杜晉楠，郭寶珍，王群有

東莞康華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東東莞 523080

腦卒中為腦血管疾病中的一種， 通常情況下發(fā)病危急， 常因顱內(nèi)血管突然破裂或者阻塞等原因引起腦組織的血液供應(yīng)中斷或減少， 從而形成廣泛性或局限性腦組織損傷性疾病[1]。 一旦患病，患者常會(huì)出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、認(rèn)知功能、吞咽功能等障礙。 臨床實(shí)踐證明，腦卒中的致殘率、致死率極高，預(yù)后效果不理想，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。有研究報(bào)道指出，在腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練中，血流限制聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱刺激可明顯改善患者的下肢肌力，促進(jìn)下肢功能恢復(fù)[3]。 該研究對(duì)該院2020 年7月—2021 年7 月診治的60 例腦卒中患者行分血流限制聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱刺激， 進(jìn)一步探究該治療方式對(duì)患者下肢功能的影響，為康復(fù)訓(xùn)練提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院診治的60 例腦卒中患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組30 例。觀察組男17 例，女13 例；年齡46～68 歲，平均（52.1±3.9）歲。 對(duì)照組男18 例，女12 例；年齡45～67 歲，平均（51.8±4.2）歲。 兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及家屬均對(duì)該研究知情并同意， 且均研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 或MRI 影像學(xué)檢查，明確診斷為腦卒中；②患者意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)、無認(rèn)知障礙；③無腦卒中史或其他并發(fā)性疾病。

排出標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病、意識(shí)模糊、交流困難者；②存在其他原因引起的平衡功能異?；颊?；③具有靜脈血栓、外周動(dòng)脈疾病患者。

1.2 方法

常規(guī)康復(fù)治療：對(duì)患者進(jìn)行降低顱壓、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等常規(guī)治療， 同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行改善軟組織及肌肉狀態(tài)，坐立平衡等運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。

對(duì)照組給予患者重復(fù)經(jīng)顱刺激治療： 采用經(jīng)顱磁刺激治療儀，將患者的患側(cè)MI 區(qū)作為刺激點(diǎn)，以20 Hz 的強(qiáng)度頻率，每個(gè)序列20 個(gè)脈沖，有100 個(gè)序列，進(jìn)行顱刺激20 min，1 次/d。 連續(xù)治療5 d。

觀察組患者給予血流限制訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱刺激：重復(fù)經(jīng)顱刺激方法同對(duì)照組一致，血流限制訓(xùn)練：在患者的患側(cè)股骨中段置于美國(guó)BStrong 18～56 cm圍度的加壓帶，連續(xù)加壓250 mmHg，10 min，中間休息1 min，再加壓至250 mmHg，持續(xù)10 min。 1 次/d， 5次/周，持續(xù)治療6 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較治療前后兩組患者的MBI、LE-FMA 評(píng)分。 依據(jù)MBI 評(píng)分（改良Barthel 指數(shù)）[4]對(duì)患者的步行、轉(zhuǎn)移、穿衣、吃飯等日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定。該研究選取患者評(píng)分如廁、轉(zhuǎn)移、步行、上樓與下肢功能相關(guān)的4 項(xiàng)活動(dòng)，滿分55 分。得分越高，患者的日常生活活動(dòng)能力越好。 采用LE-FMA 評(píng)分（Fugl-Meyer 功能評(píng)定量表） 分別使患者不同的體位進(jìn)行分離、聯(lián)合、共同等運(yùn)動(dòng)的評(píng)分，總分34 分。 患者得分越高下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

②比較治療前后兩組患者下肢肌力改善狀況?；颊呦轮×5]：0 級(jí)：肌力喪失，完全癱瘓；1 級(jí)：肢體活動(dòng)受限，存在肌肉收縮；2 級(jí)：肢體可進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)，但不能抬起；3 級(jí)：肢體雖然能夠抬起但對(duì)阻力無法抵抗；4 級(jí)：肢體能夠進(jìn)行阻力抵抗，但肌力減弱；5 級(jí)：肌力正常。

③對(duì)比治療前后兩組患者的6 MWT。 6 min 步行距離測(cè)試（6 MWT）[6]：測(cè)定兩組患者其在6 min 內(nèi)扶拐行走的距離。

④對(duì)比兩組患者治療效果。顯效：患者具備自理生活能力，臨床癥狀改善明顯；有效：基本能夠做到生活自理，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀變化不明顯。 總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MBI、LE-FMA 評(píng)分對(duì)比

治療前， 兩組患者M(jìn)BI、LE-FMA 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者M(jìn)BI 及LE-FMA 評(píng)分均升高，且觀察組升高更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后MBI、LE-FMA 評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 1 Comparison of MBI and LE-FMA scores before and after treatment in the two groups of patients [(±s), points]

表1 兩組患者治療前后MBI、LE-FMA 評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 1 Comparison of MBI and LE-FMA scores before and after treatment in the two groups of patients [(±s), points]

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2.2 兩組患者治療前后下肢肌力改善狀況對(duì)比

治療前，兩組患者的下肢肌力對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的下肢肌力改善高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后下肢肌力改善狀況對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of the improvement of lower extremity muscle strength between the two groups of patients before and after treatment [n(%)]

2.3 兩組患者治療前后6 MWT 對(duì)比

治療前，兩組患者6 MWT 對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的6 MWT 均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后6 MWT 對(duì)比[(±s),m]Table 3 Comparison of 6 MWT before and after treatment in the two groups of patients [(±s),m]

表3 兩組患者治療前后6 MWT 對(duì)比[(±s),m]Table 3 Comparison of 6 MWT before and after treatment in the two groups of patients [(±s),m]

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2.4 兩組患者治療效果對(duì)比

觀察組治療總有效率96.67%高于對(duì)照組73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者總有效率對(duì)比[n(%)]Table 4 Comparison of the total effective rate of the two groups of patients [n(%)]

3 討論

腦卒中屬于急性腦血管病， 包括出血性及缺血性卒中， 主要致病機(jī)制為顱內(nèi)血管因阻塞或突然破裂引起的供應(yīng)腦組織血液中斷護(hù)理干預(yù)或減少，進(jìn)而導(dǎo)致廣泛性或局限性腦組織損傷[7]。臨床研究表明不良生活習(xí)慣、高血壓、心房顫動(dòng)、肥胖、糖尿病等為其危險(xiǎn)因素。通常情況下，腦卒中發(fā)生后會(huì)形成擴(kuò)散性去極化/細(xì)胞毒性水腫， 最終介導(dǎo)神經(jīng)元死亡，因此患者經(jīng)治愈后仍會(huì)存在感覺功能、認(rèn)知功能、言語功能、吞咽功能、各種運(yùn)動(dòng)功能障礙。目前，我國(guó)腦血管疾病中腦卒中導(dǎo)致的病死率已位居第一， 在眾多腦卒中預(yù)后后遺癥中運(yùn)動(dòng)功能障礙最為常見[8]。運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生主要原因?yàn)榛颊咴诓≡缙诩埩οЩ虻拖拢斐傻臀恢袠小靶菘恕?。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步及患者對(duì)康復(fù)效果的高質(zhì)量追求， 新的康復(fù)技術(shù)發(fā)展將腦卒中患者各種后遺癥功能障礙的改善作為最終目的，使患者生活自理、生存質(zhì)量得到提高。

經(jīng)顱磁刺激是透過頭顱用磁信號(hào)刺激患者受損的大腦神經(jīng)，刺激患者的病變部位產(chǎn)生生理性變化，進(jìn)而降低血液黏稠度，促進(jìn)促進(jìn)病患部位微循環(huán)，有助于神經(jīng)源性生長(zhǎng)因子的分泌， 防止神經(jīng)細(xì)胞的死亡[9]。另外，大腦皮層經(jīng)刺激后，神經(jīng)突觸的可塑性提高，神經(jīng)遞質(zhì)的釋放增加，對(duì)患者的康復(fù)起到一定的協(xié)同作用[10]。 該治療不會(huì)對(duì)機(jī)體造成任何損傷，在臨床應(yīng)用中越來越廣泛。 湯子寒等[11]學(xué)者對(duì)慢性腦卒中患者實(shí)施重復(fù)經(jīng)顱磁刺激， 結(jié)果表明患者的進(jìn)行改良Ashworth 痙攣量表、Fugl-meyer 平衡量表的下肢部分及步態(tài)評(píng)估顯著改善， 有助于改善患者運(yùn)動(dòng)功，降低患者的下肢痙攣狀態(tài)。主要作用機(jī)制認(rèn)為經(jīng)顱磁刺激與早期康復(fù)訓(xùn)練間存在一定的協(xié)同作用，通過改變脈沖頻率， 使局部大腦皮質(zhì)功能受到抑制及興奮，可有效降低患者血漿纖維蛋白及C 反應(yīng)蛋白含量，防止神經(jīng)細(xì)胞死亡，同時(shí)能夠緩解疾病導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙。 高亞茹等[12]學(xué)者研究證實(shí)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可有效治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙， 總有效率達(dá)96.0%高于常規(guī)治療的78.0%， 能明顯改善患者的上下肢肌力；該研究中觀察組臨床治療96.67%遠(yuǎn)高于對(duì)照組76.67%；兩研究結(jié)果相一致，證實(shí)了經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者下肢肌力的有效性。

傳統(tǒng)的抗阻訓(xùn)練在臨床上雖然有助于恢復(fù)腦卒中患者的肌肉力量及體積，但訓(xùn)練強(qiáng)度較低、不適于大眾人群，同時(shí)在訓(xùn)練時(shí)還容易撕裂肌肉纖維[9]。 血流限制訓(xùn)練又稱為加壓訓(xùn)練， 是采用降低血液流向肌肉的外部約束裝置，實(shí)施加壓訓(xùn)練，阻斷肢體靜脈回流并減少動(dòng)脈血流量， 但對(duì)動(dòng)脈灌注不會(huì)造成影響，引起肢體遠(yuǎn)端缺血的新型的訓(xùn)練方式，進(jìn)而有效增強(qiáng)肌肉的維度及強(qiáng)度[13]。 該項(xiàng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)能夠有效將低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練及血流限制結(jié)合起來，使肌纖維在低氧誘導(dǎo)下快速募集， 能夠刺激代謝感受器，延長(zhǎng)代謝性酸中毒時(shí)間，增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及生長(zhǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)成熟肌纖維的激活，增加肌纖維面積[14]。 多項(xiàng)研究證實(shí)，該訓(xùn)練有以下優(yōu)勢(shì)：①輕重量，較少的肌肉勞損或關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險(xiǎn)；②輕負(fù)荷，酸痛少，恢復(fù)快；③便攜性，力量訓(xùn)練可隨處進(jìn)行；④可進(jìn)行特定運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，實(shí)現(xiàn)功能性力量改善。血流限制訓(xùn)練可在保證患者安全的前提下， 最大限度增加訓(xùn)練強(qiáng)度， 快速促進(jìn)由于缺血或血管受損所致肢體功能障礙[15-16]。 丁巧方等[17]研究中指出，對(duì)老年人進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)及阻力訓(xùn)練的血流限制訓(xùn)練， 如使用不同阻力的彈力訓(xùn)練下肢力量， 并采用輕阻力及器械抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉適應(yīng)性，促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)，進(jìn)而使肌力增加。究其原因可能為，在缺氧條件下促進(jìn)快速肌纖維的額外募集， 使其刺激生長(zhǎng)激素及兒茶酚胺的分泌，促進(jìn)組織生長(zhǎng)。 該研究數(shù)據(jù)亦表明，觀察組患者的下肢肌力明顯高于對(duì)照組；該文結(jié)果與其相近。陳奕杰[18]學(xué)者研究指出，對(duì)肥胖腦卒中偏癱患者行血流限制訓(xùn)練，患者的0 級(jí)、1 級(jí)、2 級(jí)肌肉力量比例顯著提高，BBS 及FMA 評(píng)分改善效果顯著， 進(jìn)而提高了患者的生活質(zhì)量。 該研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)治療后，兩組患者的MBI 及LE-FMA 評(píng)分均升高，觀察組患者的兩項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組； 治療后觀察組患者的6 MWT 均升高明顯高于對(duì)照組。 研究均證實(shí)，血流限制運(yùn)動(dòng)能夠減少肌纖維橫截面及血漿容量的急性增加，利于肌細(xì)胞腫脹，且患者在機(jī)械運(yùn)動(dòng)后，促進(jìn)肌肉神經(jīng)組織的代謝與生長(zhǎng)， 使骨骼肌肌肉質(zhì)量及機(jī)械負(fù)荷增加，促進(jìn)患者下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。

綜上所述， 腦卒中經(jīng)血流限制訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱刺激后日常生活活動(dòng)能力、 下肢運(yùn)動(dòng)能力提高明顯，下肢肌力改善顯著，療效顯著，臨床意義重大。