1 喘息患兒的病原學(xué)

（1）病毒感染：是引起喘息的主要病因，研究報(bào)道喘息的急性發(fā)作大部分是由于呼吸道的病毒感染。 研究報(bào)道病毒檢出陽(yáng)性率為46.2%，其中90.1%在3 歲以下，以呼吸道合胞病毒為最常見(jiàn)（22.5%)[1]。唐銘鈺等[2]研究表明病毒感染率高達(dá)88.4%。

①RSV：國(guó)內(nèi)顧文婧等[3]研究發(fā)現(xiàn)蘇州地區(qū)喘息住院兒童中RSV 檢出率高達(dá)22%，其中在流行高峰月檢出率高達(dá)42.4%，是喘息兒童中檢出率最高的病毒病原體。 有研究?jī)和⑿约膊√攸c(diǎn)[4]， 發(fā)現(xiàn)RSV 占檢出病毒的67.4%，占病毒感染的首位。另有研究顯示RSV 更易感染既往有喘息病史的患兒，進(jìn)一步研究表明RSV 感染可誘發(fā)反復(fù)喘息及引起喘息性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎，且與其他病毒有不同混合感染情況。 提示呼吸道合胞病毒感染還是哮喘發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

②hRV：大量文獻(xiàn)證實(shí)鼻病毒感染與喘息的發(fā)作有相關(guān)性，這種相關(guān)性隨著年齡的增長(zhǎng)越來(lái)越顯著。王宇清等[5]研究顯示hRV 的陽(yáng)性檢出率為14.6%，僅次于RSV。 有研究顯示鼻病毒更易感染既往無(wú)喘息病史的兒童以及易引起嬰幼兒哮喘。 有研究對(duì)259 例兒童自出生后隨訪至6 周歲， 得出約90%的患兒在3 歲時(shí)有鼻病毒感染發(fā)生喘息， 到6 周歲時(shí)會(huì)發(fā)展為哮喘[6]，并指出呼吸道鼻病毒在哮喘的發(fā)生或許為一項(xiàng)主要因素。

③Pinf：除了RSV 外，Pinf 能引起呼吸道感染暴發(fā)流行。 隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)副流感分為1～4 型，各種亞型的所致的疾病、 臨床表現(xiàn)以及流行季節(jié)等各有不同。 有研究南京地區(qū)副流感病毒發(fā)現(xiàn)嬰幼兒占所有兒童Pinf 3 感染例數(shù)的82.94%[7]。

④人類(lèi)博卡病毒（hBoV)：有報(bào)道發(fā)現(xiàn)博卡病毒不論單獨(dú)感染還是混合感染都可在兩組喘息患兒鼻咽吸出物標(biāo)本中檢出， 提示其感染與喘息發(fā)病嚴(yán)重程度相關(guān)性并不顯著[8]。 許會(huì)卿等[9]研究發(fā)現(xiàn)博卡病毒的混合感染更容易出現(xiàn)重癥病例， 提示在急性感染下， 疾病的進(jìn)展及嚴(yán)重程度與病毒復(fù)制的載量關(guān)系不確切，而混合感染有可能會(huì)加重疾病嚴(yán)重程度。但國(guó)外也有學(xué)者認(rèn)為疾病嚴(yán)重程度與混合感染無(wú)相關(guān)性。 有學(xué)者認(rèn)為博卡病毒高載量可能存在加重患兒喘息嚴(yán)重度并延長(zhǎng)住院時(shí)間[10]。

⑤人類(lèi)偏肺病毒（hMPV)：國(guó)內(nèi)研究持續(xù)喘息兒童發(fā)現(xiàn)hMPV 檢出率高達(dá)16.4%[11]， 高于國(guó)外水平。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究蘇州地區(qū)2005—2009 年急性呼吸道感染住院患兒hMPV 檢出率8.3%[12]， 位居病毒第2 位， 且發(fā)現(xiàn)3～5 歲組檢出率最高， 平均年齡大于RSV。 有研究提示hMPV 感染所致的毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病機(jī)制可能與哮喘類(lèi)似， 糾正hPMV 感染后的因子失衡， 對(duì)預(yù)防喘息的發(fā)作或阻止其向哮喘的轉(zhuǎn)化有一定的意義。

（2）MP：MP 是具有自我復(fù)制功能的病原體，無(wú)細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，通過(guò)呼吸道飛沫傳播，能獨(dú)立存活。 致病機(jī)制：主要通過(guò)毒素直接作用、誘導(dǎo)機(jī)體免疫功能紊亂等產(chǎn)生氣道炎癥及氣道高反應(yīng)引起患兒發(fā)生喘息。Masseria C 等[13]研究發(fā)現(xiàn)蘇州地區(qū)近9 年肺炎支原體感染陽(yáng)性率30.27%，檢出率趨勢(shì)圖呈周期性波動(dòng)，與肺炎支原體每3～8 年有一個(gè)流行周期相吻合。有文獻(xiàn)報(bào)道肺炎支原體是3 歲以上喘息患兒檢出的重要病原體[3]。 國(guó)外有學(xué)者通過(guò)血清學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，有哮喘史的喘息患兒MP 檢出率為20%； 而在無(wú)哮喘史， 首次發(fā)作喘息的患兒中，MP 檢測(cè)陽(yáng)性率為50%， 考慮MP 感染不僅與喘息的控制不良及發(fā)作有關(guān)，還有可能直接參與了喘息的啟動(dòng)過(guò)程。

（3）細(xì)菌感染：近年來(lái)，喘息與細(xì)菌感染的關(guān)系有一定的研究，尤其與持續(xù)喘息有一定關(guān)系。國(guó)外有報(bào)道顯示細(xì)菌感染后釋放的內(nèi)毒素增加了喘息的風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于已經(jīng)存在喘息或過(guò)敏的嬰幼兒，發(fā)生持續(xù)性喘息的風(fēng)險(xiǎn)在未來(lái)1 年內(nèi)顯著增大。有學(xué)者研究喘息兒童的分析中發(fā)現(xiàn)濰坊地區(qū)細(xì)菌檢出率為24%[7]，比上海地區(qū)高。 而國(guó)外研究也發(fā)現(xiàn)感染百日咳的患兒中約18.08%可表現(xiàn)有喘息[14]，考慮與支氣管及肺泡周?chē)行粤＜?xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)誘發(fā)的間質(zhì)炎癥有相關(guān)性。 楊麗麗[15]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)嬰幼兒喘息中考慮細(xì)菌感染與嬰幼兒發(fā)生持續(xù)性喘息存在一定的關(guān)系。 亦有研究表明喘息性疾病中細(xì)菌可能是一項(xiàng)獨(dú)立因素[16]。 顧文婧等[3]研究2011—2014 年蘇州兒童醫(yī)院3 596 例喘息住院患兒病原學(xué)發(fā)現(xiàn)，喘息患兒中細(xì)菌檢出率達(dá)29.3%， 其中肺炎鏈球菌檢出率達(dá)13.8%， 成為RSV 之后檢出率最高的病原菌。 很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染或許會(huì)加重哮喘的發(fā)作。

2 混合感染

研究發(fā)現(xiàn)部分喘息患兒呼吸道標(biāo)本中檢出兩種及以上的病原體。 有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)人hRV 合并RSV混合感染率為10.3%，這與文獻(xiàn)一致[17]。 研究顯示，在重癥毛細(xì)支氣管炎患兒中，hRV 混合RSV 病毒感染在重癥毛細(xì)支氣管炎中最常見(jiàn)， 直接影響到疾病嚴(yán)重程度， 與單一病毒感染相比入住PICU 風(fēng)險(xiǎn)增加了2.7 倍[18]。 程遠(yuǎn)等[19]研究發(fā)現(xiàn)春季和夏季的RSV+hRV 混合感染率較高。有研究還發(fā)現(xiàn)混合感染在3 歲以下喘息患兒中多見(jiàn)， 且以病毒及細(xì)菌混合感染最常見(jiàn)， 分析原因可能與病毒感染所致氣道損傷及免疫發(fā)育不完善， 最終導(dǎo)致其更容易侵入機(jī)體有關(guān)[3]。

3 喘息病原感染的季節(jié)特點(diǎn)

不同季節(jié)病原的流行特征各有不同。 目前在中國(guó)大部分地區(qū)，RSV 仍為冬春季喘息性疾病的主要病毒，流行高峰出現(xiàn)在每年的1～3 月以及10～12 月。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)蘇州地區(qū)RSV 檢出高峰在冬、春季，而人hRV 檢出高峰在春、秋季[5]。 我國(guó)南方，hRV常年流行，感染高峰為春秋季；北方地區(qū)hRV 高峰季節(jié)主要是冬、春兩季。 hBoV 感染一年四季均有發(fā)生，感染的高峰季節(jié)報(bào)道不一，我國(guó)主要集中在夏季流行， 每年的5～7 月為其檢出高峰， 冬春季較少。hMPV 主要在夏季高發(fā)， 每年的3～5 份為其檢出高峰[20]。 文獻(xiàn)報(bào)道[21]顯示Pinf 3 感染主要出現(xiàn)在秋季中期，并且研究發(fā)現(xiàn)，合胞病毒及流感病毒感染與雨季、雨量有關(guān)，而Pinf3 感染和雨季、雨量呈負(fù)相關(guān)，即天氣越干燥越容易感染Pinf。 故各地區(qū)不同季節(jié)病毒的檢出率不同可能和各地氣候特征不同有關(guān)。

MP 全年均可致病，有一定的流行趨勢(shì)、流行周期，不同地區(qū)，不同季節(jié)發(fā)病率各有不同。 研究發(fā)現(xiàn)MP 夏、秋季節(jié)多發(fā)，其中冬季發(fā)病率最低。已有報(bào)道指出，因MP 懼怕嚴(yán)寒、極耐高溫，感染率隨著濕度及氣溫的增加而顯著上升[13]。 在我國(guó)北方因集體供暖、人聚集室內(nèi)，因而出現(xiàn)高發(fā)，但蘇州地區(qū)因夏季氣溫高而且雨水足，利于MP 的生存及傳播；廣東地區(qū)等多雨、四季溫?zé)?，四季溫度無(wú)明顯差異而導(dǎo)致其無(wú)明顯的季節(jié)特征[22]。 考慮MP 感染的流行病學(xué)特征與各個(gè)地區(qū)不同的氣候特征及不同的地理位置有關(guān)。

4 喘息病原感染的性別、年齡特征

有研究表明，喘息在學(xué)齡前兒童中患病率較高，此后隨著年齡的增大而出現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)。 在北京市進(jìn)行的第3 次調(diào)查結(jié)果顯示， 男童患病率恰好為女童的2 倍。 王慧敏等[22]人研究發(fā)現(xiàn)喘息發(fā)作的年齡越早，持續(xù)的時(shí)間可能會(huì)越短。 有文獻(xiàn)顯示，診斷喘息的年齡越早，哮喘發(fā)生的概率越低[23]。 與之相反，但也有研究顯示，喘息發(fā)生的年齡越早，越容易反復(fù)、持續(xù)[24]。 有研究顯示男性患兒肺炎支原體陽(yáng)性檢出率為27.49%，女性患兒34.90%，女童陽(yáng)性檢出率稍高于男童，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相似，具體情況有待進(jìn)一步研究[13]。丁鳳霞等[14]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)哮喘在男性患兒中更容易發(fā)生。

不同年齡喘息兒童的病原學(xué)有所不同。程遠(yuǎn)等[19]對(duì)627 例喘息患兒研究發(fā)現(xiàn)RSV 在0～3 歲兒童中感染率最高，尤其以＜6 個(gè)月組最高，提示RSV 感染仍然是引起3 歲以下嬰幼兒喘息最常見(jiàn)的病毒。 隨著年齡的增長(zhǎng)，自身免疫力增強(qiáng)，病毒感染趨于減少[25]。有研究hMPV 及hBoV 的感染在低年齡的兒童更常見(jiàn)[26]。 王宇清等[5]研究得出82.9%鼻病毒感染年齡＞6個(gè)月， 而72.7%RSV 感染患兒年齡＜6 個(gè)月， 考慮hRV 感染患兒的年齡大于RSV 感染患兒。 程遠(yuǎn)等[19]研究5 歲以下在年幼兒喘息疾病中， 顯示hMPV 感染發(fā)病年齡主要集中在1～5 歲的兒童， 博卡病毒在5 歲以下均有分布。王棟等[26]研究學(xué)齡前喘息病原學(xué)發(fā)現(xiàn)Pinf 在各年齡段中均有分布，且學(xué)齡前患兒中hMPV 及Pinf 兩種病毒的陽(yáng)性率仍低于RSV。 趙顯虹等[27]研究Pinf 3 顯示年齡越小感染率越高。 有文獻(xiàn)顯示MP 感染多見(jiàn)于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童， 但也有報(bào)道顯示近年來(lái)MP 感染有低齡化趨勢(shì)。5 歲以上的喘息患兒目前仍以MP 和肺炎鏈球菌較常見(jiàn)[3]。 丁鳳霞等[14]提出在嬰兒時(shí)期細(xì)菌的檢出率更高，這與國(guó)外研究結(jié)果一致。

5 臨床特征與診斷

RSV 感染是引起毛細(xì)支氣管炎、喘息性肺炎、哮喘急性發(fā)作的主要病毒之一， 檢出率明顯高于hMPV、hBoV 感染者。有研究顯示RSV 感染患兒出現(xiàn)氣促、呼吸困難及發(fā)紺表現(xiàn)多見(jiàn)，需要更多的氧療，住院時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)[1]。 國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，hRV 毛細(xì)支氣管炎與RSV 患兒平均住院治療時(shí)間及氧氣吸入時(shí)間有差異，提示hRV 感染所致毛細(xì)支氣管癥狀輕。 有研究顯示6 個(gè)月以上hRV 所致毛細(xì)支氣管炎比例為82.9%，34.3%的患兒出現(xiàn)發(fā)熱，并以高熱為主，但熱程短，患兒均有喘憋、肺部聞及喘鳴音和（或)濕啰音，胸部X 線多有肺氣腫影和（或)實(shí)變影[5]，但經(jīng)治療上基本全部好轉(zhuǎn)或痊愈出院。 趙顯虹等[27]研究發(fā)現(xiàn)Pinf 3 感染與RSV 感染患兒相比較，喘息癥狀來(lái)得輕，但刺激性咳嗽癥狀更重。

MP 陽(yáng)性率在各類(lèi)型疾病中所占比例各不相同，以大葉性肺炎檢出陽(yáng)性率最高（76.2%)。國(guó)外文獻(xiàn)有報(bào)道MP 感染臨床癥狀重， 呼吸困難、 胸部凹陷癥狀、氣急、需要氧療及發(fā)生肺部并發(fā)癥、住院時(shí)間及入院PICU 比例均在5 歲以下年齡組更多見(jiàn)。 一些研究也發(fā)現(xiàn)氣促、發(fā)紺、低氧血癥表現(xiàn)在6 個(gè)月以下的肺炎支原體肺炎中多見(jiàn)， 提示肺炎支原體肺炎在小于6 月齡小嬰兒病情更重[28-29]。

有研究發(fā)現(xiàn)在喘息性支氣管炎中， 細(xì)菌檢出陽(yáng)性率明顯高于支氣管哮喘及毛細(xì)支氣管炎， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 考慮細(xì)菌是引起喘息性支氣管炎的病原[4]，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)毛細(xì)支氣管炎并發(fā)金黃色葡萄球菌混合感染可能是引起或加重毛細(xì)支氣管炎的另外一個(gè)重要病原。

6 小結(jié)

喘息是兒童時(shí)期常見(jiàn)的呼吸道癥狀之一， 可由多種原因引起，其中呼吸道感染，特別是病毒感染和部分不典型病原體感染， 如肺炎衣原體、MP 等已經(jīng)被證實(shí)是喘息發(fā)作的重要的病原體， 但是目前細(xì)菌感染與兒童喘息的關(guān)系尚不明確，尚需進(jìn)一步的研究。